劉青華， 胡春嶺， 張 穎， 齊文晶， 宋 宇， 付寶慶

布魯菌?。╞rucellosis）是呈全球性分布的人獸共患疾病，每年WHO 報告的布魯菌病超過50 萬例[1]，我國布魯菌病的發(fā)病率從1993年的0.028/10萬（326 例）快速上升到2016年的3.44/10萬（47 139例），波及31個省市自治區(qū)，疫情嚴重[2-3]。布魯菌病主要由馬耳他布魯菌（羊布魯菌）、牛布魯菌、豬布魯菌和犬布魯菌引起，我國流行的主要是馬耳他布魯菌。該病病理變化極為廣泛，幾乎所有器官組織均可受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、無明顯特征性，易出現(xiàn)漏診而延誤治療。為提高臨床對本病的認識、減少漏診，現(xiàn)對本院近5年診斷的44例布魯菌病患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選擇大慶油田總醫(yī)院2014年2月-2018年8月收治的44例布魯菌病患者，所有病例均為血培養(yǎng)馬耳他布魯菌陽性（細菌鑒定使用法國生物梅里埃公司VITEK2 GN革蘭陰性細菌鑒定卡），均符合《布魯氏菌病診斷標準》[4]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析44例布魯菌病患者的臨床資料，包括患者基本信息、主要臨床表現(xiàn)、實驗室相關(guān)檢查結(jié)果等。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

44例布魯菌病患者中，男30例（68.2%），女14例（31.8%）；農(nóng)牧民25例（56.8%），城市居民18例（40.9%），農(nóng)村兒童1例（2.3%）。年齡為3～69歲，10歲以下1例（2.3%），10～40歲4例（9.1%），41～69歲39例（88.6%）。中老年感染占絕大多數(shù)（30歲以上感染者41例，占93.2%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

在44例布魯菌病患者中，累及血液系統(tǒng)32例、消化系統(tǒng)25例、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9例、泌尿生殖系統(tǒng)6例、心血管系統(tǒng)4例；主要表現(xiàn)包括貧血30例（68.2%），發(fā)熱23例（52.3%），脾腫大9例（20.5%），膽囊疾病9例（20.5%），胃炎7例（15.9%），關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛6例（13.6%），睪丸附睪炎及心包積液各4例（9.1%），全血細胞減少、頭痛、腰痛、胸腔積液及腎囊腫各2例（4.5%），腸息肉及胸壁膿腫各1例（2.3%）。

2.3 實驗室相關(guān)檢查

布魯菌病患者的實驗室相關(guān)指標中，降鈣素原（PCT）升高31例（31/32，96.9%），C反應(yīng)蛋白（CRP）升高33例（33/35，94.3%），紅細胞沉降率（ESR）加快11例（11/13，84.6%），44例患者中白蛋白減少37例（84.1%），肝功能異常27例（61.4%）、單核細胞增多23例（52.3%），白細胞升高10例（22.7%），血小板減少7例（15.9%）；6例檢測抗核抗體（ANA）的患者及3例檢測鐵蛋白的患者均是陽性。

3 討論

布魯菌病傳染性較強，人類主要是通過接觸病畜或被污染的畜產(chǎn)品，經(jīng)皮膚、黏膜、消化道、呼吸道、眼結(jié)膜等途徑感染。隨感染部位的不同其臨床表現(xiàn)各異。潛伏期一般1～3周，平均2周，也可長至數(shù)月甚至1年以上。急性感染指患病在3個月以內(nèi)；亞急性感染指患病3個月～1年；慢性感染指患病1年以上。在本研究的44例布魯菌病患者中，急性感染者28例，亞急性感染者9例，慢性感染者7例。在23例發(fā)熱患者中，9例表現(xiàn)出布魯菌病特征性的“波狀熱”，與相關(guān)報道類似[5]。

肝臟是人體單核巨噬細胞最豐富的臟器，當布魯菌被巨噬細胞吞噬后，經(jīng)血流傳播易引起肝細胞的炎性反應(yīng)、病變甚至壞死，導(dǎo)致肝臟腫大及肝功能異常。本研究中肝功能異常者有61.4%，白蛋白減少者有84.1%，與相關(guān)研究結(jié)果類似[6]。提示肝臟損傷是布魯菌感染較易出現(xiàn)的臨床癥狀。布魯菌病合并膽囊疾病的報道較少，國內(nèi)僅見1篇報道[7]； AL-Otaibi[8]報道1例布魯菌引起急性膽囊炎病例，并對Medline收錄的1934-2005年文獻進行了檢索，僅發(fā)現(xiàn)16 篇布魯菌引起膽囊病變的報道，其中9例合并膽囊結(jié)石，3例合并膽囊息肉。2011年Eruz等[9]報道1例布魯菌病合并多發(fā)脾臟膿腫及膽囊呈泥沙樣結(jié)石的女性患者，經(jīng)利福平及多西環(huán)素治療24 d后，脾臟和膽囊均恢復(fù)正常。本研究中出現(xiàn)膽囊病變者有20.5%，表明隨著B超診斷技術(shù)的普及與進步，布魯菌病合并膽囊病變的檢出率顯著提高；提示有牛羊接觸史的患者出現(xiàn)膽囊病變時需排查布魯菌病。

布魯菌可引起骨髓感染出現(xiàn)造血功能異常。本研究中貧血者有68.2%，脾腫大20.5%，血小板減少15.9%，全血細胞減少4.5%。布魯菌病患者出現(xiàn)血小板減少及全血細胞減少的癥狀較少見報道。本研究提示布魯菌可引起骨髓感染，患者可表現(xiàn)出不同程度的造血功能障礙。

臨床常用的感染性疾病檢測指標有PCT、CRP、內(nèi)毒素及ESR等。布魯菌病患者與PCT關(guān)系的報道較少，本組32例患者中31例PCT升高，其中PCT＜0.5 μg/ L 24例，PCT＞0.5 μg/L的7例，其檢測值明顯低于臨床常見細菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌）引起菌血癥時的水平，與相關(guān)報道結(jié)果類似[10]，提示布魯菌病患者PCT普遍升高，且以輕度升高為主；接受檢測的布魯菌病患者PCT、CRP、ESR的異常率均高于80%，提示這3項檢測是輔助診斷布魯菌病的靈敏度指標。單核細胞增多與布魯菌病關(guān)系的研究較少，本研究中有23例（52.3%）布魯菌病患者單核細胞增多，與相關(guān)報道結(jié)果類似[11]。本研究中還有6例檢測ANA的患者和3例檢測鐵蛋白的患者結(jié)果均為陽性，此結(jié)果未見相關(guān)報道，其與布魯菌病的關(guān)系有待進一步研究。

布魯菌病主要通過職業(yè)接觸感染，牧民、屠夫、獸醫(yī)、廚師等是主要感染人群。本研究中1例農(nóng)村兒童的感染是由于喝了污染布魯菌的生羊奶所致；18例城市居民的感染途徑不明，與吳玉榮等[12]報道接近。目前感染途徑不明的城市布魯菌病患者增加趨勢明顯，有文獻報道布魯菌在牛奶和冰淇淋中可存活3周，在新鮮羊奶酪中可存活數(shù)月[13-14]，這或許是那些無明確接觸史的城市布魯菌病患者的可能感染途徑之一。

布魯菌病是常見傳染病，可通過多種接觸方式導(dǎo)致感染，高危接觸者感染概率較大。但只要早期診斷和規(guī)范治療，較易治愈。布魯菌為胞內(nèi)寄生菌，所以治療應(yīng)選擇能進入細胞內(nèi)的抗菌藥物，并采用聯(lián)合治療。對急性和亞急性感染的治療：①成人及8歲以上兒童，WHO推薦的一線治療方案為多西環(huán)素（100 mg，口服，2次/d，6周）聯(lián)合利福平（600～900 mg，口服，1次/d，6周），或多西環(huán)素（100 mg，口服，2次/d，6周）聯(lián)合氯霉素（1 000 mg，肌肉注射，1次/d，2～3周）；如果不能使用上述藥物或效果不佳，可采用多西環(huán)素聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑或利福平聯(lián)合氟喹諾酮類藥物。②8歲以下兒童，可使用利福平聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑，或利福平聯(lián)合氨基糖苷類藥物。③孕婦，可采用利福平聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑治療。如果在妊娠12周內(nèi)發(fā)生布魯菌病，可選用第三代頭孢菌素類藥物聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑治療，可減少妊娠中斷的發(fā)生；藥物治療對孕婦存在潛在的危險，應(yīng)權(quán)衡利弊使用。④并發(fā)癥，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，必須采用易于滲透血腦屏障的藥物，同時療程應(yīng)適當延長，應(yīng)用多西環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合利福平或甲氧芐啶-磺胺甲唑共6～8周；合并心內(nèi)膜炎，也可采用上述治療方案，但常需同時采取瓣膜置換術(shù)，療程也應(yīng)適當延長；合并睪丸炎，除采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平外，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素；合并脊柱炎，應(yīng)采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平，可延長療程至8周或更長，必要時外科手術(shù)治療。對慢性感染的治療：①病原治療，同急性和亞急性感染，必要時需要重復(fù)治療幾個療程。②脫敏治療，采用少量多次注射布魯菌抗原避免引起劇烈的組織損傷。③對癥治療，根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的治療方法[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，布魯菌病隨受累器官不同臨床表現(xiàn)多樣，除常見癥狀外，膽囊疾病也是布魯菌病的臨床特征；在實驗室相關(guān)指標中，可能出現(xiàn)單核細胞增多及血小板減少，PCT普遍升高且以輕度升高為主。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對本病的認識，對臨床可疑布魯菌病患者可做布魯菌血清凝集試驗進行快速篩查，同時做血液、骨髓、關(guān)節(jié)液等標本的細菌培養(yǎng)來進行確診，以做到早期診斷和治 療。