●伍 瑤 范金茹 代 璐

擴(kuò)張型心肌病是一種以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的心肌病，臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞以及猝死[1]。該病病因不清，目前認(rèn)為與感染、免疫功能異常、代謝紊亂有關(guān)，部分患者有家族遺傳性[2-3]。西醫(yī)通過(guò)控制心衰和心律失常、預(yù)防血栓栓塞和猝死，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，但效果不盡人意。

范金茹教授系首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省中醫(yī)藥跨世紀(jì)人才、全國(guó)第2批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。其從事心系疾病的診療、科研及教學(xué)工作30余年，對(duì)胸痹心痛、心悸、心臟擴(kuò)大、心衰等疾病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，臨床療效顯著，尤其是對(duì)擴(kuò)張型心肌?。ㄐ拿洠┑牟∶?、病因病機(jī)及論治有其獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸侍診，目睹范師治療擴(kuò)張型心肌病的臨床療效甚好，現(xiàn)就此病的中醫(yī)病名、病因病機(jī)及證治論述如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)典籍并無(wú)擴(kuò)張型心肌病所對(duì)應(yīng)之病名，根據(jù)疾病各階段的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“心悸”“喘證”“水飲”等范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍中散見(jiàn)一些關(guān)于其癥狀的描述，《靈樞·脹論》里有較為經(jīng)典的論述，曰：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。范師認(rèn)為，以“心脹”命名甚為妥當(dāng)，脹者，體積變大、膨脹之意，《靈樞》中提到的心悸、氣短、不能平臥與擴(kuò)張型心肌病的癥狀相近，且本病以心體脹大為典型特點(diǎn)，“心脹”一詞與之恰當(dāng)。

2 病因病機(jī)

擴(kuò)張型心肌病患者的心肌收縮力減弱，泵血功能障礙，導(dǎo)致心室舒張和收縮末期容量增多，心臟逐漸擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)減少，終致充血性心力衰竭；心肌泵血下降引起的相對(duì)性缺血缺氧時(shí)可出現(xiàn)心絞痛；心肌受損引起心肌細(xì)胞內(nèi)離子通道異常，導(dǎo)致各種心律失常。本病以心腔擴(kuò)大為主，出現(xiàn)心室擴(kuò)張，室壁變薄，有纖維瘢痕形成。早期臨床表現(xiàn)可不明顯，或表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶，動(dòng)則尤甚，隨之可出現(xiàn)夜間不能平臥等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢浮腫、全心衰竭等，甚至危及生命。

西醫(yī)認(rèn)為病原體直接侵襲和由此引發(fā)的慢性炎癥及免疫反應(yīng)是造成心肌損害的機(jī)制。病毒感染引起的心肌炎可發(fā)展為本病，其中心肌纖維化的發(fā)生是關(guān)鍵，進(jìn)而造成心肌損害，這與六淫致病的說(shuō)法殊途同歸。且大量的病毒進(jìn)入心肌組織中進(jìn)行繁殖和擴(kuò)散，極易導(dǎo)致毒邪聚于體內(nèi)；此外，約25%～50%的患者有基因突變或家族遺傳背景[1]。范師認(rèn)為，遺傳患病人群可能稟賦邪毒之體，因此易于發(fā)病。

心脹的關(guān)鍵病因病機(jī)，乃先天稟賦薄弱，或疊加后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，或稟賦邪毒之體，“兩虛相得，乃客其形”，加之外感六淫邪毒，邪毒入中其心，損傷心肌，耗散心氣，心肌鼓動(dòng)無(wú)力，瘀毒、痰飲內(nèi)停，終致心體漸大[4]。范師認(rèn)為毒邪在疾病發(fā)展中顯為關(guān)鍵。《說(shuō)文解字》提出：“毒，厚也”，厚表示程度較重。毒邪者，邪之甚也。毒邪有外毒與內(nèi)毒之分。外毒乃六淫之邪盛，多為直中，損害臟腑、血脈，或由外邪內(nèi)侵，久而蘊(yùn)積成毒?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治》亦云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”內(nèi)毒自體內(nèi)而生，因臟腑功能障礙、氣血運(yùn)行失常，郁滯日久所化生的新的致病因素及病理改變[5]，抑或稟賦遺傳邪毒之體，久蘊(yùn)所致。

本病病位在心。內(nèi)外之毒邪結(jié)聚于此，心氣日漸耗傷，血脈運(yùn)行乏力，瘀阻痰生，痰瘀毒互結(jié)并存。可表現(xiàn)為心氣不足為主，兼痰瘀邪毒；或痰瘀邪毒為主，兼心氣不足；或二者并重。臨床上可無(wú)明顯癥狀，或見(jiàn)心悸、乏力、氣短，動(dòng)則加重，或胸悶、胸痛等癥狀。隨著病情深入，氣虛及陰、及陽(yáng)，病由心涉及肺、脾，痰瘀毒戀，心臟漸大。此時(shí)心之體已異常改變，心氣虛，水飲不化，水濕內(nèi)停，上凌至肺，中及脾胃。臨床表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶隱痛、喘促、咳嗽、腹脹、水腫等癥狀。病至晚（終末）期，陰陽(yáng)兩虛，痰瘀水毒結(jié)聚五臟，泛濫全身。此時(shí)臨床癥狀明顯，病情危重，表現(xiàn)為口唇紫紺、胸悶、喘促、煩躁不安、四肢嚴(yán)重水腫，甚至陰陽(yáng)離決等。外邪入侵，心為邪所擾，心神不寧，久病亦耗傷心氣，搏動(dòng)紊亂，因此出現(xiàn)心悸；血行不暢，心脈痹阻，則發(fā)為胸悶、胸痛；心氣虛，水飲不化，水濕內(nèi)停，上凌至肺，則出現(xiàn)咳喘、氣促等癥狀；母病及子，心病及脾，運(yùn)化失司，痰濕、水飲中停，易出現(xiàn)腹脹、水腫；心腎同源，久病腎陽(yáng)亦虧，不能上溫心陽(yáng)，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為心陽(yáng)暴脫，甚至陰陽(yáng)離決而死亡。本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心氣虧虛為本，久則陰陽(yáng)兩虛，以毒邪、痰瘀、水濕為標(biāo)，多表現(xiàn)為因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。病位主要在心，亦涉及肺、脾、腎等臟。

3 治法方藥

范師認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病在發(fā)病的不同階段，其主要矛盾各異，治療亦有殊別，應(yīng)該謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治。根據(jù)各階段的病機(jī)特點(diǎn)將本病分為早、中、晚（終末）期三個(gè)階段。本病初期，溫?zé)岫拘俺颂撉址赣谛模棺菩募?，耗散心氣，治療時(shí)應(yīng)著重清泄毒邪、祛除痰瘀，佐以益氣扶正。清熱解毒可選用金銀花、忍冬藤、連翹、蒲公英、虎杖等；益氣扶正可選用黃芪、人參、麥冬等。范師對(duì)本病常以自擬益氣解毒方加減進(jìn)行治療。本方由忍冬藤10g、瓜蔞皮10g、郁金10g、桃仁10g、蒲黃10g、石菖蒲10g、旋覆花10g、柴胡10g、九香蟲(chóng)5g、黃芪20g、甘草5g組成。隨著病情進(jìn)展至中期，氣虛及陰、及陽(yáng)，心臟鼓動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)虛水泛，凌心射肺，相當(dāng)于代償性心衰階段，治以益氣活血、溫陽(yáng)利水，方選益氣活血利水方。本方由黃芪30g、白參10g、茯苓15g、白術(shù)15g、川芎10g、桂枝10g、益母草10g、澤蘭10g、車前草10g、薏苡仁15g、白芍10g、水蛭3g、枳殼10g、甘草5g組成。方中少佐水蛭，取其走而不守，破血逐瘀力強(qiáng)之效，正所謂“血不利則為水”。若正氣虛衰較重，酌情加強(qiáng)補(bǔ)益之力，譬如黃芪可用至60g。現(xiàn)代研究表明，黃芪所含的多種活性成分具有調(diào)節(jié)免疫、改善心室重構(gòu)、抗心肌纖維化、利尿等作用[6]。病至晚（終末）期，日久則氣血暗耗，心氣陰兩虛，久病亦耗傷心陽(yáng)，陰陽(yáng)漸損，終致陰陽(yáng)兩虛，相當(dāng)于西醫(yī)的嚴(yán)重心律失常和失代償性心衰階段。此時(shí)病情危重，預(yù)后極差，可選圣愈聯(lián)珠湯加減治療。此方乃全國(guó)名中醫(yī)王行寬教授之驗(yàn)方，方由白參10g、黃芪20g、當(dāng)歸10g、白芍10g、熟地黃15g、川芎10g、桂枝10g、白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草5g、柴胡10g、郁金10g、丹參10g、雞血藤15g組成。本方其效有三：一則益氣健脾補(bǔ)血；二則疏肝寧心復(fù)脈；三則和血化瘀通絡(luò)。心動(dòng)悸明顯者，加龍骨10g、紫石英15g、生牡蠣20g；咳嗽咳痰較劇者，加杏仁10g、炒葶藶子10g；水腫明顯者，加炙水蛭3g；夜寐不謐、夢(mèng)擾者，加五味子5g、柏子仁10g。臨床一旦出現(xiàn)變證，必要時(shí)采取中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

4 典型病例

患者周某某，男，57歲，2018年7月30日初診。主訴：間斷發(fā)作胸悶氣促2年，加重伴乏力、下肢水腫1周?；颊?年來(lái)胸悶、氣促間斷發(fā)作，在外院已診斷為“擴(kuò)張型心肌病”，1周前因受涼后胸悶氣促明顯，伴四肢乏力，雙下肢水腫，為求中醫(yī)治療來(lái)我院門診。就診時(shí)癥見(jiàn)：胸悶，氣促，乏力，雙下肢輕浮腫，二便尚可。查體：雙肺（-），心率90次/分，律齊，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨?。盒拿洸。嫫跒橹衅?。辨證：陽(yáng)虛飲停、痰瘀互結(jié)證。治法：益氣活血、溫陽(yáng)利水。方藥：益氣活血利水方加減。藥用：黃芪30g，白參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，桂枝10g，川芎10g，白芍10g，益母草10g，澤蘭10g，薏苡仁20g，枳殼10g，柴胡10g，瓜蔞皮10g，炒葶藶子10g，九香蟲(chóng)5g，甘草5g。共14劑，日1劑，分2次服用。

2018年8月14日二診：患者訴服藥后胸悶明顯改善，活動(dòng)后仍稍氣促、乏力，下肢水腫較前消退。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)澀?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上稍作加減，處方：黃芪30g，白參10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，茯苓10g，桂枝10g，川芎10g，白芍10g，澤瀉10g，薏苡仁15g，杏仁10g，枳殼10g，陳皮10g，瓜蔞皮10g，九香蟲(chóng)5g，五味子5g，甘草5g。共14劑，日1劑，分2次服用。

2018年8月28日三診：患者訴諸癥改善，日?；顒?dòng)未見(jiàn)明顯氣促，水腫已消，舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，在之后的治療中仍以益氣活血利水之法為主，隨證加減，數(shù)次隨訪，患者生活質(zhì)量良好。

按本案患者為中老年男性，病程較長(zhǎng)，此次癥見(jiàn)：胸悶，氣促，乏力，雙下肢輕度浮腫，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。心陽(yáng)虧虛，血脈鼓動(dòng)失力，痰瘀漸生，陽(yáng)氣不足，水濕內(nèi)停，進(jìn)而發(fā)為本病。舌、脈、癥合參，辨證屬陽(yáng)虛飲停、痰瘀互結(jié)證。本乃心之陽(yáng)氣虧虛，標(biāo)為水濕內(nèi)停、痰瘀互結(jié)，治病當(dāng)必求于本，以益氣活血、溫陽(yáng)利水為法。方中黃芪、白參、桂枝、甘草合用，易肉桂為桂枝，有保元湯之意，奏益氣溫陽(yáng)之效；白術(shù)、茯苓、桂枝、甘草乃苓桂術(shù)甘湯，以溫陽(yáng)化飲，健脾利濕；川芎活血利水，益母草、澤蘭、葶藶子加強(qiáng)利水，薏苡仁健脾祛濕，柴胡、枳殼、瓜蔞皮疏肝化痰理氣，九香蟲(chóng)溫陽(yáng)理氣，全方以益氣活血、溫陽(yáng)利水為大法，兼顧脾肺?；颊叻幒蟛∏橹饾u改善，乃是藥證相符，之后處方仍守“效不更方”，繼用益氣活血利水方辨治，隨證加減。

5 結(jié)語(yǔ)

擴(kuò)張型心肌病起病隱匿，就診時(shí)病情較重，大多已出現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大，心功能顯著下降，嚴(yán)重心律失常甚至心衰的表現(xiàn)，西醫(yī)缺乏特效的治療方法，預(yù)后往往較差。中醫(yī)藥通過(guò)分期論治，調(diào)整陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，從而提高患者的免疫功能和抗病能力，在緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后等方面取得了較好的療效。

范師認(rèn)為，心脹乃正氣虛弱，復(fù)感毒邪，內(nèi)舍于心，日久終致心體脹大，病理因素主要以“毒邪”“痰瘀”等為主。在臨床上治療本病時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，分期論治。范師治療本病多年，療效肯定，其經(jīng)驗(yàn)思路可供廣大醫(yī)者參考借鑒。