王建偉， 翟 蕾

作者單位： 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400。

腹主動(dòng)脈瘤是一種常見的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，如不治療不會(huì)自愈，瘤體一旦破裂病死率高達(dá)70%～90%。布魯菌是一類常見的人畜共患自然疫源性疾病的病原菌，可引起關(guān)節(jié)痛、肌痛、脊柱炎、附睪睪丸炎、心內(nèi)膜炎、肝脾腫大等一系列臨床表現(xiàn)。主動(dòng)脈瘤同時(shí)伴布魯菌感染病例較為少見?，F(xiàn)將我院收治的1例動(dòng)脈瘤患者布魯菌感染伴附睪睪丸炎病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，41歲。入院1個(gè)月前無意中按壓左下腹時(shí)感疼痛不適，伴腰部疼痛，有時(shí)翻身時(shí)亦感腰部疼痛不適，無其他不適癥狀。后自己能摸到腹部搏動(dòng)性腫物，壓痛及腰部疼痛不斷加重?；颊呒韧小案哐獕骸辈∈啡嗄辏盟幬镏委?，血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。14年前因“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”行“主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”。入院后查血常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常，CT檢查示胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腹主動(dòng)脈及右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。對(duì)癥處理后擬于入院后第5日行手術(shù)治療。入院第4日，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，查體未見其他明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）13.88×109/ L，C反應(yīng)蛋白（CRP）105.83 mg/L，降鈣素原（PCT）0.171 μg/ L，多次血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。臨床未明確感染部位，給予頭孢曲松經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊呙咳站霈F(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)用退熱藥物后可減輕，入院第7日8∶00患者體溫38.6 ℃，寒戰(zhàn)，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。胸腔及腹腔彩超無明顯異常，全身未見明顯感染灶。臨床考慮植入物部位感染，不排除感染性心內(nèi)膜炎，給予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦治療，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，患者家屬拒絕。入院第9日患者陰囊脹痛，并再次出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，最高達(dá)38.6 ℃，陰囊彩超示附睪睪丸炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 14.11×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）96.4 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）48.7 U/L，多次血培養(yǎng)仍無細(xì)菌生長(zhǎng)。臨床懷疑布魯菌感染，但仍不排除感染性心內(nèi)膜炎，更換抗菌藥物為萬古霉素和左氧氟沙星治療。入院第16日，本區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室布魯菌抗體檢測(cè)示虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性，試管凝集試驗(yàn)（SAT）效價(jià)1∶200，診斷為布魯菌感染，停用萬古霉素，加用多西環(huán)素、利福平治療，入院第25日患者病情好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，患者家屬強(qiáng)烈要求出院，院外繼續(xù)服用多西環(huán)素、利福平及左氧氟沙星片治療，連續(xù)6周，待感染控制后擬行動(dòng)脈瘤手術(shù)治療。

2 討論

布魯菌是革蘭陰性短小桿菌，存在于羊、牛、豬和犬等動(dòng)物體內(nèi)，主要經(jīng)接觸傳播。該患者自述無明確牛、羊等動(dòng)物直接接觸史，患者為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤入院，且體內(nèi)有主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣植入，為診斷造成了一定的干擾，且連續(xù)血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng)，我院無法進(jìn)行布魯菌抗體檢測(cè)，需送區(qū)疾病控制中心進(jìn)行檢測(cè)，導(dǎo)致發(fā)病至確診時(shí)間較長(zhǎng)（患者第一次發(fā)熱至確診間隔12 d）。張玉柱等[1]報(bào)道2014-2015年布魯菌感染患者中，具有牛羊接觸史（養(yǎng)殖、屠宰、經(jīng)營(yíng)和加工牛羊制品）占84.66%；患者發(fā)病至確診間隔時(shí)間中位數(shù)為31 d，最短2 d，最長(zhǎng)812 d。確診時(shí)間較長(zhǎng)給治療帶來一定的困難。

布魯菌感染主要表現(xiàn)為波狀熱、關(guān)節(jié)疼痛，附睪睪丸炎、肝脾腫大等。同時(shí)布魯菌可侵犯心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，侵犯心臟主要引起心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎等，其中心內(nèi)膜炎病死率占80%[2]，且有人工瓣膜布魯菌心內(nèi)膜炎的報(bào)道[3-4]，亦有布魯菌感染導(dǎo)致胸主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤的報(bào)道[5-6]。本患者以胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腹主動(dòng)脈及右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤入院，且14年前行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，但患者自述發(fā)熱癥狀出現(xiàn)在入院后，在上述文獻(xiàn)中布魯菌感染性心內(nèi)膜炎及胸、腹主動(dòng)脈瘤患者血培養(yǎng)均培養(yǎng)出布魯菌，而本患者多次血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(zhǎng)，其胸、腹主動(dòng)脈瘤是否由布魯菌感染導(dǎo)致并不明確。本例患者自出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后第5日出現(xiàn)附睪睪丸炎，張立波等[7]對(duì)607例布魯菌病患者進(jìn)行臨床回顧性分析中附睪睪丸炎占男性局灶病變的11.3%，考慮其附睪睪丸炎與布魯菌感染相關(guān)。

布魯菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，較難根治且容易復(fù)發(fā)，所以對(duì)布魯菌感染治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，原則為早期、聯(lián)合、足療程用藥，必要時(shí)延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。一線藥物以多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素，不能使用一線藥物或效果不佳時(shí)可酌情選用以下方案：多西環(huán)素聯(lián)用甲氧芐啶-磺胺甲唑或妥布霉素；利福平聯(lián)用氟喹諾酮類。難治性病例可加用氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素類。合并睪丸炎病例抗菌藥物同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素[8]。本患者屬于急性期，應(yīng)用多西環(huán)素100 mg，2次/d，利福平900 mg，1次/d，聯(lián)合左氧氟沙星200 mg，2 次 /d，與布魯菌病診療指南中推薦一線方案一致，建議抗菌藥物治療時(shí)間至少持續(xù)6周，結(jié)合病情亦可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腹主動(dòng)脈及右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤同時(shí)伴布魯菌感染患者少見報(bào)道，特別是布魯菌感染癥狀出現(xiàn)在以上兩種疾病之后，血培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，且患者自述無明顯接觸史，給明確感染診斷帶來一定干擾。因此總結(jié)上述病例，可提高對(duì)布魯菌感染的認(rèn)識(shí)，從而減少誤診，盡快進(jìn)行有效治療，改善預(yù)后。對(duì)于早期無明顯感染病灶的發(fā)熱、WBC升高、CRP升高、PCT未見明顯升高，腹痛、腹部搏動(dòng)性腫塊患者，無論是否有牛、羊等密切接觸史，均應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)，抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。在治療上應(yīng)采用四環(huán)素類抗菌藥物和利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方 案。