周韓,鄧奕輝,馬鐘丹妮,周德生

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410007；3.陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007)

馬培之(1820—1903)名文植，字培之，晚號退叟，清代江蘇武進(jìn)孟河鎮(zhèn)人。其自13歲開始隨祖父馬省三習(xí)醫(yī)16年，后又旁學(xué)于費伯雄、王九峰等，精研《靈樞》、《素問》，博采眾家之長，聞名于江南，1880年應(yīng)詔為慈禧治病，療效顯著，賜御匾額“務(wù)存精要”，進(jìn)而名揚天下。馬氏為孟河醫(yī)派代表人物之一，被譽(yù)為“江南第一圣手”?！耙酝饪埔婇L，而以內(nèi)科成名”，馬氏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)思想及豐富的臨床經(jīng)驗，至今仍對中醫(yī)界影響深遠(yuǎn)。比較著名的傳人有巢渭芳、丁甘仁、鄧星伯、馬伯藩、賀繼衡等。本文從朱雄華、蔡忠新、李夏亭等編纂的《孟河四家醫(yī)集》[1]中收集的《馬培之醫(yī)案》，包括《醫(yī)略存真》《馬培之醫(yī)案》《務(wù)存精要》《外科集腋》《馬評外科癥治全生集》《傷寒觀舌心法》《藥性歌訣》《青囊秘傳》和《紀(jì)恩錄》9種，收集馬氏治療痿證醫(yī)案20例，共收集處方27首。本文根據(jù)馬氏治療痿證的醫(yī)案處方，運用EXCEL分析頻數(shù)，SPSS Modeler18進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，研究分析馬培之治療痿證醫(yī)案中藥物間的關(guān)聯(lián)性，探討其辨治痿癥的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 痿證的病因病機(jī)

痿證是指以肢體無力，肢體或者局部肌肉萎縮，不能隨意運動為臨床特點的一種病癥。中醫(yī)認(rèn)為痿證的發(fā)生，多由六淫之邪外侵，及飲食、房室、勞倦、情志內(nèi)傷等所致。痿證病因多端，病機(jī)復(fù)雜，但亦不外乎外感及內(nèi)傷。濕熱之邪內(nèi)侵日久，營衛(wèi)不和；飲食失調(diào)，脾胃濕滯；情志失調(diào)，思慮太過，耗傷肝腎精血；勞倦太過，肌肉肢節(jié)失于濡養(yǎng)；房室不節(jié)，腎精耗損，精髓內(nèi)竭。五臟元真虛損，氣血津液耗散，氣血不能周行于身，肢體筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，發(fā)為痿病。

馬氏根據(jù)該病的發(fā)病原因和臨床特點對其病機(jī)深入總結(jié)。馬氏認(rèn)為，痿證病位在肢體筋脈、肌肉，臟腑虛損為本病的基本病因，津液虧虛，肢體筋脈失于濡養(yǎng)是該病的主要發(fā)病機(jī)理。久居濕地，冒雨感寒，外邪內(nèi)侵，濕為陰邪，其性重著而使肌肉失養(yǎng)則弛縱不收，發(fā)為痿證；如《醫(yī)略存真》中云：“近世痿者，有腰如束帶，身半以下麻木，少腹作脹，便難溺澀，兩足浮腫者，本由土氣壅遏，濕熱沉滯，下焦經(jīng)隧不通，上焦氣化不行所致甚至?！憋嬍巢还?jié)，貪杯飲冷，嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，臟腑內(nèi)傷，內(nèi)生濕熱，運化受阻，以致脾虛不運，筋脈肌肉失于榮養(yǎng)；或久病致虛或脾胃素虛，中焦受納、運化失常，氣血津液生化乏源，肢體筋脈無以濡養(yǎng)，發(fā)為痿證；《馬培之醫(yī)案》云：“陰虛熱蘊(yùn)陽明，肺受炎蒸，陰精不能下輸，帶脈據(jù)急，腰如束帶，二便不利，腿足麻而無力，痿躄已成?！毖悦麝柮鳚駸崛站米品?，肺熱葉焦，肺本屬金，熱則愈燥，陰液燒灼，陰精不能下輸，血不能榮養(yǎng)百骸，亦發(fā)為痿??；七情內(nèi)傷，憤郁不解，肝氣郁結(jié)，日久化熱，熱則灼燒津液，筋脈失養(yǎng)；或先天稟賦不足，或房室過度，或勞役太過，以致肝腎精血耗損，導(dǎo)致肢體筋脈失于養(yǎng)濡；或跌仆損傷，致瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈阻滯不通，筋脈失養(yǎng)，皆能成痿?！端貑枴?生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿?！敝赋隽藵裥爸吗舻挠^點?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸坝兴h(yuǎn)行勞倦，……發(fā)為骨痿”、“人房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”等，指出了房室、勞倦等內(nèi)傷致痿的觀點。《素問·痿論》另有云：“陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！标U明了陽明脾胃虛弱，氣血生化乏源，筋脈肢體失養(yǎng)，從而導(dǎo)致足痿不用的觀點。馬培之尤其重視脾、腎、肝三臟在痿證發(fā)病中的作用，他指出：“肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾統(tǒng)血而主肌肉；三陰不足，精血內(nèi)奪，氣血不能榮運……勢成痿恙”；認(rèn)為本病以臟氣虛損為本，濕熱、痰瘀等實邪為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實之證。因此，辨治痿證尤當(dāng)重視調(diào)理臟腑，扶正補(bǔ)虛，兼以祛邪和絡(luò)，以調(diào)和氣血陰陽。

2 痿證的辨治經(jīng)驗

2.1 以臟腑辨證為綱，調(diào)理五臟六腑

《素問·痿論》根據(jù)五臟特點將痿證分為“筋痿”“脈痿”“肉痿”“痿辟”“骨痿”五大類，自此開創(chuàng)了痿證臟腑辨證的先河。馬氏認(rèn)為，若肝腎陰虛，濕邪襲于筋脈，則腰背股腿作痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，下部乏力，肝藏血主筋，腎藏精主骨，位處下焦，精血內(nèi)虧，則為痿恙；當(dāng)培補(bǔ)肝腎，舒緩筋脈；可予當(dāng)歸、旱蓮草、桑寄生、續(xù)斷、狗脊之類補(bǔ)益肝腎為主，兼以絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)等舒脈通絡(luò)。若肺熱葉焦，發(fā)為痿痹，乃陰虛熱蘊(yùn)陽明，肺受熱蒸，清肅不降，陰精不能下輸，帶脈據(jù)急；如內(nèi)經(jīng)言五痿皆生于熱而起于肺，此以肺為五臟華蓋，主一身之氣，五行屬金而性畏火，火邪銷鑠則肺陰耗散，氣不能行于周身，五臟皆因而病，皮肉、血脈、筋骨不能榮而成痿??；故治當(dāng)養(yǎng)陰而兼清肅肺胃；可予沙參、石斛、玉竹、麥冬、女貞子、當(dāng)歸等滋陰的基礎(chǔ)上，佐以黃柏、枇杷葉之類清肅肺胃之熱。若脾胃虛損，蓋脾統(tǒng)血而主肌肉，脾虛不能為胃行其津液，四肢百骸筋脈不得水谷精氣榮養(yǎng)，氣日久衰，脈道不得通利，筋骨肌肉無氣以生，故痿廢不用；治宜培補(bǔ)陽明，強(qiáng)筋健骨；可用當(dāng)歸、黃芪、熟地黃、紅棗、白術(shù)、黨參、淫羊藿、熟附片、巴戟天等培補(bǔ)陽明，以和氣血，兼溫養(yǎng)下焦，以強(qiáng)筋骨。若脾腎虛弱，則骨乏無力，骨髓空虛，足不能履地，乃腎藏精主骨，脾統(tǒng)血而主肌肉，脾胃居屬中焦，轉(zhuǎn)運上下，脈主陽明，脾胃在火熱之外，脾病則下流乘腎，腎臟失養(yǎng)，無以濡養(yǎng)骨髓，骨髓空虛，髓減骨枯，故成痿躄；而脾屬先天之本，腎屬后天之本，兩者相互滋生，治當(dāng)中補(bǔ)脾陽，下溫腎陽；可選熟附片、巴戟天、淫羊藿、狗脊之類溫補(bǔ)脾腎。若濕熱內(nèi)犯，兩足浮腫，下體重著，腿膝轉(zhuǎn)動不靈，步履乏力，蓋胃居中脘，養(yǎng)承肺而下屬脾，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中，熱必上熏于肺，濕必下入于脾，火炎上而水就下也，脾土本濕，濕則愈濕，而氣不能運行四末，上枯下濕，痿躄乃成；治當(dāng)養(yǎng)營調(diào)脾利濕；宜用黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、洋參、山藥、麥冬等養(yǎng)營調(diào)脾以治其本，兼以茯苓、薏苡仁、萆薢、五加皮、桑枝、秦艽等利濕通絡(luò)治其標(biāo)。

2.2 以補(bǔ)虛為本，兼以祛邪和絡(luò)

《馬培之醫(yī)案》中言：“肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾統(tǒng)血而主肌肉。三陰不足，精血內(nèi)奪，氣血不能榮運，以致兩足麻痹乏力，足踝內(nèi)外筋脈牽摯……勢成痿恙。當(dāng)溫養(yǎng)下焦，兼培陽明，以和氣血”。馬氏認(rèn)為痿證的形成多責(zé)之于肝脾腎三陰不足，精血內(nèi)奪所致，其以虛證最為多見，尤以肝脾腎虛為主，而虛則補(bǔ)之，故補(bǔ)虛為治療痿證的基本法則。本文采用關(guān)聯(lián)規(guī)則對馬培之治療痿證的處方用藥規(guī)律進(jìn)行深入探析。研究結(jié)果顯示，馬培之治療痿證使用頻次較高的藥物為補(bǔ)虛藥,如當(dāng)歸、續(xù)斷、黑料豆、北沙參、女貞子、麥冬、白術(shù)等，祛風(fēng)濕藥如五加皮、桑寄生、桑枝、秦艽等，活血化瘀藥如牛膝、丹參等，利水滲濕藥如茯苓、萆薢、車前子、薏苡仁等，清熱藥如生地黃、黃柏、玄參等為主。其中補(bǔ)虛藥使用頻數(shù)達(dá)135次，占總用藥頻次的39.2%；祛風(fēng)濕藥使用頻數(shù)為43次，占總用藥頻次的12.5%；活血化瘀藥使用頻數(shù)為34次，占總用藥頻次的9.8%；利水滲濕藥使用頻數(shù)為33次，占總用藥頻次的9.5%；利水滲濕藥使用頻數(shù)為26次，占總用藥頻次的7.5%。由此可見，其治療痿證主要是從虛、濕、瘀、熱這4個方面進(jìn)行辨證用藥，而臟氣虛損為痿證發(fā)病基本病因，故補(bǔ)虛為其治療痿證的基本治法，兼以清熱、祛濕、活血、通絡(luò)。

2.3 辨陽明有余不足，非獨取陽明

治痿獨取陽明為臨床治療痿證的一重要治療原則，早在《素問·痿論》中就提出：“論言治痿者，獨取陽明何也?”《靈樞·根結(jié)》亦云：“故痿疾者，取之陽明”。根據(jù)五臟生理功能可知，肺之津液潤澤來源于脾胃之傳輸，肝腎之精的生化亦依賴于脾胃之運化，如果脾胃功能減退，津液氣血生化不利，肺之津液則來源不足，肝腎之精亦無以生化，肢體筋脈失于榮養(yǎng)，則肢體肌肉痿軟而難以恢復(fù)；故通過調(diào)養(yǎng)脾胃，使飲食得進(jìn)，氣血津液得生，則臟腑功能得復(fù)，肌肉筋脈得養(yǎng)，痿證得愈。《素問· 痿論》中亦有闡述：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。宗筋者，乃為十二正經(jīng)與十二別經(jīng)之外的另一個循行系統(tǒng)，是十二經(jīng)脈及相應(yīng)絡(luò)脈氣血所灌注濡養(yǎng)的筋脈肌肉組織，具有維持聯(lián)系十二經(jīng)脈及全身骨肉、筋脈，保持人體運動功能正常的作用。若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，氣衰血少，陽明經(jīng)脈空虛，而十二經(jīng)脈合于宗筋，故其主潤澤宗筋、主肉的功能就會減弱或消失，因而肢體痿廢不用；故調(diào)理脾胃，使氣血得生，宗筋得養(yǎng)，則筋骨得健。以上皆表明了陽明脾胃在痿證的治療中至關(guān)重要的地位。但臨床上患者常常脾虛或兼夾熱邪或兼夾濕邪，我們治療時不應(yīng)一概而論，單以補(bǔ)其脾胃，而應(yīng)補(bǔ)益脾胃的同時佐以清熱、化濕之類。如馬培之在《醫(yī)略存真》中言：“治痿取陽明者，謂宜辨其有余不足而取之，非泥于補(bǔ)也。果其氣虛挾熱，原可用補(bǔ)，若為濕熱、痰濕、陰虛，不且犯虛虛實實之戒乎？”表明我們在以陽明為主、重視陽明的基礎(chǔ)上，仍然需要進(jìn)行辨證論治，臨床治療中當(dāng)靈活應(yīng)用，師古而不泥古。

3 治療痿證的用藥特點

根據(jù)研究結(jié)果顯示，馬培之治療痿證處方中最常用藥物為當(dāng)歸、牛膝、茯苓、丹參、生地黃、續(xù)斷、黑料豆、北沙參、五加皮、桑寄生等。這些藥物多具有養(yǎng)血活血，補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕等作用。當(dāng)歸為處方中使用頻率最高的藥物，其味甘辛，氣溫，可升可降，陽中之陰，無毒，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便等作用，為補(bǔ)虛之圣藥。牛膝出現(xiàn)的頻率僅次于當(dāng)歸，其味甘酸，氣平，無毒；可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng)、利尿通淋、引血(火)下行；其善走十二之經(jīng)絡(luò)，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)中絕續(xù)，養(yǎng)陰壯陽，除腰膝酸疼，最能通尿管澀痛，引諸藥下走。茯苓味甘、淡，氣平，無毒；能利水滲濕、健脾、寧心，常用于水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛食少，便溏泄瀉，心神不安，驚悸失眠。丹參氣微寒，味苦，無毒；能活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰、清心除煩。

處方中常用的藥物組合主要包括：(1)當(dāng)歸、牛膝。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便；現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示當(dāng)歸主要有抗血小板聚集、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、對腦缺血損傷的保護(hù)、抗腫瘤、調(diào)經(jīng)、平喘等作用[2]；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血通經(jīng)，利尿通淋，引血(火)下行；兩藥聯(lián)合使用以達(dá)養(yǎng)血活血，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)利筋骨之功。(2)當(dāng)歸、丹參。丹參能活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰、清心除煩；現(xiàn)代藥理研究顯示其在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、抗菌消炎方面具有顯著療效[3]；兩藥均能活血，兩者合用有補(bǔ)益氣血，活血祛瘀之功，適用于因跌仆損傷，四肢痿軟無力，運動困難的血瘀患者及氣虛血瘀，阻滯筋絡(luò)，筋脈失養(yǎng)者。(3)當(dāng)歸、續(xù)斷。續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、止血安胎、療傷續(xù)折，具有增強(qiáng)免疫功能、抗衰老、抗骨質(zhì)疏松等藥理作用[4]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩藥合用可增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎精血、強(qiáng)筋健骨之效。(4)當(dāng)歸、生地黃。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，其甘寒質(zhì)潤而養(yǎng)陰，苦寒降泄而清熱，現(xiàn)代藥理研究表明其具有清熱滋陰，補(bǔ)血、涼血止血及免疫調(diào)節(jié)作用[5]；與當(dāng)歸合用可滋陰清熱，養(yǎng)血活血，適用于陰虛內(nèi)熱，津液耗散，肢體筋脈無以榮養(yǎng)的痿躄患者。(5)當(dāng)歸、黑料豆。黑料豆性味甘平，入心、肝、腎經(jīng)，有解表清熱、滋陰止汗的作用，現(xiàn)代藥理研究顯示黑豆具有抗氧化，清除體內(nèi)自由基的作用[6]?！侗静菥V目》曰：“黑豆入腎功多，故能治水、消脹、下氣、制風(fēng)熱而活血解毒。”當(dāng)歸養(yǎng)血活血，為補(bǔ)血要藥，兩藥合用可養(yǎng)營調(diào)脾，利水化濕。

4 醫(yī)案舉例

案1：“某，經(jīng)曰：諸痿起于肺，治痿取陽明，陽明束筋骨而利機(jī)關(guān)者也。陰虛熱蘊(yùn)陽明，肺受炎蒸，陰精不能下輸，帶脈據(jù)急，腰如束帶，二便不利，腿足麻而無力，痿躄已成。擬養(yǎng)陰而兼清肅肺胃。北沙參、黃柏、石斛、全瓜蔞、絲瓜絡(luò)、大麥冬、云苓、萆薢、車前子、枇杷葉。二診：進(jìn)調(diào)金水之劑，足膝筋脈漸強(qiáng)，已可步履。中土猶弱，脾之健運失常，少腹作脹，清陽不展，擬從肺脾腎三經(jīng)調(diào)治。大生地、茯苓、當(dāng)歸、洋參、於術(shù)、玉竹、寄生、女貞子、黑料豆、懷牛膝、白芍、沙苑、續(xù)斷、紅棗。三診：痿躄漸可步履，尚覺乏力。脈猶帶微數(shù)，絡(luò)熱未清，營陰未充，谷食不香，少腹時而作脹，氣猶未和。仍宜養(yǎng)胃生陰，以強(qiáng)筋力。洋參、淮山藥、旱蓮草、牛膝、當(dāng)歸、石斛、女貞子、黑料豆、炙生地、陳皮、茯苓、桑寄生、紅棗。”

按：此乃“陽明陰虛熱蘊(yùn)，肺葉受蒸，陰液耗傷，經(jīng)脈不榮”所致痿證，兼見腰如束帶，二便不利，腿足麻而無力。馬氏病癥結(jié)合，初診予北沙參、石斛、麥冬等滋陰，佐黃柏、枇杷葉清肅肺胃之熱以治其本，兼以全瓜蔞、絲瓜絡(luò)、云苓、萆薢、車前子化濕通絡(luò)以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，肢體筋脈逐漸強(qiáng)健，漸可步行。二診時患者濕熱之證已除，但中焦脾土仍然虛弱，脾之健運功能失常,本質(zhì)上為臟腑虛弱，馬氏以調(diào)理肺脾腎為主，予生地黃、當(dāng)歸、洋參、白術(shù)、玉竹、寄生、女貞子、黑料豆、懷牛膝、白芍、沙苑、續(xù)斷、紅棗一派補(bǔ)益之品調(diào)和營衛(wèi)氣血，強(qiáng)健筋骨。三診患者痿躄已較前明顯好轉(zhuǎn)，故續(xù)予調(diào)補(bǔ)臟腑，養(yǎng)陰和胃以強(qiáng)筋力。馬氏治療痿證在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，予以調(diào)理五臟六腑，效果頗為顯著。

案2：“某，陽明濕熱內(nèi)蘊(yùn)，溢于脈絡(luò)，營衛(wèi)不和，四肢痿麻，腰肋如束，便堅，小便不利，痿躄大癥。當(dāng)養(yǎng)陰化濕，宣通經(jīng)絡(luò)。北沙參、麥冬、當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷、茯苓、大麻仁、生地(紅花炒)、加皮、烏藥、丹參、桑枝。復(fù)診：痿躄漸可步履，近因撲跌受傷，足踝腫而作痛。當(dāng)活血去傷。當(dāng)歸尾、赤芍、牛膝、秦艽、川斷、三七、炙乳沒、獨活、加皮、木通、土鱉蟲、自然銅、桑枝、陳酒?！?/p>

按：此乃“土氣壅遏，濕熱沉滯，下焦經(jīng)隧不通，上焦氣化不行，脈絡(luò)不和”所致痿證。癥見：四肢痿麻，腰肋如束，便堅，小便不利。馬氏治以養(yǎng)陰化濕，宣通經(jīng)絡(luò)。予北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃滋陰養(yǎng)血配合牛膝、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎以治其本，佐茯苓、五加皮、桑枝、丹參、烏藥利濕通絡(luò)，大麻仁潤腸通便以治其標(biāo)。復(fù)診時痿躄漸可步履。馬氏通過調(diào)養(yǎng)氣血陰陽，使氣血津液得生，臟腑功能得復(fù)，兼以祛濕、通絡(luò)，使經(jīng)脈得通，肌肉筋脈得養(yǎng)，痿證得愈。

5 結(jié)語

中醫(yī)“痿證”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重癥肌無力、急性腦血管病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、格林-巴利綜合征、周圍神經(jīng)病變、運動神經(jīng)元病、脊髓灰質(zhì)炎等，因痿證病程較長、纏綿難愈，大多屬于疑難病癥。馬氏認(rèn)為氣不能周行于身，五臟皆因而病，皮肉、血脈、筋骨不能榮而成痿。馬氏在痿證的臨床辨證治療上，一般從臟腑入手，以肝、脾、腎三臟為主，指出痿證多為虛，虛多責(zé)于肝腎陰虛、脾胃虛弱以及脾腎兩虛；在臨床對痿證的遣方用藥上，主要以補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾胃、補(bǔ)脾腎為主，兼以清熱、祛濕、活血、通絡(luò)，綜合運用多種配伍方法。馬氏對于痿證的辨證論治，以先賢之理論為指導(dǎo)，與具體情形相結(jié)合，病癥相參，療效顯著。