上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

楊 鷺 張程程 王中奇

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤最主要的并發(fā)癥之一。隨著近年來(lái)腫瘤發(fā)病率的提高以及患者生存期的延長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。臨床可出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、骨髓衰竭、行動(dòng)困難、神經(jīng)壓迫癥狀以及高血鈣等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低晚期惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量[1]。

中醫(yī)對(duì)骨腫瘤的認(rèn)識(shí)最早可追溯到殷商時(shí)期, 甲骨文就有“瘤”的病名, 中醫(yī)古籍涉及“瘤”的記載包括“肉瘤”、“石瘤”、“巖”、“骨石癰”等, 都與骨腫瘤有關(guān), 但不是統(tǒng)一的、專(zhuān)門(mén)的骨腫瘤稱(chēng)謂。巢元方《諸病源候論》稱(chēng)之為“骨癰”、“骨疽”; 孫思邈《千金要方》記述了七種腫瘤, 骨腫瘤是其中之一[2]?！断蓚魍饪萍?yàn)方》云：“作為骨疽，皆起于腎毒，亦以其根于此也。腎實(shí)則骨又生氣，疽亦不附骨骸?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)·卷五》云：“腎主骨，勞傷腎水，不能榮骨而為腫，曰骨瘤?！庇捎谀I藏精，精生髓，髓充骨，骨為腎之合，因此骨病必求之于腎。由此可見(jiàn)，古籍中對(duì)于骨瘤的治療以治腎為主。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的病因病機(jī)可高度概括為正虛邪實(shí)，論述如下。

腎虛為本

王艷等[3]認(rèn)為骨的生長(zhǎng)發(fā)育及運(yùn)動(dòng)功能，有賴(lài)于骨髓的充盈及其所提供的營(yíng)養(yǎng)。腎臟受損，不能養(yǎng)骨生髓，致骨不生、不強(qiáng)、不堅(jiān)，則骨骼受損，可出現(xiàn)骨痛，肢體麻木，病理性骨折，功能障礙，癱瘓等。陳顯等[4]認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌病位在經(jīng)筋骨骱, 以腎虛為本。并認(rèn)為腎虛證型是預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)移癌的高危因素, 未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者, 早期接受中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨治療, 可減少骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)率。而骨轉(zhuǎn)移患者接受補(bǔ)腎壯骨治療可改善患者的預(yù)后。王元惠等[5]認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌的病因病機(jī)，是由病久腎氣虧虛以至骨髓空虛，易受寒、痰、濕、毒侵襲，積聚日久，聚而成形，經(jīng)絡(luò)阻塞，疼痛不已。根據(jù)“治病必求其本”之旨,當(dāng)用益腎壯骨消積之法。劉程欣等[6]認(rèn)為該病多因稟賦不足，腎精虧損，骨髓空虛等因素導(dǎo)致。因腎主骨，骨生髓，故腎虛易骨病。潘婉等[7]也認(rèn)為腎為先天之本，腎精盈則骨強(qiáng)筋健，若先天不足，則容易發(fā)生本病。另一方面有醫(yī)家認(rèn)為后天失養(yǎng)等因素導(dǎo)致的腎虛也可導(dǎo)致本病。如賈文娟等[8]認(rèn)為惡性腫瘤患者因臟腑虛損、氣血虧虛，以至不能養(yǎng)髓生骨，故容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。侯恩仁等[9]也認(rèn)為晚期腫瘤患者大多屬于“五臟之虛，窮必歸腎”，腎虛易致骨轉(zhuǎn)移。張志鵬等[10]認(rèn)為久病腎臟受累，腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)筋骨。以上可以看出，腫瘤骨轉(zhuǎn)移以“腎虛”為基礎(chǔ)。

癌毒盤(pán)踞

關(guān)于癌癥的發(fā)生、發(fā)展, 近代醫(yī)家提出了“癌毒”的概念。“癌毒”概念的提出源自中醫(yī)的毒邪理論。如 《素問(wèn)·五常政大論》中王冰注曰:“夫毒者, 皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！薄督饏T要略心典》認(rèn)為：“毒者, 邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！敝苤夔鳾11]認(rèn)為, 癌毒是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。癌毒是機(jī)體在內(nèi)外多種因素作用下、在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的能夠?qū)е聬盒阅[瘤發(fā)生、發(fā)展的特異性病理產(chǎn)物和致病因子,是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生、發(fā)展及加重的根本。葉乃菁等[12]認(rèn)為惡性腫瘤在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有猛烈性、擴(kuò)散性等特點(diǎn), 這些特點(diǎn)與中醫(yī)毒邪具有很大的相似性，并采用 “癌毒” 這一概念來(lái)理解惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，并提出癌毒“通道辨證”猜想。陳柯羽等[13]認(rèn)為“癌毒”的典型特性之一為 “傳舍性”,這一特性與現(xiàn)代腫瘤學(xué)的 “轉(zhuǎn)移” 特性不謀而合。腫瘤的轉(zhuǎn)移與 “癌毒”密切相關(guān),“癌毒”損傷正氣導(dǎo)致正氣虧虛、御邪無(wú)力,從而毒邪侵襲,對(duì)周?chē)K腑和經(jīng)脈造成損傷,發(fā)生轉(zhuǎn)移[14]。王笑民等[15]探討腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的規(guī)律時(shí)也談到“癌毒”流散的重要作用。索鳳茹等[16]認(rèn)為癌毒搏結(jié)，邪毒互結(jié)并擴(kuò)散，發(fā)生傳舍，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的轉(zhuǎn)移。血管新生或許為癌毒的擴(kuò)散創(chuàng)造了條件，賈英杰等發(fā)現(xiàn)解毒祛瘀方通過(guò)抑制血管新生來(lái)抑制腫瘤進(jìn)展[17]。因此癌毒在癌癥發(fā)病中貫穿始終，是最重要的病因，也是骨轉(zhuǎn)移癌的重要致病因素。

痰瘀凝滯

腫瘤的轉(zhuǎn)移需要兩個(gè)條件，第一是擴(kuò)散, 第二是在新的部位停留，而痰瘀正好符合這兩個(gè)條件。中醫(yī)認(rèn)為，“痰”乃因體內(nèi)津液輸布失常，水濕凝聚而成，具有皮里膜外，全身上下，無(wú)處不到的特點(diǎn)。朱丹溪稱(chēng)“凡人身上中下有塊者多是痰”，“痰之為物, 隨氣升降, 無(wú)處不到”。而瘀是指體內(nèi)有血液停滯，痰瘀互結(jié)是腫瘤轉(zhuǎn)移的必要條件。項(xiàng)蓮蓮等[18]認(rèn)為痰的循經(jīng)流竄、留著黏滯特性，與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移有共同之處，易在某些臟器組織中形成轉(zhuǎn)移灶，如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。吳錢(qián)生等[19]認(rèn)為是痰毒的流竄性加上絡(luò)脈的生理特性，使得痰毒流注成為腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移是由于痰毒流注，結(jié)聚絡(luò)脈所致，痰毒隨氣血流通，流注于肝而成肝積，流注于肺而成肺積，流注于骨而成骨巖。轉(zhuǎn)移整個(gè)過(guò)程是以臟腑虛損為本，痰毒損絡(luò)成瘀為標(biāo)。夏寧俊等[20]認(rèn)為腫瘤患者存在著血液黏滯度增高、血液流變性異常及微循環(huán)障礙等病理性改變，瘀血形成是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)，以活血化瘀法配合其他治法，使機(jī)體達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，可廣泛用于防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。賈文娟[21]也認(rèn)為瘀血邪毒易乘虛侵襲并留置深入經(jīng)筋骨骱之中，膠著不去，致經(jīng)脈凝滯不通，故發(fā)以骨痛為主要癥狀的骨轉(zhuǎn)移。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，賈小強(qiáng)[22]發(fā)現(xiàn)化瘀截毒能有效改善微循環(huán)，抑制腫瘤細(xì)胞 Lo-Vo的細(xì)胞侵襲力及基質(zhì)黏附率，有效抑制實(shí)體瘤。尤建良等[23]在臨床治療中晚期患者時(shí)運(yùn)用腫瘤三號(hào)方調(diào)氣化瘀，通過(guò)改善患者體內(nèi)高黏高凝狀態(tài)來(lái)控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。以上可看出痰與瘀是是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素，也是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)。

陽(yáng)虛寒凝

腫瘤轉(zhuǎn)移與陽(yáng)虛寒凝有關(guān)。《靈樞· 刺節(jié)真邪篇》所云: “虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱則骨痛肉枯……有所結(jié) ，深中骨 ，氣因于骨 ，骨與氣并 ，日以益大?！秉S立中等[24]認(rèn)為臟腑功能失調(diào) ，陽(yáng)氣虛弱，寒毒侵入，深中于骨，寒凝血滯痰瘀互結(jié)，蝕骨傷髓，終致骨轉(zhuǎn)移。還認(rèn)為本病腫塊盤(pán)根堅(jiān)硬，推之不移，皮色如常，與陽(yáng)熱證的腫塊特征相反。且本病疼痛多為晝輕夜重或陰雨天加重，符合陰邪致病特點(diǎn)，故考慮本病為陰毒致病。李陽(yáng)等[25]認(rèn)為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤按其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“骨痹”、“骨瘤”、“骨疽”范疇，其發(fā)生的根本病因正是陽(yáng)虛血虧，寒凝痰滯血瘀。治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、散寒通滯為本。袁氏[26]認(rèn)為癌癥最基本的證候不是熱而是寒，寒痰瘀互結(jié)蝕骨傷髓，導(dǎo)致惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。范氏等[27]發(fā)現(xiàn)，清熱解毒藥可造成肝癌大鼠基質(zhì)降解相關(guān)基因和粘附分子表達(dá)增加，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。欽敬茹等[28]認(rèn)為陽(yáng)虛寒凝是腫瘤發(fā)生的根本原因，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是痰濁凝聚于骨的結(jié)果。一方面，陽(yáng)虛寒盛，臟腑功能失調(diào)，氣血不足，寒、痰內(nèi)生并伏留于體內(nèi)，正氣無(wú)力驅(qū)邪外出，遂流竄至骨，發(fā)為骨腫瘤；另一方面，陽(yáng)氣虛弱，寒毒侵入，深中于骨，寒之收斂、凝滯，導(dǎo)致寒痰互結(jié)，而蝕骨傷髓。故當(dāng)治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、散結(jié)化痰，使陰平陽(yáng)秘，結(jié)散痰消。以上都揭示了陽(yáng)虛凝滯在骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)病中的重要作用。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病機(jī)為正虛邪實(shí)。其中正虛以腎虛、陽(yáng)虛為主，為“不榮”的主要原因；邪實(shí)則包括癌毒、痰瘀、寒凝等。而癌毒、痰瘀、寒凝三者既是致病因素又是病理產(chǎn)物。正虛與邪實(shí)互為因果。故臨床治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤當(dāng)補(bǔ)腎填髓以扶正，同時(shí)配合解毒抑癌、破瘀化痰、溫陽(yáng)散寒等諸多治法。如能在總結(jié)前人的研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用新的研究方法，以更為客觀(guān)的形式認(rèn)識(shí)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病因病機(jī)，將有助于提高中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一性和認(rèn)識(shí)的深度，進(jìn)一步提高中醫(yī)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的臨床療效。