張露銘， 蔡興東， 劉升明

作者單位： 廣東省廣州市暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510630。

馬爾尼菲籃狀菌病是由馬爾尼菲籃狀菌引起的一種深部真菌感染性疾病，多發(fā)生在HIV感染或有其他免疫抑制患者中[1]，臨床上也可見發(fā)生于非HIV感染的免疫功能正常者[2]，后者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。本文就慢性阻塞性肺疾病合并馬爾尼菲籃狀菌肺病1例進(jìn)行報(bào)道，以供臨床參 考。

1 臨床資料

患者男，73歲。因“咳嗽、咯痰25年余，加重伴氣促7 d”于2019年1月7日來我院就診?；颊?5年前因感冒后出現(xiàn)咳嗽，伴咯痰，為白色黏液性，量較多，晨起時癥狀較嚴(yán)重，后多次就診于我院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病，慢性Ⅱ型呼吸衰竭，2型糖尿病，高血壓3級（極高危）”。平素在家中長期低流量吸氧，每天約8 h，規(guī)律使用“噻托溴銨粉吸入劑18 μg/d、布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg /12 h、硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑20 μg按需吸入、茶堿1片 2次/d”，癥狀控制尚可。7 d前患者無明顯誘因上述癥狀加重，伴氣促、活動后較明顯，自行服用藥物后癥狀無緩解，遂就診于我院，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。體格檢查：T 37.1℃、P 96次/min、R 24次/min、BP 144/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，桶狀胸，呼吸運(yùn)動對稱，左側(cè)語音震顫減弱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音低且不對稱，左上肺呼吸音明顯減弱，未聞及干、濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)馍M合pH 7.34，PCO2校正值9.92 kPa，PO2校正值10.65 kPa、剩余堿10.9 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞9.51×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.32×109/ L，中性粒細(xì)胞占比0.77、血紅蛋白 124 g/L、血小板 239×109/L。胸部CT顯示：與2018年2月11日CT比較，左肺上葉新發(fā)支氣管擴(kuò)張并感染，局部空洞形成（圖1A，B）；左肺下葉、右肺上葉后段及中葉支氣管擴(kuò)張并感染，所見與前CT片大致相仿；慢性支氣管炎、肺氣腫、雙肺多發(fā)肺大泡等。結(jié)核抗體及結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)均為陰性。入院后予“注射用哌拉西林-舒巴坦（2∶1）3 g/8 h靜脈滴注、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 40 mg/d靜脈滴注”等抗感染、解痙、霧化、平喘治療，癥狀未見改善。后多次閱片顯示胸部CT呈左上肺空洞改變，伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張，空洞壁厚，內(nèi)凹凸不平，發(fā)生于左上肺尖后段，呈現(xiàn)多部位、多形態(tài)改變，不能排除結(jié)核、諾卡菌等非特異性病原體感染，暫予“甲氧芐啶-磺胺甲唑片2片，3次/d”診斷性治療，同時監(jiān)測患者午后體溫變化，并告知微生物室延長培養(yǎng)時間。1周后患者痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液中均培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌，雙相培養(yǎng)均陽性，確診為“馬爾尼菲籃狀菌肺病”。初始以伊曲康唑膠囊0.2 g，2次/d抗真菌治療，使用期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等明顯的消化道不良反應(yīng)，后換為兩性霉素B 0.4 mg·kg-1·d-1，連續(xù)使用2周后因肌酐升高且兩性霉素B減量后肌酐仍升高而停用，改為伊曲康唑口服液0.2 g，2次/d，未出現(xiàn)明顯消化道不良反應(yīng)。2019年2月9日復(fù)查胸部CT顯示：左肺上葉病變較前吸收、范圍縮小（圖1C）。因患者高齡，腎功能受損，且前期服用伊曲康唑膠囊消化道不良反應(yīng)明顯，故出院后予繼續(xù)口服伊曲康唑口服液0.2 g，2次/d。

圖1 患者罹患馬爾尼菲籃狀菌病前后、治療前后胸部CT影像圖Fig.1 Chest CT image characteristics

2 討論

馬爾尼菲籃狀菌是青霉中唯一的溫度依賴性雙相菌，25 ℃時呈菌絲相，37 ℃時為酵母相[3]。目前認(rèn)為吸入真菌的分生孢子后與支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生吸附是最主要的傳播途徑[4]。其培養(yǎng)陽性率低，確診困難，沙氏瓊脂培養(yǎng)基25 ℃及37 ℃環(huán)境下培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌是診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]，在馬爾尼菲籃狀菌的致病過程中，宿主的防御機(jī)制至關(guān)重要[5]。馬爾尼菲籃狀菌可侵犯血管、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，非HIV者感染馬爾尼菲籃狀菌的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、貧血、體重減輕。肺是最常累及的器官，肺部影像學(xué)可表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)結(jié)節(jié)改變，局限性或彌漫性蜂窩樣改變及間質(zhì)性改變，可有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液，少數(shù)可表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊、空腔形成、多發(fā)性結(jié)節(jié)和彌漫性粟粒狀影等[6-7]。本例患者對比胸部CT，肺內(nèi)病變在一年內(nèi)變化迅速，無特異性，表現(xiàn)為壞死、空洞、炎性滲出等多形態(tài)病變，雖為非HIV感染者，但既往有糖尿病病史，且因慢性阻塞性肺疾病長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素，肺部CT表現(xiàn)傾向于結(jié)核菌、諾卡菌等非特異性病原體感染，但因臨床PPD試驗(yàn)陰性，診斷依據(jù)不充分，對病理標(biāo)本進(jìn)一步行過碘酸雪夫染色、六胺銀染色，無陽性結(jié)果，后痰培養(yǎng)及肺泡灌洗液中均培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌得以明確診斷。馬爾尼菲籃狀菌可感染皮膚、腦組織等全身各部位，也可以局限于肺內(nèi)?；颊咂つw無異常結(jié)節(jié)、定期神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，基本可排除肺外組織感染。

目前對治療馬爾尼菲籃狀菌有效的藥物有兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等，通常認(rèn)為兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑是治療HIV感染者罹患馬爾尼菲籃狀菌病的有效方法，通過先靜脈滴注兩性霉素B 0.6 mg·kg-1·d-12周，再口服伊曲康唑10周，劑量為400 mg/d[8]。該患者初始以伊曲康唑膠囊0.2 g，2次/d抗真菌治療，使用期間患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等明顯的消化道不良反應(yīng)，不能耐受，因患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，兩性霉素B全身反應(yīng)較大，改為0.4 mg·kg-1·d-1治療方案，并在用藥期間觀察心肌酶譜、心電圖、尿常規(guī)、肝腎功能、生化等指標(biāo)。2周后患者因肌酐升高且兩性霉素B減量后肌酐仍升高而停用，改為伊曲康唑口服液0.2 g，2 次/d抗真菌治療。后復(fù)查肺部CT顯示有所吸收，效果確切，故可為非HIV感染者馬爾尼菲籃狀菌病的治療方案及療程提供進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)總 結(jié)。