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      膽囊壁羅-阿氏竇的研究進(jìn)展

      2019-01-06 23:54:34于一龍綜述郭紹紅審校
      中國微創(chuàng)外科雜志 2019年7期
      關(guān)鍵詞:阿氏膽囊癌肉芽腫

      于一龍 綜述 郭紹紅 審校

      (南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院普外科,南京 210019)

      羅-阿氏竇是膽囊壁一種獨(dú)特組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu),奧地利病理解剖學(xué)家Rokitansky 1842年首先提出并描述,組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是膽囊壁黏膜向外疝樣膨出。1905年德國病理解剖學(xué)家Aschoff發(fā)現(xiàn)膽囊壁黏膜膨出常伴有腺體增生。無論是在結(jié)石類和非結(jié)石類膽囊還是炎癥性和非炎癥性膽囊壁內(nèi)均可檢查到這種病理結(jié)構(gòu)。1927年Halpert認(rèn)為羅-阿氏竇產(chǎn)生的原因是膽囊內(nèi)壓增高使膽囊黏膜被壓向外層所致。膽囊內(nèi)壓增高的原因是“慢性膽囊炎”和“膽囊內(nèi)含有混合結(jié)石”。Halpert[1]以Rokitansky與Aschoff的名字將這種獨(dú)特的組織學(xué)結(jié)構(gòu)命名為羅-阿氏竇(Rokitansky-Aschoff sinus),并沿用至今。本文對與羅-阿氏竇相關(guān)的膽囊疾病進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

      1 羅-阿氏竇結(jié)構(gòu)及其形成原因

      羅-阿氏竇是膽囊壁內(nèi)的一種特殊結(jié)構(gòu)。膽囊平滑肌較胃腸道平滑肌薄且有具有像網(wǎng)篩一樣的結(jié)構(gòu),當(dāng)膽囊腔內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí),膽囊黏膜上皮層陷入或穿過肌層形成壁內(nèi)疝或憩室樣結(jié)構(gòu),壁內(nèi)疝或憩室樣結(jié)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張、增多后可形成羅-阿氏竇[2],并在相關(guān)檢查(病理及影像學(xué))中被發(fā)現(xiàn)。關(guān)于羅-阿氏竇是先天性還是后天獲得仍有待進(jìn)一步研究。

      2 與羅-阿氏竇相關(guān)的膽囊疾病

      2.1 膽囊炎

      對膽囊病理標(biāo)本進(jìn)行回顧性檢查結(jié)果表明,約65%膽囊切除標(biāo)本中可見羅-阿氏竇[3],約90%慢性膽囊炎的膽囊切除標(biāo)本中可見羅-阿氏竇[4]。

      2.2 膽囊壁內(nèi)結(jié)石以及與保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

      王敬民等[5]對膽囊壁內(nèi)結(jié)石發(fā)生率進(jìn)行回顧性研究,7500例結(jié)石性膽囊手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)石290例,其中膽囊壁多發(fā)結(jié)石230例(79.3%),膽囊壁單發(fā)結(jié)石60例(20.7%),膽囊壁結(jié)石伴膽囊結(jié)石250例(86.2%),他們認(rèn)為羅-阿氏竇是形成膽囊壁內(nèi)結(jié)石的基本條件,壁內(nèi)結(jié)石形成的病理機(jī)理一是擴(kuò)大的羅-阿氏竇內(nèi)有膽泥存在,羅-阿氏竇出口的中段或黏膜面有纖維組織覆蓋,導(dǎo)致結(jié)石形成;二是膽囊腔內(nèi)小結(jié)石直接陷入羅-阿氏竇而形成壁內(nèi)結(jié)石,并認(rèn)為壁內(nèi)結(jié)石與膽囊急性炎癥有一定的關(guān)系。

      王泓等[6]對112例膽囊標(biāo)本進(jìn)行肉眼觀察,壁內(nèi)結(jié)石35例(31.3%);病史明確反復(fù)膽囊炎急性發(fā)作3次及以上共78例,其中可見壁內(nèi)結(jié)石31例(39.7%);反復(fù)膽囊炎急性發(fā)作3次以下29例,其中可見膽囊壁內(nèi)結(jié)石4例(13.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),分析原因可能與急性膽囊炎時(shí)膽囊腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。沈磊[7]回顧分析912例膽囊病理切片,結(jié)果表明膽囊壁內(nèi)結(jié)石32例(3.51%)共71枚,其中黏膜層結(jié)石占7%,肌層結(jié)石占23%,漿膜層結(jié)石占70%;對108例保膽取石術(shù)中膽道鏡檢查見膽囊壁黏膜層以及“黏膜下”結(jié)石10例(9.26%),在病理切片中看到的膽囊壁內(nèi)結(jié)石發(fā)生率為3.51%,兩者差異較大。他認(rèn)為兩個(gè)數(shù)字均不能代表膽囊壁內(nèi)結(jié)石的實(shí)際發(fā)生率,因?yàn)樵谀懩也±砬衅难芯恐?,未注意取材部位,而在保膽取石術(shù)中膽道鏡無法看到全部的漿肌層結(jié)石。

      關(guān)于羅-阿氏竇是膽囊壁內(nèi)結(jié)石形成的基礎(chǔ)這一觀點(diǎn),王敬民等[5]和沈磊[7]的觀點(diǎn)是一致的,認(rèn)為膽囊壁結(jié)石都在羅-阿氏竇內(nèi),羅-阿氏竇源自膽囊黏膜,膽囊黏膜層侵入膽囊壁形成疝或憩室樣結(jié)構(gòu)。內(nèi)鏡下觀察到的“黃色飄帶征”[8]來自膽囊壁羅-阿氏竇內(nèi)淤積的膽汁,羅-阿氏竇內(nèi)淤積的膽汁可能是形成膽囊壁結(jié)石的因素之一。病理檢查結(jié)果提示大部分含有結(jié)石的羅-阿氏竇都是與膽囊腔相通的[7]。李斌輝等[9]2011年研究結(jié)果表明,膽囊切除術(shù)標(biāo)本中壁內(nèi)結(jié)石占3.9%~35%,發(fā)生率在10%左右,在內(nèi)鏡保膽手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為9.3%。這可能與內(nèi)鏡下看不全壁內(nèi)結(jié)石、標(biāo)本取材不夠及臨床醫(yī)師對壁內(nèi)結(jié)石未充分認(rèn)識有關(guān)。

      郭紹紅[10]2011年報(bào)道1例膽囊羅-阿氏竇內(nèi)黑色素結(jié)石,提出膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)因素之一。沈巍[11]、劉京山等[12]保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析認(rèn)為,膽囊壁間結(jié)石與保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系。沈巍[11]168例保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率的隨訪研究顯示,膽囊壁內(nèi)有結(jié)石10例,復(fù)發(fā)3例(30%),膽囊壁內(nèi)無結(jié)石158例,復(fù)發(fā)11(7%),統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。劉京山等[12]對保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨訪,膽囊壁內(nèi)結(jié)石無膽囊壁增厚時(shí)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率與壁內(nèi)結(jié)石的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(6.2%~7.5%),膽囊壁間結(jié)石合并膽囊壁增厚術(shù)后5年復(fù)發(fā)率最高可達(dá)12.5%,膽囊壁間結(jié)石合并膽囊分隔時(shí),術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可達(dá) 16.9%,這也說明膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。

      2.3 膽囊腺肌瘤

      膽囊腺肌瘤又稱膽囊腺肌增生癥,何瀟等[13]報(bào)道膽囊腺肌瘤在膽囊切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)率為3.2%。膽囊腺肌瘤的病理特征為膽囊壁羅-阿氏竇增殖,導(dǎo)致膽囊壁呈局限型增厚或彌漫型肌層增厚,膽囊壁增厚,可達(dá)正常的3~5倍,增生、擴(kuò)張的羅-阿氏竇深達(dá)黏膜下層和肌層,竇隙襯以柱狀上皮,呈腺樣結(jié)構(gòu),竇隙周圍被增生而排列混雜的平滑肌纖維包繞,位置較深的羅-阿氏竇易發(fā)生膽汁淤滯和感染,或形成結(jié)石[14]。長期的炎癥及結(jié)石刺激,竇上皮增生及周圍平滑肌纖維的增生,形成一種局限或彌漫性的病變。Golse等[15}研究認(rèn)為膽囊腺肌瘤是一種獲得性疾病,50歲以后發(fā)生率隨年齡增加。一部分學(xué)者如Golse等[15}、Kai等[16]認(rèn)為無論膽囊腺肌瘤是何種類型、是否存在潛在惡變可能,一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。何瀟等[17]認(rèn)為只有合并結(jié)石或有癥狀的膽囊腺肌瘤才應(yīng)行切除術(shù)??梢姡瑢δ懩蚁偌×鍪欠駪?yīng)該切除目前還未達(dá)成統(tǒng)一意見。

      2.4 黃色肉芽腫性膽囊炎

      流行病學(xué)調(diào)查研究證實(shí),黃色肉芽腫性膽囊炎的發(fā)病率較低,在膽囊炎中占0.7%~13.2%,在中老年人群中的發(fā)病率較高[18]。吳曄等[19]認(rèn)為黃色肉芽腫性膽囊炎是在羅-阿氏竇黏膜上皮層被破壞的情況下形成的,是慢性膽囊炎的一種少見的特殊類型,以膽囊壁明顯增厚,正常結(jié)構(gòu)不同程度破壞,形成特征性黃色肉芽腫為病變特點(diǎn),術(shù)前及術(shù)中均易誤診為膽囊癌。黃色肉芽腫性膽囊炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,Cui等[20]認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽道梗阻和慢性感染是導(dǎo)致該病發(fā)生的關(guān)鍵因素。膽汁與黏液經(jīng)破裂的羅-阿氏竇和潰瘍病灶,浸潤至膽囊壁及周圍組織引起炎癥反應(yīng),巨噬細(xì)胞聚集吞噬膽汁中的膽固醇、磷脂及膽色素等形成特有的泡沫細(xì)胞,隨著病程進(jìn)展,纖維組織增生,逐漸形成炎性肉芽腫性結(jié)構(gòu),進(jìn)而膽囊壁出現(xiàn)局灶或彌漫性增厚,形成黃色肉芽腫性膽囊炎[21,22]。黃色肉芽腫性膽囊炎確診依賴病理診斷[23]。鏡下成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu),為病理學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。Ghosh等[25]在黃色肉芽腫是否為癌前病變的分子遺傳學(xué)研究中認(rèn)為,黃色肉芽腫性膽囊炎存在癌變可能性,膽囊癌中有10%存在黃色肉芽腫性膽囊炎,黃色肉芽腫性膽囊炎標(biāo)本中也有10%發(fā)現(xiàn)膽囊癌。黃色肉芽腫性膽囊炎不易診斷,有時(shí)在術(shù)中直視下亦難與膽囊癌進(jìn)行鑒別[26]。因此,對確診的黃色肉芽腫性膽囊炎主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,切除病變膽囊后能夠達(dá)到良好的預(yù)后[20,25,26]。

      2.5 膽囊穿孔

      膽囊羅-阿氏竇穿孔是膽囊穿孔的一種特殊形式,臨床中較為罕見,且術(shù)前不易確診,膽囊穿孔多見于急性膽囊炎患者,急性膽囊炎并發(fā)穿孔的發(fā)生率為 2%~11%[27]。鄧海山等[28]認(rèn)為在膽囊慢性炎癥修復(fù)過程中形成羅-阿氏竇,當(dāng)膽囊發(fā)生急性炎癥或梗阻時(shí),導(dǎo)致膽囊壁水腫、膽囊內(nèi)壓力升高而發(fā)生穿孔,進(jìn)而膽汁溢出引起腹膜炎,這種羅-阿氏竇所致的穿孔由于穿孔處內(nèi)襯黏膜上皮,術(shù)中難以找到穿孔位置;對既往有膽囊結(jié)石病史,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有結(jié)石嵌頓,膽囊張力高,肝下有稀薄膽汁而不含腸內(nèi)容物且周圍臟器正常者,應(yīng)診斷為膽囊羅-阿氏竇穿孔。膽囊羅-阿氏竇穿孔易被誤診,其中一個(gè)重要原因可能就是對于羅-阿氏竇的概念了解較少,術(shù)中很難考慮到本病。

      2.6 膽囊癌

      Tetsuya[29]研究認(rèn)為羅-阿氏竇與膽囊腺肌瘤相關(guān),羅-阿氏竇在膽囊腺肌瘤的基礎(chǔ)上有可能衍生出腺癌。Albores-Saavedra等[30]認(rèn)為原位膽囊癌涉及羅-阿氏竇管狀腺瘤對患者的預(yù)后有一定的影響,侵入羅-阿氏竇內(nèi)的15例中高分化的膽囊癌中,8例在術(shù)后2~4年死亡,7例存活1~8年。de Aretxabala等[31]對371例病理確診為膽囊癌中早期膽囊癌(early gallbladder carcinomas,EGBC)進(jìn)行回顧性研究,有羅-阿氏竇的EGBC與無羅-阿氏竇的EGBC 5年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中pT1b的5年總生存率87.6%,有羅-阿氏竇5年生存率為66.6%,無羅-阿氏竇5年生存率為88.9%(P=0.0187);pT1a的5年總的生存率86.4%,有羅-阿氏竇的5年生存率為42.8%,無羅-阿氏竇的5年生存率為94.5%(P=0.0024),該研究認(rèn)為羅-阿氏竇是EGBC臨床預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有羅-阿氏竇的EGBC 是否需進(jìn)一步手術(shù)當(dāng)時(shí)存在爭議。Juan等[32]在190例EGBC回顧性研究中得出相似的結(jié)果,當(dāng)去除涉及羅-阿氏竇的病患時(shí),膽囊癌分期Tis/T1a患者10年生存率從92%變?yōu)?00%,T1b膽囊癌患者10年生存率從88%變?yōu)?3%,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究同樣建議將羅-阿氏竇視作EGBC臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,不同的是其建議此類患者在膽囊切除術(shù)后需進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)。

      3 小結(jié)

      關(guān)于羅-阿氏竇的獨(dú)立研究較少,一般都是對膽囊切除標(biāo)本的病理研究,也有通過儀器檢查進(jìn)行研究(如B超、CT、MRCP[33,34]、CEUS[35]等),目前,診斷羅-阿氏竇的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理學(xué)。有羅-阿氏竇不一定存在膽囊壁內(nèi)結(jié)石,但膽囊壁內(nèi)結(jié)石基本都存在于羅-阿氏竇內(nèi)。羅-阿氏竇實(shí)際存在率多于膽囊壁內(nèi)結(jié)石的發(fā)生率,具體數(shù)字還需要進(jìn)一步研究分析,羅-阿氏竇在膽囊各個(gè)部位的分布情況及膽囊壁內(nèi)結(jié)石在膽囊各個(gè)部位的分布情況都需要進(jìn)一步研究。

      膽囊壁內(nèi)結(jié)石可能是保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一,原因可能是保膽取石時(shí)未能取凈膽囊壁內(nèi)結(jié)石,也可能是膽囊羅-阿氏竇內(nèi)新形成壁內(nèi)結(jié)石,新形成的壁內(nèi)結(jié)石可能是膽囊內(nèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)原因。羅-阿氏竇的存在是否會增加膽囊壁內(nèi)結(jié)石的形成,對于無膽囊壁內(nèi)結(jié)石的羅-阿氏竇,是否影響保膽取石后的膽囊內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)仍需要進(jìn)一步研究。對羅-阿氏竇的形成機(jī)制進(jìn)一步研究,或許能從源頭上減少膽囊壁羅-阿氏竇的形成,減少膽囊壁內(nèi)結(jié)石的形成,最終從一定程度上降低因膽囊壁內(nèi)結(jié)石引起的保膽取石術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

      羅-阿氏竇與多種膽囊疾病的發(fā)生及治療相關(guān),隨著研究技術(shù)的不斷更新和深入,相信在不遠(yuǎn)的將來,能有更多的研究結(jié)果涌現(xiàn),并將有意義的研究結(jié)果應(yīng)用到臨床工作中去。

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