鄭翔宇

《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修改〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉的決定》已于2017年4月1日起施行。截止2018年初，全國(guó)注冊(cè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近百萬(wàn)家，醫(yī)護(hù)人員總在案數(shù)超過(guò)710萬(wàn)名。對(duì)于如此龐大的覆蓋全國(guó)的居民醫(yī)療資源供給和服務(wù)體系以及醫(yī)療從業(yè)人員隊(duì)伍，急需創(chuàng)新、高效、完善的信息化檔案管理模式與之匹配。針對(duì)新政下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的監(jiān)管難度，數(shù)字化檔案平臺(tái)提供了有力的監(jiān)管手段。自醫(yī)務(wù)人員電子注冊(cè)檔案系統(tǒng)通過(guò)制度實(shí)施以來(lái)，全國(guó)已經(jīng)有11萬(wàn)名醫(yī)師通過(guò)變更注冊(cè)實(shí)現(xiàn)了電子化與多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，年增長(zhǎng)超過(guò)50%，并且顯示出向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)的趨勢(shì)[1]。

1 電子歸檔管理的現(xiàn)實(shí)意義與應(yīng)用前景

實(shí)施電子注冊(cè)歸檔制度是衛(wèi)生健康領(lǐng)域落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，貫徹深化“放管服”改革的重要舉措，也是加快政府職能轉(zhuǎn)變，提高行政部門服務(wù)效率和透明度，進(jìn)一步完善事中事后監(jiān)管[2]的有力手段。

醫(yī)師電子化檔案管理的一大注重點(diǎn)是提高醫(yī)療行政的時(shí)效性。系統(tǒng)最大特點(diǎn)就是打破了時(shí)空限制，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)＋”和大數(shù)據(jù)思維，提供了全時(shí)段的網(wǎng)絡(luò)化注冊(cè)審批。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士注冊(cè)業(yè)務(wù)的申請(qǐng)、受理、審核等都能夠在網(wǎng)上完成，最大程度降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員辦事成本，提高辦事效率，讓醫(yī)護(hù)人員“少跑腿”，也為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)師自主創(chuàng)業(yè)積極性，充分發(fā)揮醫(yī)師專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)提供了統(tǒng)一的整合平臺(tái)[3]。

衛(wèi)生健康管理部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士登記的注冊(cè)信息整合關(guān)聯(lián)匯總，形成醫(yī)療資源的大統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表，連同醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)本單位醫(yī)師信息進(jìn)行全面梳理，調(diào)取、分析醫(yī)療資源的使用、流動(dòng)和運(yùn)行情況，理清管理流程[4]。而從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)來(lái)看，通過(guò)電子化檔案平臺(tái)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員相關(guān)信息，有利于形成民眾輿論監(jiān)督效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共治的大局面。另一層面，則增強(qiáng)了群眾對(duì)醫(yī)師乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的認(rèn)可度，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。從市場(chǎng)推廣角度來(lái)看，也有利于吸引民間投資，加快社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展，從而進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)形成多元辦醫(yī)格局，更好地滿足群眾多元化的醫(yī)療需求。

2 電子文件審批檔案存在問(wèn)題及分析

以往申請(qǐng)的電子文件往往是在各類信息系統(tǒng)中批量形成，但由于沒(méi)有電子檔案管理系統(tǒng)，這些電子文件無(wú)法及時(shí)、有效、完整地自行歸檔，大量有價(jià)值的電子文件面臨丟失的危機(jī)[5]。因此，如何全面采集、歸檔和高效利用這些結(jié)構(gòu)各異、形式多樣、分布存放的電子檔案，并確保這些電子檔案信息資源的真實(shí)性、完整性和持久有效性，是目前以至今后電子化審批工作中亟待解決的問(wèn)題。目前醫(yī)師執(zhí)業(yè)審批電子文件檔案管理主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題。

2.1 賬戶信息安全性

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，賬戶誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé)。無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)師、護(hù)士的信息安全和個(gè)人隱私保護(hù)意識(shí)都要放在首位，要及時(shí)修改系統(tǒng)下發(fā)的密碼，妥善保管操作賬戶，防止賬戶密碼泄露。醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人員流動(dòng)性大，其賬戶要指定相對(duì)固定的、責(zé)任心強(qiáng)的人管理，校驗(yàn)、變更等業(yè)務(wù)的辦理要得到法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的授權(quán)，要防止惡意篡改數(shù)據(jù)、擅自辦理業(yè)務(wù)。新的模式下，特別是隨著電子化的開(kāi)展，檔案安全工作面臨新的挑戰(zhàn)。檔案服務(wù)外包備受推崇，如何加強(qiáng)檔案服務(wù)外包的規(guī)范化管理？如何在整理、進(jìn)行數(shù)字化，以及接收過(guò)程中有效保護(hù)檔案信息和實(shí)體的絕對(duì)安全，確保檔案紙質(zhì)和電子的“雙套”安全？這些都是擺在我們面前需要解決的問(wèn)題。

2.2 材料統(tǒng)一性

由于各地審批程序不一，導(dǎo)致當(dāng)前電子化注冊(cè)不能提供注冊(cè)審批所需要的所有文件的電子化受理，這樣使得當(dāng)前新注冊(cè)人員申請(qǐng)過(guò)程中不得不再額外提供申請(qǐng)資料的紙質(zhì)材料。這就導(dǎo)致了申報(bào)單位及審批機(jī)關(guān)不得不采取“雙套制”辦理。而紙質(zhì)材料與電子化登記注冊(cè)難免會(huì)存在差異，比如醫(yī)師的變更，紙質(zhì)材料需原醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章完再提交給衛(wèi)生行政部門審批。而電子化變更注冊(cè)材料無(wú)需原醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，對(duì)不一致的紙質(zhì)材料與電子材料，如何認(rèn)定尚需進(jìn)一步明確。此外，電子檔案是否具有法律效力，也需要出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)予以明確界定。

2.3 審批流程合理性

審批文件的“雙套制”辦理意味著申請(qǐng)機(jī)構(gòu)或個(gè)人在提交辦理文件過(guò)程中，實(shí)際上并不能像想象中那樣簡(jiǎn)化辦理步驟，反而會(huì)增加提交材料的種類。如還要提供照片、身份證原件和復(fù)印件、手寫承諾書以及注冊(cè)證復(fù)印件。而審批單位對(duì)純電子化管理存在一定的抵觸畏懼心理，對(duì)電子化管理模式不了解，流程操作不熟悉。使得應(yīng)對(duì)“雙套制”接受審批反而增加了歸檔整理的工作量，無(wú)法壓縮辦理時(shí)間。

2.4 數(shù)字檔案共享實(shí)施不平衡性

以《福建省數(shù)字檔案共享管理辦法》的出臺(tái)為契機(jī)，全縣、市行政管理部門制定并推動(dòng)一系列舉措。醫(yī)院均已開(kāi)通網(wǎng)上注冊(cè)系統(tǒng)，但鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)院、保健所、衛(wèi)生所以及軍隊(duì)醫(yī)院都未開(kāi)通網(wǎng)上個(gè)人注冊(cè)系統(tǒng)或是直接由單位代辦統(tǒng)一填報(bào)，個(gè)人信息的準(zhǔn)確性和完整性不高。同時(shí)作為檔案信息化成果共享的一個(gè)縮影，我們也可以看出，檔案信息資源的共享范圍目前大多還是局限于檔案行政管理部門。在檔案利用類型方面，由于涉及群眾切身利益，主要還是被限制于政務(wù)等關(guān)系民生的檔案上。我省不同系統(tǒng)的檔案均是采用自行搭建的數(shù)字檔案共享平臺(tái)，再加上目前各單位主要采用的是自行開(kāi)發(fā)或者采購(gòu)的數(shù)字檔案管理軟件，參差不齊的平臺(tái)、軟件之間可能存在系統(tǒng)無(wú)法兼容、性能不穩(wěn)定等缺陷和漏洞，給今后的資源共享工作增加了難度。

3 提高注冊(cè)醫(yī)師數(shù)字化檔案質(zhì)量的對(duì)策

3.1 明確審批歸檔模式

目前，全國(guó)大部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)行政審批網(wǎng)絡(luò)化，電子審批檔案無(wú)紙化、“單套制”歸檔的需求更加凸顯，電子審批檔案更符合“單套制”歸檔管理模式的要求。因此，為順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的趨勢(shì)以及滿足“最多跑一次”改革要求，在保障電子文件安全、可靠、有效的前提下，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)者，對(duì)政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上產(chǎn)生的審批文件宜采取“單套制”和“單軌制”歸檔管理模式。

浙江省在政務(wù)服務(wù)網(wǎng)行政審批電子文件歸檔管理試點(diǎn)中就是采用了電子文件單軌運(yùn)行模式。各審批部門可以按照“老人老辦法，新人新辦法”入手。例如，對(duì)已在編的注冊(cè)醫(yī)師實(shí)行電子檔案、紙質(zhì)檔案“雙套制”，對(duì)新注冊(cè)或新變更的醫(yī)師實(shí)行電子檔案“單套制”，不再打印紙質(zhì)版本，按照先易后難、先短期(定期)后永久的順序最終逐步全面實(shí)現(xiàn)“單套制”歸檔。

3.2 制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《電子文件管理暫行辦法》(廳字(2009) 39號(hào)、《電子文件歸檔和電子檔案管理規(guī)范》(GB/T18894-2016)、《電子檔案移交與接收辦法》(檔發(fā)(2012)7號(hào))等文件規(guī)定，結(jié)合地方行政審批電子檔案工作實(shí)際，制定和發(fā)布具體的管理實(shí)施細(xì)則[6]。當(dāng)前比較重要的具體業(yè)務(wù)規(guī)范主要包括以下方面:一是制定歸檔范圍和保管期限表。醫(yī)師審批單位應(yīng)在理清權(quán)力與責(zé)任分配的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)師審批事項(xiàng)文件材料的歸檔范圍和保管期限表，并報(bào)同級(jí)檔案行政管理部門審核確認(rèn)。二是制定歸檔元數(shù)據(jù)方案。應(yīng)盡快建立一套統(tǒng)一的網(wǎng)上行政審批電子文件歸檔元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確反映電子文件數(shù)據(jù)的屬性，包括電子文件的內(nèi)容、背景、結(jié)構(gòu)及其管理過(guò)程中的數(shù)據(jù)等。三是明確歸檔移交工作流程。主要包括3個(gè)階段:第一階段是預(yù)歸檔，由政務(wù)服務(wù)平臺(tái)根據(jù)行政審批機(jī)關(guān)預(yù)先設(shè)置好的歸檔參數(shù)自動(dòng)對(duì)電子文件材料及其元數(shù)據(jù)進(jìn)行初步的整理與組件。第二階段是正式歸檔，即脫離政務(wù)服務(wù)網(wǎng)平臺(tái)，將預(yù)歸檔的數(shù)據(jù)交換到電子文件管理統(tǒng)一平臺(tái)，由各行政機(jī)關(guān)檔案室對(duì)電子文件進(jìn)行正式歸檔，包括歸檔整理、質(zhì)量檢測(cè)等環(huán)節(jié)。第三階段是檔案移交，對(duì)屬于國(guó)家綜合檔案館接受范圍的政務(wù)服務(wù)網(wǎng)歸檔電子檔案，各行政機(jī)關(guān)檔案室應(yīng)按規(guī)定時(shí)間向同級(jí)國(guó)家綜合檔案館移交[7]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行制度規(guī)定以確保檔案信息安全

安全是檔案工作的底線。檔案接收的全過(guò)程都應(yīng)注重安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制、檢查和驗(yàn)收制度，確保檔案信息絕對(duì)安全。建立全范圍覆蓋、全過(guò)程記錄、全數(shù)據(jù)監(jiān)督的行政審批運(yùn)行監(jiān)控模式，加強(qiáng)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的防范管理，對(duì)注冊(cè)登記的申請(qǐng)、受理、審核和決定各環(huán)節(jié)可追溯、可跟蹤。完善事中事后監(jiān)管。可采取以下措施:一是簽訂保密協(xié)議，協(xié)議應(yīng)要求公司對(duì)人員管理、檔案保管、制度落實(shí)、技術(shù)保障及安全措施等方面加強(qiáng)管理，落實(shí)安全職責(zé)；二是規(guī)范檔案整理數(shù)字化工作流程，在進(jìn)行檔案數(shù)字化工作時(shí)要求對(duì)檔案進(jìn)行抽密處理，密件由立檔單位檔案人員親自進(jìn)行數(shù)字化工作；三是要求在數(shù)字化加工場(chǎng)所加裝監(jiān)控設(shè)備，嚴(yán)格場(chǎng)所進(jìn)出制度；四是為防止數(shù)據(jù)泄露，數(shù)字化加工過(guò)程中存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的軟硬件需要留存原單位妥善保管。這樣通過(guò)加強(qiáng)對(duì)檔案服務(wù)外包的指導(dǎo)和監(jiān)督管理，規(guī)范檔案服務(wù)行為，做好服務(wù)外包摸底和報(bào)備工作，真正做到事先介入、事中控制、事后監(jiān)督。

3.4 著力開(kāi)發(fā)利用共享檔案信息化資源

檔案保管的最終目的是利用，只有為社會(huì)提供利用服務(wù)，檔案的價(jià)值才能實(shí)現(xiàn)。要改變檔案重保管、輕利用的局面，首先要改變傳統(tǒng)上把醫(yī)師電子檔案歸檔看作是檔案的最后歸屬這個(gè)觀念，要使其能夠被廣泛采納、使用及參考。醫(yī)師檔案作為重要的社會(huì)資源，應(yīng)積極開(kāi)發(fā)利用檔案資源為社會(huì)提供信息化共享服務(wù)。其次，在法律法規(guī)允許的情況下，利用大眾傳媒，加大對(duì)醫(yī)師檔案的信息宣傳。運(yùn)用現(xiàn)代信息、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立公證檔案信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，將可以公開(kāi)化的醫(yī)師內(nèi)容、項(xiàng)目等信息材料利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過(guò)公眾信息網(wǎng)媒體演示，為公民、法人組織提供信息，指導(dǎo)辦證。最后，設(shè)立網(wǎng)上主頁(yè)，便于公眾查詢,了解醫(yī)師檔案，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)師檔案信息系統(tǒng)資源共享。