●王維斌 陳錦明 俞 潔

整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)之一，也是中醫(yī)學(xué)辨證論治的指導(dǎo)思想，它始終貫穿于中醫(yī)學(xué)理論體系之中[1]。中醫(yī)診病講究四診合參，就是在整體觀念的基礎(chǔ)上，通過望、聞、問、切四診，全面收集患者的信息，整體分析，進(jìn)行辨證論治。脈診是中醫(yī)四診的重要組成部分，是在歷代醫(yī)家不斷的臨床實(shí)踐中逐步形成的獨(dú)具中醫(yī)學(xué)特色的診斷方法，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和判斷病和證的重要手段[2]。然而目前在臨床上脈診在中醫(yī)臨床運(yùn)用中的地位日趨弱化，經(jīng)常出現(xiàn)忽視脈診的問題[3]。脈診對(duì)于中醫(yī)辨證論治有著極為重要的作用，從古至今，對(duì)其的研究和發(fā)展層出不窮。正確的運(yùn)用脈診，能夠輔助中醫(yī)師辨證疾病，減少中醫(yī)誤診、誤治的發(fā)生，正確判斷疾病的預(yù)后[4-6]。然而相對(duì)其它三診，脈診由于較難學(xué)習(xí)及掌握，部分醫(yī)者在臨床中常常忽略了脈診的重要性，在辨證論治中缺乏對(duì)脈診的研究及分析。因此，為提高對(duì)臨床脈診重要性的認(rèn)識(shí)，本文就目前臨床中脈診面臨困境的原因及對(duì)策做一論述。

1 脈診面臨困境的原因

目前臨床上脈診面臨困境，發(fā)展緩慢的原因主要有4點(diǎn)：（1）脈診理論深?yuàn)W，難以學(xué)習(xí)掌握；（2）醫(yī)者臨床脈診實(shí)踐能力缺乏；（3）醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致醫(yī)生診病時(shí)間過短，無法規(guī)范化使用脈診；（4）現(xiàn)代輔助檢查多樣化，中醫(yī)脈診受到了忽視。

1.1 脈診理論深?yuàn)W難以掌握中醫(yī)的脈學(xué)理論形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷經(jīng)后世醫(yī)家在實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)，逐步形成中醫(yī)脈學(xué)理論。脈診歷史源遠(yuǎn)流長，單就脈診之診法而言，便有三部九候診法、人迎寸口診法、獨(dú)取寸口診法等不同[7]，更遑論脈診各學(xué)家理論繼承和發(fā)展，因此就導(dǎo)致了脈診理論學(xué)習(xí)的難度大[8-9]?！睹}經(jīng)·序》中云：“脈理精微，其本難辨。弦緊浮芤，輾轉(zhuǎn)相類，在心易了，指下難明?！敝赋隽嗣}診理論精微，各脈象描述較為模糊，故決定了脈診認(rèn)知和學(xué)習(xí)的難度?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)常脈與病脈的描述均采用取象比類法，對(duì)各種脈象進(jìn)行生動(dòng)的描述，力求使初學(xué)者易于學(xué)習(xí)及體會(huì)，但這些描述本身就較抽象籠統(tǒng)，難以揣摩領(lǐng)悟，也易引起不同的體會(huì)，導(dǎo)致初學(xué)者的學(xué)習(xí)困惑[10]。并且由于各篇描述不一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)脈象的量化不足，難免在概念上混淆視聽，造成混亂，使學(xué)者不知所云，難以準(zhǔn)確辨別、理解和掌握[11]。目前，十三五版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中為使學(xué)生理解脈診的理論知識(shí)，將脈象要素細(xì)分為八要素，但在脈象的流利度、緊張度、脈勢等方面還是難以把握；另外其對(duì)脈象形態(tài)特征的描述仍然較為抽象，如弦脈的如按琴弦，滑脈的如盤走珠等，理解上仍存在困難。脈診理論復(fù)雜、學(xué)習(xí)掌握困難，部分臨床醫(yī)生并未真正的理解脈診理論，因此在臨床診脈時(shí)缺乏對(duì)脈診的重視，減少了對(duì)脈診的使用，導(dǎo)致對(duì)脈診接觸更少、理解更缺乏，造成惡性循環(huán)。

1.2 中醫(yī)脈診教學(xué)實(shí)踐的不足《內(nèi)經(jīng)》曰：“切而知之謂之巧”，對(duì)于脈診而言，“巧”字不僅意味著脈診是一項(xiàng)精巧的診斷技術(shù)手段，也意味著熟能生巧。脈診屬于直覺診法，要求醫(yī)生具備充足的脈診理論知識(shí)，更要求醫(yī)生要有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[12]。但是對(duì)于初入臨床的中醫(yī)生而言，要求其具備豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無疑是異想天開。為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，各大中醫(yī)院校均開展中醫(yī)診斷實(shí)踐教學(xué)，其中脈診是實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)，也是中醫(yī)診斷實(shí)踐教學(xué)的難點(diǎn)。脈診的實(shí)踐教學(xué)一般針對(duì)大一、大二的中醫(yī)初學(xué)者，其對(duì)于脈診知識(shí)的學(xué)習(xí)運(yùn)用仍存在一定難度[13]。且在當(dāng)前實(shí)踐教學(xué)中，多為學(xué)生互相診脈，脈象多為正常脈象，接觸異常脈象較少，缺乏對(duì)異常脈象的認(rèn)知和體會(huì)。另外，中診教學(xué)實(shí)踐中還存在著指力運(yùn)用大小不明確、兩手交叉候脈不嚴(yán)格、定關(guān)方法不準(zhǔn)確、運(yùn)指次序不固定、指下感覺不清晰等診脈不規(guī)范的問題[14]。除此之外，為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，中醫(yī)院?；景才帕顺^1年的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，本是學(xué)生充分提升自己脈診能力的大好時(shí)機(jī)，但是由于臨床實(shí)習(xí)生基數(shù)過大，而脈診是一門主觀性強(qiáng)、需要親自體會(huì)的診斷技術(shù)，帶教老師無法一對(duì)一進(jìn)行教導(dǎo)，且不少臨床老師對(duì)脈理的認(rèn)識(shí)存有偏頗，使得醫(yī)學(xué)生難以正確掌握脈診理論[15-16]。

1.3 目前醫(yī)療環(huán)境的不足隨著醫(yī)療政策的推動(dòng)，公眾健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們對(duì)于健康更加重視。大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備完善、醫(yī)療人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，大部分患者不論大病小病都前往就診，由此引發(fā)了“看病難”問題的產(chǎn)生，導(dǎo)致患者就診、檢查、繳費(fèi)、取藥等候時(shí)間長，醫(yī)生看病時(shí)間短等問題的出現(xiàn)[17]，這不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也加大了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)[18-19]。醫(yī)生需要在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行診斷，特別對(duì)于中醫(yī)師而言，需要全面地、整體地采集患者的信息，四診合參，辨證論治。為了在有限時(shí)間內(nèi)接診所有的病人，就需要醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行辨證。而規(guī)范化的脈診操作要求醫(yī)者診脈時(shí)，每手診脈時(shí)間不少于1min，兩手以3min為宜，才能夠體察可能發(fā)生的脈象變化[20]。由于時(shí)間緊迫，部分臨床醫(yī)生僅用十余秒進(jìn)行診脈，甚至僅對(duì)單手進(jìn)行診脈，脈診僅是流于表面形式。更甚者完全忽略了脈診，沒有進(jìn)行脈診的檢查，造成了脈診的繼承和發(fā)展在臨床上受到了嚴(yán)重的限制。

1.4 對(duì)現(xiàn)代輔助檢查的依賴《內(nèi)經(jīng)》云：“有諸內(nèi)者，必形于外?！敝嗅t(yī)古代重視脈診，一方面是脈診有助于加強(qiáng)醫(yī)者對(duì)于疾病的辨證及觀察疾病預(yù)后情況[21]；另一面也是限于古代科學(xué)診斷技術(shù)，醫(yī)者僅能通過脈象的變化，從而來觀察患者內(nèi)部臟腑組織的信息變化，輔助醫(yī)者進(jìn)行辨證論治。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，有許多輔助檢查方法可以窺知人體內(nèi)在臟腑組織的信息變化，諸如血常規(guī)、生化全套、B超、CT、MRI等。由于有了輔助檢查檢測疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況，一部分醫(yī)者便忽視了脈診。且當(dāng)前處于醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代，可視性明顯的輔助檢查相較于模糊性的中醫(yī)脈診而言，更容易讓患者放心，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此也加重了醫(yī)生對(duì)脈診的忽視[22]。

2 推動(dòng)脈診在臨床的運(yùn)用

為了解決脈診在臨床中面臨的困境，故需要做到4點(diǎn)：（1）加強(qiáng)脈診理論學(xué)習(xí)，掌握脈診理論基礎(chǔ)；（2）對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)脈診實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和形式進(jìn)行改革，提高學(xué)生脈診實(shí)踐能力；（3）優(yōu)化醫(yī)療政策，改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境；（4）推動(dòng)脈診客觀化發(fā)展，讓中醫(yī)脈診更加精確。

2.1 加強(qiáng)脈診理論學(xué)習(xí)中醫(yī)文化博大精深，理論深?yuàn)W，是一門需要長期實(shí)踐及終身學(xué)習(xí)的課程。重視脈診的理論學(xué)習(xí)，掌握全面的脈診理論是踐行脈診的首要前提。只有先做到了“心中易了”，才能達(dá)到“指下明了”，只有深刻理解各種脈象的形成及意義，掌握正確而規(guī)范的脈診方法，將脈診理論銘記于心，在臨床辨證中才能運(yùn)用自如。因此，作為脈診的初學(xué)者，應(yīng)當(dāng)重視脈診理論的學(xué)習(xí)，尤其是對(duì)各大脈學(xué)專著的研讀和學(xué)習(xí)?！睹}經(jīng)》是脈學(xué)的第一部專著，是中醫(yī)脈診的理論淵源，探求脈診理論的本源，有利于更好地理解脈診的精髓，提高學(xué)習(xí)脈診的能力。而后世醫(yī)家對(duì)脈診的理解和創(chuàng)新不僅使脈學(xué)的內(nèi)容更加豐富，亦讓后學(xué)者學(xué)習(xí)脈診的方法簡化。研讀后世醫(yī)家對(duì)脈診的著述也是提高脈診理論學(xué)習(xí)的一個(gè)重要方法。如李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》、李中梓的《診家正眼》，以歌訣體裁編寫，語言簡潔，論脈精要，比喻形象生動(dòng)，背誦簡單易懂，有助于提高脈診理論的學(xué)習(xí)。故提高脈診理論的學(xué)習(xí)，首要的前提是掌握脈診理論的淵源，了解其起源及對(duì)各種脈象認(rèn)識(shí)，掌握脈診理論的基礎(chǔ)；其次是深入探討后世醫(yī)家的脈診理論專著，掌握各醫(yī)家對(duì)脈診理論的理解和創(chuàng)新，提升對(duì)脈診理論的認(rèn)識(shí)。最重要的是，將理論和實(shí)際結(jié)合起來，將無形的知識(shí)轉(zhuǎn)化為有形的感受，這不僅能夠提高學(xué)習(xí)脈診的能力，也能提升學(xué)習(xí)脈診的興趣。

2.2 中診脈診教學(xué)改革為提高醫(yī)學(xué)生對(duì)脈診實(shí)踐的基礎(chǔ)，不少中醫(yī)學(xué)者提出了對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐課程進(jìn)行改革。如李清等[23]提出將程序式教學(xué)法運(yùn)用于中醫(yī)診斷學(xué)脈診教學(xué)中，能夠提高學(xué)生脈診操作的規(guī)范性，使其養(yǎng)成良好的診脈習(xí)慣，明顯縮短各種脈象的學(xué)習(xí)周期。王靜等[24]認(rèn)為在脈診教學(xué)中加入脈圖繪制訓(xùn)練法，可以使生澀抽象的脈診理論具體化、形象化，為教師傳授帶來便利，提高學(xué)生學(xué)習(xí)脈診的能力及興趣。林雪娟等[25]提出脈診實(shí)踐教學(xué)應(yīng)首先進(jìn)行集中示教，再采用分組訓(xùn)練，最后通過雙盲辨認(rèn)訓(xùn)練法進(jìn)行測試，這種教學(xué)方法既明確了脈診學(xué)習(xí)的要點(diǎn)，也讓抽象深?yuàn)W的脈診變得形象生動(dòng)，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)脈診的興趣。楊艷秋等[26]更是在多元化教學(xué)模式的基礎(chǔ)上加入了脈診儀器模擬的體驗(yàn)，使學(xué)生更能夠切身體會(huì)各種異常脈象，提高學(xué)生對(duì)脈診的認(rèn)識(shí)能力。在臨床實(shí)習(xí)方面，帶教老師應(yīng)重視對(duì)中醫(yī)典型病例的分析總結(jié)，鼓勵(lì)讓學(xué)生多親自動(dòng)手操作，讓學(xué)生多體會(huì)典型病理脈象的變化，注重培養(yǎng)中醫(yī)實(shí)習(xí)生的中醫(yī)臨床思維能力和實(shí)踐動(dòng)手能力。同時(shí)學(xué)生自身更應(yīng)該要積極主動(dòng)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，投入精力和時(shí)間去爭取學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐課程和臨床實(shí)習(xí)方面進(jìn)行改革是目前各大中醫(yī)院校迫切需要完成的任務(wù)。通過優(yōu)化中診教學(xué)實(shí)踐課程的內(nèi)容，改善臨床實(shí)習(xí)，從而提高學(xué)生脈診臨床實(shí)踐能力，解決學(xué)生臨床實(shí)踐不足的困境。

2.3 改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境自20世紀(jì)90年代我國醫(yī)療體制改革以來，“看病難”的問題就一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。針對(duì)這一問題，我國醫(yī)療政策一直不斷地改革和發(fā)展。從1997年國務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，至2019年5月國務(wù)院頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，從中能看出我國政府解決“看病難”問題的堅(jiān)定決心和迫切愿望。黨的十九大對(duì)深化醫(yī)改作出明確部署，針對(duì)“看病難”的問題，提出了四個(gè)解決辦法[27]。第一個(gè)解決辦法是對(duì)資源進(jìn)行有效配置。在優(yōu)質(zhì)資源稀缺的狀況下，首先要謀求資源的增量，可以通過發(fā)展社會(huì)力量辦醫(yī)增加資源供給。第二個(gè)解決辦法是繼續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療。第三個(gè)解決辦法是今年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)中提出的規(guī)劃布局，規(guī)劃國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心，真正實(shí)行區(qū)域分開。第四個(gè)解決辦法是構(gòu)建以人為本，以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)體系，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到本來的定位，進(jìn)行有效協(xié)同，結(jié)束當(dāng)前無序競爭。通過醫(yī)療政策改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)患者“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”的就醫(yī)意識(shí)[28]，建立分級(jí)診療制度，合理分流患者，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，從而改善當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境[29]。

2.4 推動(dòng)脈診客觀化研究發(fā)展隨著時(shí)代的進(jìn)步，科學(xué)的發(fā)展，為了提高臨床脈診的運(yùn)用，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)脈診的指導(dǎo)，中醫(yī)脈診客觀化的研究越來越受到重視，各種脈象采集與分析裝置及方法也越來越成熟。中醫(yī)脈診客觀化即彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)脈診的不足，又使中醫(yī)脈診具有現(xiàn)代化的特色，繼而為臨床做出更多的指導(dǎo)[30]。中醫(yī)學(xué)者研發(fā)脈診儀的目的也是為了提高中醫(yī)初學(xué)者對(duì)于脈象的認(rèn)識(shí)，通過大數(shù)據(jù)的樣本采集，將各種不同的脈象集合在一起，在通過儀器呈現(xiàn)出脈象的波動(dòng)，從而讓中醫(yī)初學(xué)者更直接的感受到各種脈象的變化，提高對(duì)于各種脈象的認(rèn)識(shí)。因此，為了提升脈診客觀化的研究發(fā)展，不少學(xué)者提出了自己的觀點(diǎn)。如龔文珠[31]提出在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代背景下，將大數(shù)據(jù)應(yīng)用于脈診儀，提高脈象樣本采集質(zhì)量與數(shù)量，使得脈象樣本分析更加全面，提升脈診的客觀化發(fā)展。馬菲菲等[32]提出了運(yùn)用現(xiàn)代超聲技術(shù)探索脈象形成機(jī)制，可以為中醫(yī)脈象客觀化研究提供新思路、新方法，對(duì)中醫(yī)脈診的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化起著促進(jìn)作用，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)脈診理論。因此，提高脈診客觀化研究發(fā)展，加強(qiáng)脈診儀在臨床應(yīng)用中的推廣，在讓脈診儀走出實(shí)驗(yàn)室，真正融入到中醫(yī)臨床診療過程中，能夠加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)脈診的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)生的脈診實(shí)踐能力，增加中醫(yī)脈診利用率，讓中醫(yī)脈診更加精確化，從而更好地作出診斷和治療疾病。

3 結(jié)論

脈診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分，是中醫(yī)學(xué)最具特色的一項(xiàng)診斷方法，也是一門博大精深的診斷技術(shù)。脈診目前在臨床使用及發(fā)展中面臨著不少困境，但是作為一名中醫(yī)學(xué)習(xí)者，應(yīng)該重視對(duì)脈診理論和實(shí)踐的學(xué)習(xí)。雖然脈診對(duì)于中醫(yī)診病十分重要，但是過分強(qiáng)調(diào)脈診的重要性，提倡診脈便知百病是不對(duì)的，而過分貶低脈診的意義，提倡診病不需診脈或先處方后診脈也是錯(cuò)誤的做法。因此，我們應(yīng)用科學(xué)的眼光看待脈診，注重四診合參，綜合運(yùn)用分析，然后進(jìn)行辨證論治，才是最理想的。