俞晶晶，范軍銘，趙勝杰

(1.河南省中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

不寐又稱失眠，在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”“目不瞑”。失眠是指入睡或睡眠維持困難，睡眠質量達不到機體生理需求并影響到白天社會功能的一類疾病，患者主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、多夢、時睡時醒、醒后不易再入睡甚至整夜不得眠[1]。由于當前社會競爭越來越激烈，生活節(jié)奏越來越快，人們患得患失的心理問題越來越多，導致失眠逐漸成為困擾人們身體健康的重要疾病。臨床研究表明：失眠不僅會引起機體生理異常，影響人們正常的工作和生活，還會隨著病程的延長引起神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂和機體免疫力降低，加重基礎疾病或誘發(fā)精神、心理等其他慢性疾病[2]。不寐的病因總屬陽盛陰衰、陰陽失交。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類；《景岳全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型，“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證”。不寐的病位主要在心，涉及肝、脾、腎。不寐多為飲食不節(jié)、情志失常、勞倦失調、思慮過度及久病體虛等因素引起臟腑機能紊亂而發(fā)病[3]。

1 不寐的病因病機

1.1 飲食不節(jié)，中焦氣機失和

《素問·逆調論篇》載：“胃不和則臥不安?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》言：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安。”暴飲暴食，宿食內(nèi)停，壅遏于中焦，導致中焦氣機不利，脾胃受損，胃氣失和，不得安寐。

1.2 情志內(nèi)傷，首犯心神

《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！鼻宕M伯雄之《醫(yī)淳賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心?！币蛐牟厣穸鵀榕K腑之主，故情志內(nèi)傷必然首先影響心神，然后引起臟腑功能紊亂，直接損傷內(nèi)臟精氣，可導致和誘發(fā)多種情志病和身心疾病。

1.3 勞逸失調，損傷后天之本

《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，比致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！薄额愖C治裁·不寐》言：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。”思慮太過傷及脾胃，脾虛氣弱，運化不健，傷及后天之本，氣血生化無緣，不能上養(yǎng)心神，導致心神失養(yǎng)而失眠。

1.4 病后體虛，神不守舍

《景岳全書·不寐》云：“無邪而不寐者，必營氣不足也，營主血，血虛則無血養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”可見心失所養(yǎng)，心神不安則不寐，且久病體虛肝腎精血虧虛，臟腑功能失調，神不安寧，則不寐。

2 中醫(yī)學對痰熱擾心型不寐的認識

失眠的病機復雜，而且能引起失眠的因素很多。長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：痰熱擾心型失眠的患者較多見。臨床上痰熱擾心型失眠的患者多見于肥胖者、女性、精神壓力較大者等，而且該類型的失眠多由平素嗜食肥甘厚膩，脾胃受損，升降失序，內(nèi)生濕濁，土壅侮木，肝失疏卸，郁久化熱，其濕濁輕者熱化，重者化心火，痰熱蘊蒸，上擾心神，使心神不守，心陰失藏，致使心陽外越而心神難以潛藏，故而失眠[4]。《景岳全書·雜證謨·痰飲》云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健，如少壯著流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰。惟其不能盡化，而十留其一二，則一二為痰矣；十留三四，則三四為痰矣；甚至留其七八，則但見血氣日削，而痰證日多矣?！敝赋鎏碉嫷男纬啥嘤赏飧辛?、飲食不節(jié)等因素導致臟腑機能失調，氣化失司，水液代謝障礙，水液停聚而成。“百病多由痰作祟”說明了痰飲的復雜性、多變性，且痰飲致病面很廣，發(fā)病部位不一又易于兼邪致病。因而痰飲為病，具有變換多端，病證錯綜復雜的特點?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》言：“痰火擾心，心神不寧，思慮過度，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！碧敌坝艟没療?，邪火擾動心神， 神不安則不寐。故痰熱擾心型失眠患者臨床多見心煩不寐，泛惡，胸脘痞悶，伴口苦目眩，頭重，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。治療以燥濕化痰、清熱除煩、和中安神為法。方用溫膽湯加味治療。方中半夏燥濕化痰，和胃降逆；橘皮理氣化痰，助半夏溫胃化痰；竹茹甘微寒，善于清熱化痰，除煩止嘔，和黃連共奏清心降火而化痰之效；茯苓歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕，健脾寧心，可使?jié)駸o所聚，痰無所生，杜絕痰生之源；枳實健脾化痰，理氣和胃；生姜辛，微溫，可溫中止嘔，和胃化痰；磁石質重沉降性咸寒，入肝、心、腎經(jīng)，能鎮(zhèn)驚安神，又可清瀉心肝之火，顧護真陰，安神定志；合歡皮可解郁安神；夜交藤性平和，可養(yǎng)血安神；大棗、甘草益氣和和中，調和諸藥。諸藥配伍，共奏理氣化痰、清熱除煩、清膽和胃之效。

3 病案舉例

患者，女，43歲，2018年10月24日初診。主述：失眠16年余?，F(xiàn)癥：入睡困難，眠淺易醒，醒后難以再次入睡，甚至徹夜不寐，平素頭重，目眩，胸脘痞悶，泛惡噯氣，伴口苦口干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐，證屬痰熱擾心型。治宜清熱化痰，和中安神。給予中藥湯劑口服，處方：柴胡15 g，白芍10 g ，黃芩10 g，半夏10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮6 g，砂仁6 g(后下)，生龍骨20 g(先下)，生牡蠣20 g(先下)，合歡皮20 g，酸棗仁15 g，遠志6 g ，炙甘草6 g。6劑。1 d 1劑，水煎，早晚分服。同時聯(lián)合針刺治療，取穴：神門、內(nèi)關、百會、安眠、中脘、豐隆、內(nèi)庭、足三里。操作方法：施術部位進行常規(guī)消毒，百會、神門、安眠、內(nèi)庭，取1寸毫針針刺；內(nèi)關、中脘、豐隆、足三里取1.5寸毫針針刺，進針時將毫針留在合適的深度。留針30 min，15 min行針1次，予以平補平瀉法。2018年10月31日二診：失眠、頭重目眩、胸脘痞悶等癥狀有所改善，仍口苦，泛惡，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方加黃連15 g、龍膽草15 g。6劑。1 d 1劑，水煎，早晚分服。聯(lián)合針刺治療，取穴：神門、內(nèi)關、百會、安眠、中脘、豐隆、內(nèi)庭、足三里、太沖、風池、天樞。操作如前。2018年11月8日三診：睡眠明顯改善，夜晚可睡5～6 h，口苦、泛惡等癥狀消失。繼服上藥，配合針刺治療，先后調治5次，睡眠漸趨正常。2個月后隨訪，諸癥未發(fā)。

4 小 結

不寐的病因復雜，病情不一。病情單純者，治療療效較快，病程較短；病情復雜者，治療難以速效，病程較長。不寐患者除了依靠醫(yī)生的治療外，在日常生活中還應戒煙戒酒，睡前不喝咖啡、濃茶；每日用溫開水泡腳，養(yǎng)成良好的生活習慣；清淡飲食；調暢情志，解除煩惱，盡量避免精神緊張；加強體育鍛煉，增強體質[5]。在臨床中，由于失眠的發(fā)生受多種因素影響，故在治療上還可以對患者進行語言勸導、心理疏導、轉移注意力等，幫助患者正確認識自身的病情，保持積極樂觀的心態(tài)，減輕患者的心理壓力。還可結合藥物、針灸、推拿、穴位注射、電針等其他方式來進行輔助治療，充分發(fā)揮中醫(yī)學在治療失眠上的獨特優(yōu)勢。