臧景

（河北省安國市醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北 安國 071200）

世界衛(wèi)生組織（WHO）對糖尿病足的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]。根據(jù)報(bào)道，在所有糖尿病患者中，約有15%以上的患者將在其生活的某一時(shí)段發(fā)生足部潰瘍或壞疽。在非外傷性截肢的主要原因中，大約85%是由于糖尿病足潰瘍所致[2]。影響糖尿病足潰瘍愈合的因素是復(fù)雜的、多樣的；目前，比較公認(rèn)的，影響糖尿病足潰瘍愈合的主要因素，是下肢的缺血和潰瘍感染[3]。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）血液運(yùn)行障礙；（2）感染；（3）壞疽與骨髓炎；（4）、皮膚潰瘍（長期不愈合的潰瘍又增加了創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)）；（5）周圍神經(jīng)病變；（6）年齡偏大（老年人創(chuàng)傷較年輕人傷口愈合緩慢）；（7）糖尿病腎病及其他（潰瘍創(chuàng)面中是否有壞死骨組織等）。2018年，我科收治一例復(fù)雜糖尿病足患者，經(jīng)積極治療，患者痊愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，68歲，主因活動(dòng)后發(fā)憋氣短1年，加重伴惡心、嘔吐，發(fā)熱3天；于2016年10月30日10:06入心內(nèi)科治療，因足部出現(xiàn)皮膚破潰伴化膿，于2016年11月03日11:05轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。查體：右足紅腫，足底可見一0.2×0.2cm創(chuàng)面，可見膿性分泌物流出，用鑷子可探及深約4.0cm竇道，向第5趾方向延伸，切開后可見10×5cm創(chuàng)面，向12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)方向有竇道形成，竇道內(nèi)可見大量爛棉絮狀壞死組織及肌腱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：白蛋白33.9g/L，A/G 1.01；血脂正常；血常規(guī)：WBC 22.48×109/L，HGB 103g/L，N% 77%；血糖（空腹）12.0mmol/L；血鉀3.3mmol/L、血氯133.9mmol/L；C-反應(yīng)蛋白178.5mg/L；N端腦鈉肽1033pg/ml。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：對哌拉西林鈉舒巴坦鈉敏感。心電圖：竇性心律。足部X線顯示：右足第2～4趾骨基底部及跗骨骨質(zhì)密度增高，骨小梁紊亂，部分關(guān)節(jié)面消失，并見多發(fā)囊變區(qū)。雙下肢超聲所見：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前及脛后動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)膜欠光滑，可探及星點(diǎn)樣強(qiáng)回聲斑塊；其中，右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)斑塊較大，范圍約12.5×2.5mm。心臟超聲顯示：左心房增大，二尖瓣返流（少量），主動(dòng)脈瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），動(dòng)脈高壓（輕度）。入院診斷：（1）2型糖尿病伴糖尿病足重度濕性壞疽；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴心力衰竭（心功能Ⅳ級）；（3）高血壓病3級伴高血壓危象；（4）泌尿系感染；（5）低蛋白血癥；（6）電解質(zhì)紊亂伴低鉀、低氯血癥；（7）貧血。

1.2 治療及護(hù)理

1.2.1 基礎(chǔ)治療 （1）加強(qiáng)糖尿病及糖尿病足知識宣教，指導(dǎo)患者臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（2）胰島素泵控制血糖在6～10mmol/L。（3）根據(jù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。經(jīng)治療，創(chuàng)面無感染征象，分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長，患者全身狀態(tài)良好時(shí)，停用抗生素。（4）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，如：硫辛酸。（5）改善循環(huán)，如：丹參酮Ⅱa。（6）對癥治療：積極控制心臟疾病，糾正心功能不全，給予利尿劑、減少心室重構(gòu)、擴(kuò)張冠脈、糾正電解質(zhì)紊亂等。

1.2.2 局部創(chuàng)面治療 急性期（治療的第1～10天）以切開膿腔，減壓排膿為主，蠶食清除潰瘍底部壞死組織，清除深部壞死組織，應(yīng)用6-542、利凡諾局部濕敷，繃帶包扎。在治療的第11天，創(chuàng)面可見

75%的紅色組織，25%的黃色組織，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，開始應(yīng)用Suile傷口敷料保濕、促進(jìn)肉芽組織生長，并注意修剪內(nèi)卷的皮膚組織，根據(jù)情況加壓包扎。治療18天后，病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院后門診繼續(xù)換藥，做好出院指導(dǎo)，第72天患足痊愈。

2.討論

該病例為老年患者，存在多種疾病，多種高危因素，且全身營養(yǎng)較差，右足壞疽嚴(yán)重，面積較大，針對此病例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

（1）關(guān)注患者的全身狀況，做好風(fēng)險(xiǎn)評估與防范。如：及早做細(xì)菌培養(yǎng)，早期足量應(yīng)用敏感抗生素；及早切開減壓排膿；觀察體溫變化及創(chuàng)面情況；記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，防止電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用胰島素控制血糖，指導(dǎo)患者飲食，監(jiān)測血糖；遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（血常規(guī)、CRP；N-端腦鈉肽；心電圖；電解質(zhì)等）。

（2）做好風(fēng)險(xiǎn)評估與防范。告知患者病程長，取得患者和家屬的配合，簽署知情同意書；備好搶救用物，每次換藥時(shí)注意詢問患者感受，防范風(fēng)險(xiǎn)（感染性休克、惡性心律失常、急性心肌梗死、猝死、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等）；教育指導(dǎo)患者，保持大便通暢。

（3）綜合應(yīng)用多種換藥方法，應(yīng)用Suile傷口敷料；選擇合適時(shí)機(jī)，加壓包扎。

（4）濕性壞疽患者盡早切開減壓排膿。注意觀察潰瘍創(chuàng)面中是否存有壞死骨組織，是否存在隱性竇道，局部水腫是否得到消除，是否需要進(jìn)一步清創(chuàng)處理，電解質(zhì)紊亂、心功能不全等是否得到糾正。

（5）做好延續(xù)性護(hù)理，指導(dǎo)患者將血糖、血壓控制在理想范圍，注意血糖、血壓監(jiān)測；定時(shí)返院門診換藥；避免下床活動(dòng)，以免增加局部壓力、影響肉芽組織生長、影響換藥結(jié)果。

（6）糖尿病足預(yù)防勝于治療。糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，重于糖尿病足的治療，而且早期預(yù)防確實(shí)有效[4]。在開展糖尿病健康教育的同時(shí)，介紹糖尿病足的相關(guān)知識，防范糖尿病足的發(fā)生。