王樹(shù)偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

郭會(huì)卿是河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，河南省中醫(yī)院骨病一科(原風(fēng)濕骨病科)主任，河南省中醫(yī)風(fēng)濕病研究所所長(zhǎng)。郭教授從事骨傷臨床與教學(xué)三十余年，擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕骨病，師從婁多峰、朱良春、李振華等名老中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。郭教授對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)到的見(jiàn)解，并善于采用中西結(jié)合的方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，效果顯著。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病，隨著近年來(lái)生活水平的提高，痛風(fēng)患者逐年增多。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多以局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，皮膚發(fā)紅伴有灼熱感，夜間疼痛加重為主要表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。歷代醫(yī)家都對(duì)其有所研究。朱丹溪在其著作《格致余論》中首次提出“痛風(fēng)”病名，并將其作為一個(gè)疾病確立[1]。國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痰濕阻滯血脈，與血相結(jié)而為濁瘀，因此提出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為“濁瘀痹”的中醫(yī)病名[2]。婁多峰教授認(rèn)為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為風(fēng)濕痰飲流注，血脈閉阻[3]。郭教授師從兩位中醫(yī)大師，繼承其理論并加以創(chuàng)新，臨證時(shí)從濕熱瘀毒論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教授教誨，收益頗豐?，F(xiàn)將郭教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《格致余論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉水，或立濕地，或偏取涼，或臥當(dāng)?shù)兀疀鐾獠?，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！敝斓はJ(rèn)為：痛風(fēng)發(fā)病首因血熱，再者因其感受風(fēng)寒濕邪，污濁凝澀而為病，以疼痛為主，夜間疼痛加劇。朱良春認(rèn)為：痛風(fēng)患者多為中老年人、形體豐腴者，或有飲酒史，或喜進(jìn)膏粱肥甘之品，多以關(guān)節(jié)疼痛夜半為甚，結(jié)石，或潰流脂液為特征；濁瘀滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏；或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎為痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制；濁瘀是內(nèi)因，是主因；受寒、受濕、飲食等因素只是體內(nèi)病變前提下的誘發(fā)因素[2]。婁多峰教授認(rèn)為：多食厚膩，化生濕熱，濕熱阻滯經(jīng)脈，出現(xiàn)局部紅腫熱痛，功能受限；濕性重濁黏膩，故病變多發(fā)于下肢，且反復(fù)難愈，提倡辨證論治該疾病，并將疾病分為風(fēng)濕熱型、風(fēng)寒濕型以及瘀(痰)型[3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于各種原因引起的嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高，血尿酸在血液中濃度不斷升高，達(dá)到飽和狀態(tài)后尿酸鹽析出，并沉積于關(guān)節(jié)肌肉誘發(fā)炎癥反應(yīng)而發(fā)病。郭教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，借鑒西醫(yī)學(xué)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，結(jié)合自己臨床體會(huì)，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是內(nèi)外因相作用的結(jié)果。內(nèi)因是體內(nèi)的濕熱瘀毒，外因是風(fēng)寒濕邪。風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體導(dǎo)致濕熱下注，阻滯脾經(jīng)，脾經(jīng)氣血瘀滯而為病。

2 辨證論治

郭教授認(rèn)為：痛風(fēng)急性期，濕熱下注，邪盛正實(shí)，疼痛劇烈，治宜清熱利濕、祛邪止痛；痛風(fēng)緩解期，脾虛濕盛，虛實(shí)夾雜，治宜溫中除痹、健脾祛濕；久病遷延痰瘀互結(jié)，治宜祛濕化痰、活血散瘀。在中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，郭教授多配合西醫(yī)消炎止痛、降尿酸治療，療效顯著。

2.1 濕熱下注，邪盛正實(shí)

常見(jiàn)于痛風(fēng)急性期，患者由于長(zhǎng)期飲酒或過(guò)食肥甘厚味而患病，多表現(xiàn)為足部特別是第一跖趾關(guān)節(jié)處疼痛、紅腫有灼熱感，疼痛劇烈如刀割蟲(chóng)噬，夜晚疼痛加劇，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查多提示伴有血尿酸增高，C反應(yīng)蛋白增高，紅細(xì)胞沉降率增快等。郭教授認(rèn)為：酒為濕熱之品，肥甘厚味易生濕熱，濕為陰邪易襲陰位，濕熱下注脾經(jīng)，脾經(jīng)受阻，氣血瘀滯不通，不通則痛。脾經(jīng)所過(guò)足部，濕熱下注于足部經(jīng)絡(luò)，故足部疼痛?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“高粱之變，足生大丁?！币彩菍?duì)痛風(fēng)具體的描述。西醫(yī)學(xué)所論述的嘌呤代謝紊亂、高尿酸血癥也多是由于患者長(zhǎng)期飲酒或過(guò)多的攝入海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、羊肉高湯等含嘌呤較多的食物，體內(nèi)尿酸增多，尿酸鹽析出并沉積于血運(yùn)較差的足部，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。治療宜清熱利濕，消腫止痛。方用痛風(fēng)合劑，藥物組成：蒼術(shù)20 g，黃柏10 g，生白術(shù)20 g，生薏仁50 g，炒薏仁50 g，牛膝15 g，土茯苓60 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，秦艽15 g，威靈仙30 g，苦參15 g，萆薢20 g，山慈菇6 g，虎杖30 g，車(chē)前草30 g，赤芍15 g，桃仁15 g，地龍15 g，土鱉蟲(chóng)12 g。方中蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝為四妙散，清熱燥濕；土茯苓、澤蘭、澤瀉、秦艽、苦參、萆薢、山慈菇、虎杖、車(chē)前草同用，有增強(qiáng)清熱祛濕之效；桃仁、赤芍活血化瘀；地龍、土鱉蟲(chóng)活血通絡(luò)；威靈仙通行十二經(jīng)。郭教授臨床上常將生、炒薏苡仁并用，生薏苡仁滲濕以健脾，炒薏苡仁醒脾止瀉，一溫一涼，無(wú)明顯寒熱偏向，濕去氣順，脾胃功能得復(fù)[4]。全方共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之效。輔以梔黃止痛散膏藥外敷患處，活血化瘀，消腫止痛。梔黃止痛散為河南省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，方中梔子、大黃破血通脈，消腫散結(jié)；乳香、沒(méi)藥、姜黃、黃柏可加強(qiáng)活血化瘀之效；木香、赤小豆、赤芍、白芷、白及行氣利水消腫；麝香、冰片開(kāi)竅通絡(luò)引領(lǐng)諸藥，促使藥物吸收。全方寒溫并用，相得益彰，共奏化瘀通脈、消腫散結(jié)、解痙止痛之效[3]。痛風(fēng)急性發(fā)作期在運(yùn)用中藥清熱利濕、通絡(luò)止痛的同時(shí)多配合西藥非甾體消炎藥物消炎止痛，如右旋酮洛芬氨丁三醇、塞來(lái)昔布、依托考昔、雙氯芬酸鈉等。中西醫(yī)聯(lián)合用藥，既能增加藥效，又能減小毒副作用，臨床效果較好。

2.2 脾虛濕盛，虛實(shí)夾雜

常見(jiàn)于痛風(fēng)緩解期，痛風(fēng)急性發(fā)作后疼痛緩解，但濕熱郁久傷脾，或者痛風(fēng)急性發(fā)作治療過(guò)程中過(guò)用苦寒藥物，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生。臨床多表現(xiàn)為痛風(fēng)疼痛緩解，紅腫消退，但患者常感身體困重，乏力伴有腹脹，納呆，舌淡，苔白、厚膩，脈沉滑。治宜溫中除痹，健脾祛濕。方用溫中除痹湯，藥物組成：麩炒蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，香附10 g，砂仁8 g，厚樸10 g，小茴香10 g，烏藥10 g，桂枝10 g，白芍10 g，枳殼10 g，劉寄奴15 g，威靈仙15 g，穿山龍15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，延胡索30 g，甘草片6 g，獨(dú)活30 g，木香10 g，秦艽15 g，生姜5 g，大棗5 g。全方共奏溫中除痹、健脾祛濕之效。痛風(fēng)緩解期可配合西醫(yī)降尿酸治療，其中降尿酸藥物可分為促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成兩類。郭教授認(rèn)為：痛風(fēng)急性期不宜過(guò)早進(jìn)行降尿酸治療，因?yàn)檫^(guò)早降低血液中尿酸濃度可能會(huì)導(dǎo)致聚集在關(guān)節(jié)處的尿酸鹽重新溶解進(jìn)入血液，進(jìn)而誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

2.3 痰瘀互結(jié)，濕熱留戀

痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，遷延日久，損傷脾腎，濕熱久留體內(nèi)釀痰致瘀，痰瘀互結(jié)，臨床多表現(xiàn)為痛風(fēng)石形成于關(guān)節(jié)處，脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，舌暗紫，苔黃，脈沉澀。治宜化痰散瘀，清熱利濕。方用雙合湯加減，藥物組成：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，生地黃18 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃柏10 g，蒼術(shù)20 g，生薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，川牛膝15 g。若濕熱重者，加土茯苓30 g、澤瀉15 g、萆薢20 g；若痰瘀阻絡(luò)者，可加地龍15 g、土鱉蟲(chóng)6 g、全蝎6 g、蜈蚣2條。

3 病案舉例

患者，男，45歲，2017年9月10日初診。主訴：左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處疼痛1 d?；颊咂剿厥染疲? d前朋友聚會(huì)飲白酒約500 mL;1 d前左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處突發(fā)疼痛，自服家備雙氯芬酸鈉緩釋片后疼痛稍緩解，夜間疼痛加劇，痛如刀割，第2天即來(lái)醫(yī)院就診。癥見(jiàn)：患者左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處紅腫，疼痛劇烈，拒按，活動(dòng)受限，患處有灼熱感，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，納眠差，小便短赤，大便未解。生化檢查：血尿酸為 518 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)40 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)19 mg/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：濁瘀痹，證屬濕熱下注。治宜清熱利濕，消腫止痛。方用痛風(fēng)合劑加焦神曲10 g，萊菔子3 g，炒山楂15 g，柏子仁15 g，酸棗仁20 g。10劑，水煎服，1 d 1劑，早晚溫服。輔以梔黃止痛散，蜂蜜、白醋調(diào)制，外敷于患處。7貼，每2 d 1貼。因患者素來(lái)胃口差，故建議患者停用雙氯芬酸鈉緩釋片，改用塞來(lái)昔布膠囊(由輝瑞公司生產(chǎn)，批號(hào) J20140072，2 g/粒)，2次/d，200 mg/次，口服；碳酸氫鈉片，3次/d，2 g/次，口服。囑患者多休息，勿飲酒，多喝水，清淡飲食。2017年9月24日二診：患處紅腫消退，疼痛明顯緩解，納眠可，大便正常，小便黃；舌稍紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果：血尿酸為452 mmol/L，紅ESR 17 mm/h，CRP 7 mg/L。守上方,繼續(xù)鞏固治療。另調(diào)整治療方案，停用梔黃止痛散;加非布司他片(由杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) H20130009，40 mg/片)，1次/d，40 mg/次，口服，以促進(jìn)尿酸排泄；塞來(lái)昔布膠囊改為1次/d，200 mg/次。囑患者清淡飲食，勿飲酒，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2017年10月9日三診：患者基本恢復(fù)正常。復(fù)查血尿酸為341 mmol/L，ESR 12 mm/h，CRP 4 mg/L。停以上諸藥，口服秋水仙堿片(由西雙版納藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào) H53021369，0.5 mg/片)，0.5 mg/次，1次/d，口服，以控制血尿酸水平。囑清淡飲食，勿飲酒，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期來(lái)院復(fù)查血尿酸水平和肝腎功能。6個(gè)月后復(fù)查，血尿酸水平正常，肝腎功能無(wú)明顯異常。停藥至今，痛風(fēng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多因長(zhǎng)期飲酒或過(guò)食肥甘厚味為病。患者多以局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，夜間疼痛加重為主要表現(xiàn)。臨床采用中西結(jié)合的方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，既可以增強(qiáng)療效，又可減少長(zhǎng)期使用西藥而造成毒副作用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝性疾病，除了急性發(fā)作期藥物治療外，緩解期也需要長(zhǎng)期降尿酸治療。控制血尿酸水平以防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，減少高尿酸血癥而帶來(lái)的并發(fā)癥。除藥物治療外，患者也需要管住嘴，邁開(kāi)腿，少飲酒，多喝水，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以達(dá)到減少痛風(fēng)發(fā)作、改善患者生活質(zhì)量目的。