1948年英國醫(yī)院國有化改革的影響及啟示

摘 要 1948年，英國工黨政府進(jìn)行了醫(yī)院國有化改革，從醫(yī)院籌資、就診資格、薪酬制度及醫(yī)院建設(shè)等幾個方面，改變了英國醫(yī)院的傳統(tǒng)格局，使“全民、全面、免費”的國民健康服務(wù)成為可能。盡管英國公立醫(yī)院體制在發(fā)展中出現(xiàn)了高消費、低效率等問題，但其最大限度地保障公民的健康公平權(quán)利這一核心宗旨從未改變。不僅如此，這場改革也為當(dāng)前中國公立醫(yī)院改革提供了有益的啟示。

關(guān)鍵詞 英國，醫(yī)院國有化改革，國家干預(yù)，影響

中圖分類號 K561文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A文章編號 0457-6241（2019）24-0042-05

1948年，英國建立了國民健康服務(wù)體系（National Health Service，以下簡稱NHS）。同時，工黨政府開始對全國醫(yī)院進(jìn)行國有化改革，實現(xiàn)了政府與醫(yī)院的關(guān)系重構(gòu)，從而徹底改變了英國醫(yī)院自主運營的傳統(tǒng)格局。西方學(xué)界對此問題已有一些研究，如約翰·莫漢的《計劃、市場與醫(yī)院》①從經(jīng)濟(jì)史角度考察了國有化改革之于英國醫(yī)療服務(wù)的影響，闡述計劃與市場兩種醫(yī)院管理方式的得失。馬丁·鮑威爾的《評價國民健康服務(wù)體系》②在回顧NHS體系發(fā)展脈絡(luò)的基礎(chǔ)上，探討了英國的醫(yī)院籌資與醫(yī)療開支等具體問題;克萊因的《NHS的新政治學(xué)：從建立到重塑》③綜合分析了NHS的政策變化及其在21世紀(jì)面臨的新問題與挑戰(zhàn);羅德尼·洛的《1945年以后英國的福利國家》④從福利國家的視角批判性地評估了英國公立醫(yī)院體制的利弊。就國內(nèi)學(xué)界來看，目前主要針對英國的社會保障制度及醫(yī)療服務(wù)開展了整體性研究，⑤尚未對英國醫(yī)院改革及醫(yī)院本身的發(fā)展變化進(jìn)行微觀探討。本文的研究時段選擇在1948年NHS建立至1974年NHS重組之間，闡述英國醫(yī)院國有化改革的積極影響、問題所在及其對我國的公立醫(yī)院體制改革的啟示。

改革前，英國的醫(yī)院各自獨立運營，醫(yī)療條件普遍落后，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中無法發(fā)揮其應(yīng)有價值，患者也無法享受到理想的醫(yī)療服務(wù)。1948年，工黨政府衛(wèi)生大臣安奈林·比萬（Aneurin Bevan）推動實施了醫(yī)院國有化改革，英格蘭及威爾士的1143家志愿醫(yī)院和1545家市政醫(yī)院被收歸國有，由衛(wèi)生部設(shè)立行政部門進(jìn)行統(tǒng)一管理。改革之后，英國的公立醫(yī)院總數(shù)為2688所，⑥總雇員數(shù)約30萬人。⑦醫(yī)院國有化通過區(qū)域性醫(yī)院聯(lián)合體形式，重新整合醫(yī)療資源，使“全民、全面、免費”的醫(yī)療服務(wù)成為可能。其積極影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

第一，緩解志愿醫(yī)院的財政困境。

改革前，依靠民間捐助的志愿醫(yī)院是英國公共醫(yī)院的主體，但其從19世紀(jì)末開始出現(xiàn)財政危機(jī)。①比萬指出，“由于‘慈善捐款的不穩(wěn)定性，志愿醫(yī)院只能在富庶的地方發(fā)展而不是醫(yī)療服務(wù)最需要的地方”。②所以，若要緩解志愿醫(yī)院的財政困境，最重要的前提條件就是改變醫(yī)院的籌資模式。改革后，英國公立醫(yī)院的開支主要由國家稅收承擔(dān)。在每一財政年度，政府將根據(jù)往年醫(yī)院的開銷，劃撥預(yù)算經(jīng)費到各個區(qū)域醫(yī)院委員會，再由其下設(shè)的醫(yī)院管理委員會下發(fā)至公立醫(yī)院的賬戶。③非教學(xué)類志愿醫(yī)院遺存的捐款收入，也被轉(zhuǎn)入一個由衛(wèi)生部新建的醫(yī)院留本基金（Hospital Endowment Fund）中，一部分用來解決醫(yī)院的赤字問題，另一部分則被轉(zhuǎn)入到區(qū)域醫(yī)院委員會使用。④NHS實行之初，約74%的開支由國家稅收支付，其余來自社會保險、自愿捐贈與地方稅收等，⑤而在1938年時，國家財政在醫(yī)療服務(wù)上的支付比例只有不到0.5%。⑥公立醫(yī)院以國家稅收作為資金來源，首先避免了民營資本的逐利性，讓醫(yī)院有足夠的財力提供免費醫(yī)療服務(wù)，而不用過分擔(dān)心人力物力的消耗。其次，穩(wěn)定的資金來源降低了醫(yī)院自身的運營風(fēng)險，既可保護(hù)小醫(yī)院的生存，又顧及了大醫(yī)院的發(fā)展。再次，計劃性管理促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理分配，便于在地區(qū)之間調(diào)劑余缺以及醫(yī)院發(fā)展的統(tǒng)籌規(guī)劃，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性。

第二，取消醫(yī)院的就診限制。

改革前，英國的各類醫(yī)院不同程度地存在著一些就診限制。比如，志愿醫(yī)院主要為貧困的急診患者免費治療，不接收付費患者;市政醫(yī)院主要配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策，負(fù)責(zé)本地的慢性病、精神病及傳染病的患者;私人醫(yī)院則收費昂貴，普通民眾消費不起。改革以后，醫(yī)療服務(wù)不再具有市場性質(zhì)，“讓每個人都可以立即得到所需的任何醫(yī)療服務(wù)”。⑦在此背景下，醫(yī)院就診人次增幅明顯。改革之初，英格蘭及威爾士公立醫(yī)院總床位數(shù)為475418張。公立醫(yī)院每年接待的住院患者不到300萬人次，門診患者約2600萬人次，急診患者約1000萬人次。到1960年，公立醫(yī)院的總床位數(shù)雖然只增加了1個百分點，但每年接待的住院患者卻超出400萬人次，門診患者上漲到2900萬人次，急診患者上漲到1250萬人次。⑧截止1964年，公立醫(yī)院的住院人數(shù)增加約60%;門診人數(shù)增加約23%;急診人數(shù)增加約40%。⑨

第三，促進(jìn)醫(yī)生的分配與職業(yè)發(fā)展。

改革前，英國的醫(yī)生多為自由職業(yè)者，他們在經(jīng)營私人診所的同時，為醫(yī)院提供兼職服務(wù)。利益上的驅(qū)動讓醫(yī)生傾向于到經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)從業(yè)，出現(xiàn)醫(yī)生分布不均的現(xiàn)象。比如，在倫敦地區(qū)工作的高級醫(yī)師比例為75%，而其他地區(qū)只有10%。⑩多數(shù)青年醫(yī)生因資歷所限，不得不承受著強(qiáng)大的工作和經(jīng)濟(jì)壓力，迫使他們特別注意醫(yī)療服務(wù)的成本和價格。醫(yī)生的職業(yè)分化，拉大了同行業(yè)間的收入差距。一些人為謀求出路，不得不轉(zhuǎn)行，或頻繁調(diào)換工作崗位，帶來人才流動性大和穩(wěn)定性差等問題。改革后的醫(yī)院醫(yī)生成為國家公職人員，由區(qū)域醫(yī)院委員會代表衛(wèi)生部與他們簽訂勞動合同，并按照區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的招聘條件和需求，對其中的?？漆t(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一分配。在公立醫(yī)院體制下，醫(yī)生的薪酬由國家稅收支付，全國實行統(tǒng)一的薪資標(biāo)準(zhǔn)。改革利用國家干預(yù)的手段介入醫(yī)生的管理和分配，不僅集中人力、物力對落后地區(qū)進(jìn)行扶持，也保證了醫(yī)生職業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，進(jìn)而緩解了醫(yī)生分布不均的問題。

第四，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境與文化建設(shè)。

進(jìn)入20世紀(jì)，人們對醫(yī)院設(shè)備落后、環(huán)境不潔的偏見并沒有因醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步而被完全打破，而更愿意求診于私人醫(yī)生。改革后，政府立即撥款對公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施進(jìn)行改造、升級。“NHS運行的前十年里，每年約有1000萬英鎊的政府公共資金投入到醫(yī)院的‘升級工作。這其中有約20%用于改善?？品?wù)，修建手術(shù)室;16%用于醫(yī)院設(shè)備維護(hù);18%用于病房裝修;14%用于醫(yī)院擴(kuò)建”。①公立醫(yī)院還積極完善自助餐廳、洗衣房、商店、圖書室、咖啡館等配套服務(wù)設(shè)施，努力為患者創(chuàng)造便捷、溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。一些醫(yī)院還增設(shè)室外活動區(qū)，包括健身步道、游泳池、羽毛球場、適合患兒的游樂場等。與此同時，醫(yī)院越來越重視人性化服務(wù)。如在圣誕節(jié)期間，衛(wèi)生部號召公立醫(yī)院為病患準(zhǔn)備“實惠、經(jīng)濟(jì)”的圣誕節(jié)禮物。一些醫(yī)院向患者贈送了日常生活用品，如肥皂、牙刷、牙膏、剃須刀片、衛(wèi)生紙以及報紙等。醫(yī)院還雇傭?qū)ｉT的理療師、體療師、職業(yè)病醫(yī)生、語言障礙治療師和心理學(xué)醫(yī)師對老年人、傷殘病人和精神病患者進(jìn)行治療。重傷殘病人可以免費使用響鈴、無線電、電視、電話、取暖器等設(shè)備。②這些輔助服務(wù)，均由醫(yī)院聘用專職人員進(jìn)行管理，運營經(jīng)費納入醫(yī)院年度預(yù)算，統(tǒng)一由國家稅收支付。

作為NHS體系中的一項重要舉措，醫(yī)院國有化改革帶動了英國人口健康水平的顯著提升。NHS實行的第一年，英國的人口死亡率下降至10.8‰，達(dá)到了20世紀(jì)30年代以來的最低點;流感死亡數(shù)降為1240例，這在1946年和1947年分別為5290例和3310例;嬰兒死亡率也創(chuàng)新低，達(dá)到33.9‰，使英國成為世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。 5至15歲兒童的死亡率，也只有10年前的50%。③至50年代，英國男性的平均壽命已達(dá)7l歲，女性為77歲，而1931年時僅分別為58歲和62歲。④事實證明，英國的醫(yī)院國有化改革功不可沒。

英國醫(yī)院國有化改革，快速解決了戰(zhàn)前醫(yī)院服務(wù)出現(xiàn)的諸多問題，為英國醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)帶來了突破性的變化。但是，公立醫(yī)院也逐漸顯露出醫(yī)療開支過高和服務(wù)效率較低等問題，再度引發(fā)了英國政府與全社會的關(guān)注。

（一）醫(yī)療開支問題

NHS正式運行后，即呈現(xiàn)出開支連年增長的態(tài)勢。公立醫(yī)院的開支所占比重最大，約為50%。1949年初，公立醫(yī)院在NHS中的凈支出中占1.66億英鎊，1949至1950年則上漲為1.92億英鎊，⑤1959至1960年更達(dá)到4.15億英鎊。⑥國家稅收是NHS的主要資金來源。在50年代英國經(jīng)濟(jì)不景氣的情況下，公立醫(yī)院運行成本過高，引起了政府的警惕和民眾的不滿。對此，比萬作出解釋：“多數(shù)醫(yī)院在改革前的醫(yī)療條件較差，遠(yuǎn)未達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。改革后，很多醫(yī)院建筑需要修繕或擴(kuò)建，特別是肺結(jié)核醫(yī)院和精神病院。醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)也亟待更新”，⑦這些工作必然會導(dǎo)致醫(yī)療開支的爆發(fā)式增長。這可以被視為對戰(zhàn)前醫(yī)療服務(wù)長期匱乏的補(bǔ)償。他相信：“高昂的NHS花費只是暫時現(xiàn)象。當(dāng)一些醫(yī)院落后的醫(yī)療條件得到改善，積壓的候診病人得到救治的時候，英國將會成為一個更加健康的國家，該體系的整體花費也會相應(yīng)下降?！雹?/p>

醫(yī)生與患者的需求變化，也是影響醫(yī)療開支的主要因素。醫(yī)療服務(wù)免費后，醫(yī)患雙方都沒有足夠的理性動機(jī)來控制醫(yī)療服務(wù)成本。由于醫(yī)生是醫(yī)療行為的主要實施者，病患則是醫(yī)療服務(wù)的受益人，醫(yī)患之間存在著事實上的利益契合。當(dāng)雙方都期望從“政府埋單”中得到好處，高額的醫(yī)療開支必將政府推入困境。對患者而言，由于之前醫(yī)療不足的問題，他們期望從改革中得到更多的利益補(bǔ)償。僅就1949年來看，公立醫(yī)院的住院量上升了29.5%，病床使用率上漲了22%。⑨人力和耗材的增加必然帶來醫(yī)院運營成本的上漲。對醫(yī)生而言，改革使他們經(jīng)歷了從私營執(zhí)業(yè)者到國家公職人員的身份轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院消除了醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)上的后顧之憂，相對穩(wěn)定的薪酬使他們不用過分考慮醫(yī)療成本。為了獲得更好的治療效果，醫(yī)生不會刻意減少病人的檢查項目，反而會實施更為復(fù)雜的治療方案，這就增加了過度醫(yī)療的可能性。

（二）服務(wù)效率問題

效率低下是英國公立醫(yī)院的又一軟肋，最大的問題是候診時間過長。1948年，約有476000位病人處于候診狀態(tài)。①到1979年，已升至約75萬人。②候診病人的主要來源為：（1）從全科醫(yī)生（GP）轉(zhuǎn)診至醫(yī)院的患者;（2）需要醫(yī)院門診治療的患者;（3）住院患者。并且與內(nèi)科相比，候診問題給外科患者帶來的危害更大。約50%的外科病人因候診時間過長放棄治療或死亡，內(nèi)科患者的比例為30%。③

公立醫(yī)院的候診問題與其接診制度存在一定聯(lián)系。比萬為了獲得醫(yī)生群體對國有化改革的支持，在公立醫(yī)院中保留了醫(yī)生選擇病人和接診私人患者的權(quán)利?！搬t(yī)院的顧問醫(yī)生常按照自己的喜好而不是病人的需求來接診病人，致使很多病例因為無法引發(fā)醫(yī)生的興趣被擱置。因為保留了私人服務(wù)，顧問醫(yī)生會利用候診名單來顯示自己的受歡迎程度。另外，對候診病人處理過快會增加醫(yī)生的工作量，這使醫(yī)生缺乏減少候診病人的動力?！雹懿∪说却臅r間越長，越有可能放棄醫(yī)院的免費治療，同意轉(zhuǎn)為這位醫(yī)生的私人付費病人。這樣患者得不到及時治療反而會增加醫(yī)生的個人收入。此外，醫(yī)院其他職員不會像在競爭環(huán)境中那樣有效率地工作，也使醫(yī)院的效率問題進(jìn)一步惡化。⑤

對患者而言，NHS的制度設(shè)計缺少對患者無限制需求的有效約束。免費醫(yī)療極有可能引發(fā)過度的醫(yī)療需求，甚至出現(xiàn)“小病大治、無病也治”的情況，降低了醫(yī)療服務(wù)的效率。經(jīng)濟(jì)學(xué)家鮑默爾（Baumol）將此稱為“個人服務(wù)的成本疾病”。他認(rèn)為造成醫(yī)療服務(wù)效率低下有兩個原因：其一，疾病的診斷和治療一般是因人而異的，醫(yī)療服務(wù)很難標(biāo)準(zhǔn)化，也就是不易進(jìn)行自動化操作。其二，在病人眼中，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生花費的治療時間成正比，因而很難減少醫(yī)療服務(wù)中的勞動含量。那些在檢查過程中速度過快的醫(yī)生，往往會遭到怠慢病人的指責(zé)，甚至面臨失業(yè)的危險。⑥還有經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出，“沒有競爭的環(huán)境，壟斷的無效率性（Monopoly Inefficiencies）就會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)]有維護(hù)或提高醫(yī)療服務(wù)的積極性，出現(xiàn)‘政府失靈”。⑦

盡管出現(xiàn)了這些問題，英國福利國家制度的重要奠基人蒂特馬斯（Titmuss）依然肯定了國家干預(yù)的積極作用。他堅決反對市場制度，因為市場對人的社會責(zé)任感與義務(wù)感有消解作用，個人在市場為主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)制度下，只顧自身利益而不顧他人利益，甚至以損害他人利益來實現(xiàn)自身利益，但國家可以解決市場制度在社會福利方面所帶來的不足。⑧英國學(xué)者巴爾（Barr）也是國家干預(yù)的支持者，他指出醫(yī)療市場存在著“市場失靈”的問題。由于買賣雙方的信息不對稱，不完全的市場，不完全的競爭，尤其是不完全的信息，導(dǎo)致市場的無效率，國家必須對醫(yī)療市場進(jìn)行干預(yù)，因為“福利國家能夠做到的事情，市場根本做不到，或者做得更糟糕”。⑨

改革是利益的再分配。在任何改革的背后，都蘊(yùn)含著一定的價值判斷和倫理追求。在自由放任主義的影響下，早期英國的醫(yī)院資源由市場調(diào)配。醫(yī)療服務(wù)兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的雙重屬性。醫(yī)院市場化運作保證了職業(yè)自由，提升了醫(yī)療服務(wù)的效率，帶來了實際的經(jīng)濟(jì)利益。但是，資本主義的趨利性，致使醫(yī)療行為將利益而不是需求放在首位，因而無法保證“健康公平”?；诖耍热f堅信，醫(yī)院國有化是戰(zhàn)后整合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、修復(fù)醫(yī)院發(fā)展問題最有效的方式，最重要的在于，金錢不再是獲得所需醫(yī)療服務(wù)的基本條件。每個人都可以享有健康公平的權(quán)利。所以，工黨政府和衛(wèi)生大臣比萬以實際行動，在公平與效率之間作出了適應(yīng)時代需要的取舍，以維護(hù)社會公平。

這場改革的歷史經(jīng)驗可為中國公立醫(yī)院改革帶來以下啟示。

第一，明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的角色和作用。國家在健康權(quán)保障中負(fù)有不可推卸的社會責(zé)任。正如比萬所言：“在任何社會里，如果一個病人由于沒錢就得不到治療，這樣的社會就不能正當(dāng)?shù)刈苑Q為文明社會?！雹儆纱诵纬闪瞬煌酝尼t(yī)療服務(wù)供給模式：首先，NHS的80%左右的資金都來自中央稅收。②特別是富人貢獻(xiàn)的稅收遠(yuǎn)超窮人的，這也是比萬最看重的部分。其次，每個人都有資格獲得同等待遇的醫(yī)療服務(wù)，包括臨時居住者和外國居民。再次，即便在1951年之后引入了處方費和牙科費用，NHS的其他服務(wù)都是完全免費的，涵蓋患者在院期間的各種治療費用，甚至飲食。只有政府通過計劃手段進(jìn)行管理，同時確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，才能使“全民醫(yī)療”得以實現(xiàn)。

第二，醫(yī)院的公益屬性有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生在英國是最受民眾尊敬的職業(yè)之一，醫(yī)療糾紛也相對較少。改革后，醫(yī)生的收入是由區(qū)域醫(yī)院委員會撥付的，患者不需要直接向醫(yī)生的服務(wù)付費。當(dāng)一個病人走進(jìn)診室時，醫(yī)生只需要為其治療，而不用考慮病人是否有資格獲得服務(wù)，也不用考慮他是否有能力承擔(dān)所需的醫(yī)療費。醫(yī)患之間不存在經(jīng)濟(jì)上的直接聯(lián)系，有利于防范醫(yī)療服務(wù)中的逐利行為。此外，醫(yī)生的薪水和崗位得到了保證，醫(yī)療服務(wù)就可以根據(jù)醫(yī)生的喜好和人們的需求獲得相應(yīng)的開發(fā)和應(yīng)用，尤其是那些有需求而不時髦的醫(yī)學(xué)專科，如精神病學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、早期學(xué)習(xí)障礙康復(fù)等，而不是根據(jù)人們的貧富狀況或其所在社區(qū)的勢力大小獲得發(fā)展。③

第三，醫(yī)院建設(shè)突出“以患者為中心”。隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，患者不僅要求得到身體上的治療，也希望能夠獲得心理舒適度的提升和人格上的尊重。醫(yī)院的人性化服務(wù)，表明醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從過去的以醫(yī)院和醫(yī)生為中心向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)移。英國公立醫(yī)院在改善醫(yī)院環(huán)境和人性化服務(wù)上的努力，具有一定的進(jìn)步性。良好的醫(yī)院環(huán)境，不僅會對全院工作人員產(chǎn)生感召力和凝聚力，增強(qiáng)其在工作中的責(zé)任感和同情心，也有利于拉近醫(yī)患關(guān)系;同時改善患者就醫(yī)體驗，對疾病的治療和病人的康復(fù)也會產(chǎn)生積極的影響。

當(dāng)然，這一時期英國的醫(yī)院服務(wù)仍存在一些問題，諸如：醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的快速增長給政府造成過大的財政壓力;“全民醫(yī)療”存在著對醫(yī)生和患者約束不足造成的資源浪費;嚴(yán)重的候診問題等。因而在20世紀(jì)70年代以后，英國的公立醫(yī)院又進(jìn)行重組并引入了市場機(jī)制，繼續(xù)探索適合本國國情的發(fā)展模式。但醫(yī)療服務(wù)的核心宗旨從未發(fā)生改變，就是最大限度地保障公民的健康公平權(quán)利。NHS一直是英國人內(nèi)心的驕傲。21世紀(jì)以來，英國醫(yī)院國有化改革的積極影響仍在延續(xù)，其經(jīng)驗教訓(xùn)值得其他國家借鑒。

【作者簡介】白爽，南京師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院講師，主要研究方向為英國醫(yī)療史。

【責(zé)任編輯：王向陽】