張曉云 鄭建中 許慧香 劉越澤

隨著衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾健康需求的增加，我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展面臨著護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力有待提高，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性體制機(jī)制有待健全完善的挑戰(zhàn)[1]。護(hù)理績效考核改革是國家十三五“全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)對(duì)于提高護(hù)理人員工作積極性、提升工作效率與效益，體現(xiàn)護(hù)理人員的勞務(wù)價(jià)值具有積極的意義。護(hù)理人員工作績效是指護(hù)理人員在工作中所做出的成績和貢獻(xiàn)，是護(hù)理人員在護(hù)理工作中對(duì)自己所掌握的理論知識(shí)和操作技能實(shí)際應(yīng)用的體現(xiàn)，是個(gè)體能力在崗位環(huán)境中表現(xiàn)出的程度和效果，是與護(hù)理工作息息相關(guān)的行為表現(xiàn)及結(jié)果[2]。目前醫(yī)院護(hù)士績效管理存在難以調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，考核項(xiàng)目過多過細(xì)，不注重培養(yǎng)護(hù)士的工作能力與工作素養(yǎng)，對(duì)護(hù)理單元績效研究較多而對(duì)護(hù)士個(gè)人績效考核研究相對(duì)較少等問題。本研究根據(jù)績效考核內(nèi)容[4]，提出工作質(zhì)量指標(biāo)、工作能力指標(biāo)及工作態(tài)度指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，增加崗位環(huán)境與崗位資歷兩個(gè)指標(biāo)，旨在通過德爾菲法（Delphi法）構(gòu)建一套相對(duì)客觀、科學(xué)、合理的醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，引導(dǎo)護(hù)理人員的個(gè)人發(fā)展與成長，為醫(yī)院護(hù)理績效考核的管理提供參考。

1 內(nèi)容與方法

1.1 研究內(nèi)容

本研究立足于全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的要求，總結(jié)借鑒以往護(hù)理績效管理研究的經(jīng)驗(yàn)，分析目前護(hù)理績效考核存在的問題，根據(jù)績效考核內(nèi)容[4]，并參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，擬構(gòu)建醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢問卷。

1.1.1 崗位環(huán)境：在赫茲伯格的雙因素理論中，崗位環(huán)境為保健因素，提高護(hù)理人員工作的積極性首先需要考慮保健因素，即崗位環(huán)境。通過將崗位環(huán)境納入護(hù)理人員績效考核的維度，旨在減少護(hù)理人員的不滿意，防止消極情緒的產(chǎn)生。本研究通過參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[5]形成“崗位環(huán)境”維度下的二級(jí)指標(biāo)。

1.1.2 工作質(zhì)量：護(hù)理質(zhì)量是績效考核指標(biāo)中的核心要素，而績效管理的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量實(shí)施考核，可調(diào)整護(hù)理人員的工作行為與工作效果。本研究通過參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[6]形成“工作質(zhì)量”維度下的二級(jí)指標(biāo)。

1.1.3 工作能力：工作能力一般包括體能、智能及技能，即工作能力指標(biāo)可以體現(xiàn)為體能指標(biāo)、智能指標(biāo)及技能指標(biāo)[4]。本研究引用中國注冊(cè)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)量表中所提到的8個(gè)核心能力[7]，并結(jié)合臨床護(hù)理服務(wù)實(shí)踐，形成“工作能力”維度下的二級(jí)指標(biāo)。

1.1.4 工作態(tài)度：在績效考核的過程中重視護(hù)理人員工作態(tài)度的差異是因?yàn)楣ぷ鲬B(tài)度不僅影響醫(yī)院的凝聚力、競爭力與個(gè)人潛能的發(fā)揮，并在很大程度上影響護(hù)理個(gè)人績效達(dá)到的高度。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[8]并咨詢相關(guān)護(hù)理管理專家，形成“工作態(tài)度”維度下的二級(jí)指標(biāo)。

1.1.5 崗位資歷：將護(hù)理人員學(xué)歷、職稱、工作年限納入績效考核的范圍，對(duì)于體現(xiàn)不同能級(jí)護(hù)士的臨床價(jià)值、增強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感、提高職業(yè)滿意度、提升患者滿意度具有積極意義。本研究通過參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[9]形成“崗位資歷”維度下的二級(jí)指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組：研究小組成員由5人組成，其中正高級(jí)職稱1名，副高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱1名，碩士研究生2名。小組成員主要任務(wù)為：①通過文獻(xiàn)分析與專家訪談，擬定醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；②根據(jù)研究目的與內(nèi)容，遴選函詢專家；④通過現(xiàn)場發(fā)放與發(fā)送郵件兩種方式進(jìn)行專家咨詢；⑤小組成員集體討論專家函詢結(jié)果；⑥利用SPSS 19.0與yaahp 11.0軟件分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與指標(biāo)權(quán)重計(jì)算。

1.2.2 編制專家咨詢函：立足于全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的要求，總結(jié)借鑒以往護(hù)理績效管理研究經(jīng)驗(yàn)，分析目前護(hù)理績效考核存在的問題，結(jié)合績效考核內(nèi)容，擬建醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢問卷。專家咨詢函主要由3個(gè)部分構(gòu)成：第一部分是專家個(gè)人基本資料；第二部分是醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)表；第三部分是專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度以及判斷依據(jù)自評(píng)表。

1.2.3 確定函詢專家：本研究遴選函詢專家的標(biāo)準(zhǔn)為：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱；③15年及以上工作經(jīng)歷；④主要從事臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、科研教學(xué)相關(guān)工作；⑤自愿參加本研究。研究組在征得專家同意的前提下，結(jié)合遴選標(biāo)準(zhǔn)，從上海市、天津市、山東省、山西省的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院遴選30名專家。

1.2.4 開展專家咨詢：在進(jìn)行專家咨詢時(shí)，首先向?qū)＜艺f明研究背景、研究目的、研究內(nèi)容與研究方法，通過現(xiàn)場發(fā)放與郵件發(fā)放兩種方式發(fā)放與回收兩輪專家咨詢函。于2017年9月～10月，開展第一輪專家咨詢，在第一輪專家咨詢結(jié)束后，確定咨詢專家權(quán)威性程度，并根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家修改意見與增補(bǔ)指標(biāo)建議對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂。于2017年10月～11月，在進(jìn)行第二輪專家咨詢時(shí)，將上一輪的函詢結(jié)果與研究組討論結(jié)果反饋給各位專家，請(qǐng)專家再一次對(duì)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分。第二輪專家函詢結(jié)束后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果比較理想，專家意見趨于一致，研究組集中討論決定終止函詢。

1.2.5 整理并分析數(shù)據(jù)：采用Excel 2016錄入兩輪專家函詢結(jié)果，通過SPSS 19.0對(duì)專家的崗位資歷、專家積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析，最后根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分，利用yaahp 11.0計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的崗位資歷

2017年9月～12月，有29名專家完成了函詢。專家年齡(47.41 5.37)歲；本科24名(82.76%)，碩士學(xué)歷5名(17.24%)；主任護(hù)師5名(17.24%)，副主任護(hù)師17名(58.62%)，主管護(hù)師7名(24.14%) ；工作年限≥20年有22名(75.86%)；專家所從事工作的領(lǐng)域涉及臨床護(hù)理、護(hù)理績效管理、科研教學(xué)。

2.2 專家的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)用問卷的回收率表示。本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，第一輪發(fā)放30份咨詢函，回收29份，回收率為96.67%，有效率為96.67%，其中有18位專家提出修改意見，提出建議專家的比例為62.07%；第二輪發(fā)放29份問卷，回收29份，回收率為100%，有效率為100%，說明專家參與本研究內(nèi)容的積極性高。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威程度表示專家咨詢的可信程度[10]，權(quán)威程度系數(shù)(Cr)由判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)兩個(gè)因素決定，當(dāng)權(quán)威程度系數(shù)Cr≥0.7時(shí)認(rèn)為所選專家的權(quán)威性高專家咨詢結(jié)果的可信程度高[11]。本研究29名專家的判斷依據(jù)系數(shù)Ca為0.98，熟悉程度系數(shù)Cs為0.94，權(quán)威程度系數(shù)為0.96，均≥0.7，說明專家對(duì)本研究咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家意見的集中程度用專家對(duì)指標(biāo)條目重要性評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分比表示[12]。第一輪函詢的算數(shù)均數(shù)為3.76～4.79，均＞3.5，標(biāo)準(zhǔn)差為0.45～0.79，滿分比為17.24%～82.76%，其中3個(gè)條目的滿分比＜ 20%；第二輪函詢的算數(shù)均數(shù)為4.03～4.86，均＞ 3.5，標(biāo)準(zhǔn)差為0.41～0.71，滿分比為20.69%～89.66%，均＞ 20%。

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)(Vj)說明專家對(duì)某個(gè)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，其結(jié)果越小表明協(xié)調(diào)程度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall's W說明全部專家對(duì)全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，W的取值范圍為0～1，對(duì)于同組專家，同組指標(biāo)，W值越大，表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，專家意見趨向一致。兩輪函詢結(jié)果顯示，所有條目變異系數(shù)范圍分別為8.56%～21.01%、8.56%～17.03%，均＜25%；兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。經(jīng)第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)與專家所提建議，對(duì)指標(biāo)體系內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，相比第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，專家意見逐漸趨于一致，見表1。

2.5 專家指標(biāo)的修改情況

以同時(shí)滿足算術(shù)均數(shù)＞3.5、滿分比＞20%與變異系數(shù)＜25%作為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)專家提出的建議增加或修改指標(biāo)。第一輪專家咨詢指標(biāo)共有33個(gè)，其中一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)28個(gè)。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見進(jìn)行如下修改：對(duì)一級(jí)指標(biāo)和部分二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。一級(jí)指標(biāo)未做修改，刪除5個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即“團(tuán)隊(duì)整體發(fā)展水平”、“獲得獎(jiǎng)勵(lì)”、“儀表、儀容”、“儀態(tài)”、“能級(jí)系數(shù)”。增加3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括“遵守規(guī)章制度”、“團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)”和“主動(dòng)服務(wù)意識(shí)”。修改3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括將“健康教育知曉率”修改為“健康教育合格率”、將“護(hù)理差錯(cuò)次數(shù)”修改為“護(hù)理缺陷發(fā)生次數(shù)”和“病事假天數(shù)”修改為“缺勤天數(shù)”。

第二輪專家咨詢中，專家依據(jù)上一輪的反饋結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)重要性評(píng)分與修改時(shí)，未對(duì)指標(biāo)做出修改。根據(jù)指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)研究小組集中商議，最終構(gòu)建的醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、26個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見表2。

表1 兩輪專家咨詢結(jié)果協(xié)調(diào)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 專家函詢的可靠性分析

本研究中參與函詢的29名專家分布在上海、天津、山東、山西四地，專家全部為本科及以上學(xué)歷，職稱為主任護(hù)師與副主任護(hù)師的專家占75.86%，工作年限≥20年的專家占75.86%，工作領(lǐng)域涉及臨床護(hù)理、護(hù)理績效管理、科研教學(xué),可見專家的綜合素質(zhì)較高。兩輪專家積極系數(shù)分別為96.67%、100%，表明專家的積極性很高；專家平均權(quán)威程度系數(shù)為0.96，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），可認(rèn)為專家的權(quán)威性與協(xié)調(diào)性較好；在第二輪專家咨詢中，各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.03～4.86，均＞3.5，變異系數(shù)均＜25%，說明專家意見的集中程度較高，專家咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2 專家函詢的科學(xué)性分析

德爾菲(Delphi)法廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究，被認(rèn)為是一種成熟的指標(biāo)篩選方法[13]，該方法通過2輪～3輪的匿名征詢，集思廣益，匯總專家意見，最后得到較為一致的預(yù)測意見。工作質(zhì)量、工作態(tài)度、工作能力與崗位環(huán)境內(nèi)涵各不相同，卻又是一個(gè)互相聯(lián)系的內(nèi)在統(tǒng)一體。工作質(zhì)量是績效考核指標(biāo)中的核心要素，而績效管理的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提升。工作態(tài)度與工作能力是護(hù)士績效考核指標(biāo)的一個(gè)重要補(bǔ)充，可使考核結(jié)果更加全面、公平與合理。赫茲伯格的雙因素理論提示，崗位環(huán)境為保健因素，在績效考核中重視崗位環(huán)境對(duì)護(hù)理人員的影響，對(duì)防控和減少護(hù)理人員消極的情緒具有指導(dǎo)意義。因此，本研究基于績效考核內(nèi)容，從從崗位環(huán)境、工作質(zhì)量、工作能力、工作態(tài)度與崗位資歷5個(gè)方面進(jìn)行個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)。護(hù)理工作是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)合作性的工作，需多人協(xié)作才能確?；颊攉@得連續(xù)性護(hù)理服務(wù)[14]，這決定了個(gè)人績效水平不僅與自身的能力、素質(zhì)有關(guān)，還與團(tuán)隊(duì)整體發(fā)展水平掛鉤。王華芬等[15]分別建立了護(hù)理個(gè)人績效與護(hù)理單元績效兩套獨(dú)立的績效考核指標(biāo)體系，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系與之具有一定的相似之處，但側(cè)重點(diǎn)不同。本研究對(duì)護(hù)理個(gè)人績效的考核側(cè)重于工作質(zhì)量、工作能力與工作態(tài)度指標(biāo)的設(shè)置，將個(gè)人工作質(zhì)量、工作能力與工作態(tài)度作為主要考察項(xiàng)目，同時(shí)也考慮到崗位環(huán)境與崗位資歷對(duì)個(gè)人績效的影響，宏觀與微觀相結(jié)合，可較為全面地考核護(hù)理人員的個(gè)人績效，保證護(hù)理個(gè)人考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性。

表2 醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

3.3 構(gòu)建護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義

護(hù)理個(gè)人績效是護(hù)理人員工作績效在戰(zhàn)略目標(biāo)中的具體表現(xiàn)，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的進(jìn)一步細(xì)化和發(fā)展，其對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略總目標(biāo)具有真正驅(qū)動(dòng)性，對(duì)具體目標(biāo)具有發(fā)覺性，因而，醫(yī)院護(hù)理戰(zhàn)略規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)必須將落腳點(diǎn)放在護(hù)理個(gè)人工作目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上。本研究在構(gòu)建指標(biāo)體系的過程中，主要從個(gè)人所在崗位環(huán)境、工作質(zhì)量、個(gè)人工作能力與工作態(tài)度等方面考核評(píng)價(jià)。對(duì)護(hù)理個(gè)人績效實(shí)施考核評(píng)價(jià)，旨在提高護(hù)理人員工作滿意度與積極性，增強(qiáng)自我價(jià)值感與職業(yè)認(rèn)同感，強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任感與競爭意識(shí)，提升護(hù)理質(zhì)量和安全。當(dāng)前，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)快速發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院護(hù)理信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，為護(hù)理服務(wù)模式和管理模式的轉(zhuǎn)變提供契機(jī)，為實(shí)現(xiàn)科學(xué)護(hù)理管理創(chuàng)造有利條件[16]，因此，本研究在設(shè)置護(hù)理個(gè)人績效考核指標(biāo)時(shí)將護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用能力、PDA醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量也列入考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，使績效考核評(píng)價(jià)的內(nèi)容隨客觀物質(zhì)條件的變化而變化。

本研究中，兩輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.446、0.542，相比第一輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，第二輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，說明專家意見逐漸趨于一致。國內(nèi)有研究者將德爾菲法應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)方面的研究，結(jié)果顯示，經(jīng)過2輪～3輪的專家咨詢，W在0.5左右波動(dòng)[17]，與本研究結(jié)果較為一致。但總體來講，本研究中的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)不高，分析原因可能與下列因素有關(guān)：①專家來源廣泛，工作領(lǐng)域廣，學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)存在差別，這可能會(huì)影響協(xié)調(diào)系數(shù)大?。虎谟绊懽o(hù)士績效考核結(jié)果的因素眾多，納入考慮的指標(biāo)較多，這可能也會(huì)影響協(xié)調(diào)系數(shù)。

在今后的研究中，研究小組將進(jìn)行實(shí)證研究，對(duì)指標(biāo)體系的信度與效度進(jìn)行檢驗(yàn)，以明確醫(yī)院護(hù)理個(gè)人績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的適用性。