何 坤，陳耀凱，劉 敏，吳玉珊

作者單位：重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036。

人類免疫缺陷病毒（HIV）相關性多發(fā)性神經病變已成為HIV感染最常見的神經系統并發(fā)癥，是世界范圍內發(fā)生神經病變的主要危險因素之一[1]。因此，HIV被視為神經疾病患者的潛在原因。根據感染階段，HIV感染可見多種類型外周神經病變。格林-巴利綜合癥（Guillain-Barré syndrome）是一種罕見的急性炎癥性免疫介導的外周神經系統疾病。現就我院收治1例艾滋病合并格林-巴利綜合癥的病例進行報道，并結合相關文獻進行分析。

1 病例介紹

患者，女，56歲，已婚，既往體健。因20 d前無明顯誘因出現雙下肢麻木，伴小腿部、雙側膝關節(jié)、腕關節(jié)疼痛，1周前出現咳嗽、咯少許白色泡沫痰，伴氣促、胸悶不適，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉，無晨僵等不適入院。外院確診艾滋病，未進行抗病毒治療。

入院查體： 輪椅推入病房，氧氣袋帶入，T 36.3℃，P 82次/min，R 21次/min，血壓154/99 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸稍促，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心、腹未發(fā)現異常。雙上肢肌力、肌張力均正常。雙下肢皮溫略低，肌力Ⅳ級，肌張力正常，痛覺略減退，無法站立。雙下肢無水腫。

入院后完善相關檢查：雙側腕關節(jié)、膝關節(jié)X線平片未呈現明顯異常。頭顱MR平掃+增強：考慮雙側基底節(jié)區(qū)、側腦室旁、半卵圓中心多發(fā)缺血灶可能性大，腦萎縮。脊柱MR平掃：頸腰椎輕度退行性變。胸部CT：雙肺支氣管血管束增多增粗，左肺舌段少量斑片狀影。實驗室檢查結果：血氣分析pH7.39，PaCO241 mmHg，PaO267 mmHg，HCO3-24.6 mmol/L，BE -0.2 mmol/ L，SpO293%。血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、電解質均正常。流式細胞：CD4細胞數119/μL，CD8細胞數563/μL，CD4/CD8為0.21。自身免疫抗體（MCV42輕度升高、抗CIQ、核小體、ANA及自身抗體譜異常，DS-DNA無異常）?？规溓蚓苎亍㈩愶L濕因子、C反應蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。3次痰抗酸桿菌涂片陰性。結核潛伏感染陰性。EB病毒、巨細胞病毒陰性。

病情發(fā)展及治療方案：入院后根據血氣分析及臨床癥狀，患者存在低氧、血壓高，予以吸氧、監(jiān)測血壓，同時止咳、祛痰、平喘，營養(yǎng)神經治療。但患者下肢麻木情況逐漸加重，肌力減退，僅有Ⅲ級，腱反射減弱，同時出現呼.困難、 吞咽 困難，入院.第3.和第6 天分別進行腰椎穿刺檢查，腦脊液（CSF）壓力分別為190 mmH2O（1 mm H2O=0.098 kPa）、170 mmH2O，CSF生化結果均提示細胞-蛋白分離。結合癥狀、體征及檢查結果，考慮艾滋病合并格林-巴利綜合征。入院第7天予以靜脈注射免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，連續(xù)5 d。同時繼續(xù)營養(yǎng)神經，預防并發(fā)癥。治療5 d后患者雙下肢麻木癥狀明顯緩解，雙下肢肌力Ⅳ級，腱反射可引出，呼吸困難、吞咽困難癥狀明顯緩解，再次行腰椎穿刺檢查顯示顱內壓正常，CSF生化提示蛋白值較前明顯下降。入院第15天患者可坐立、可進流質，啟動抗反轉錄病毒治療（ART）（替諾福韋 /拉米夫定/依非韋倫）。入院后第29天患者可站立、攙扶行走。

2 討論

HIV感染可引起一系列神經系統疾病。感染不同階段，引起外周神經病變類型不同。格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經根神經病主要發(fā)生于HIV感染血清轉化時或疾病早期。遠端對稱性多發(fā)性神經病變是HIV感染患者中最常見的神經系統疾病。

有文獻指出，在艾滋病患者中周圍神經病變發(fā)生率高達30%[2]。而格林-巴利綜合征往往發(fā)生在HIV感染早期。查閱文獻，一名57歲女性，出現腰部向腿部放射疼痛，行動不便，感肢體無力，發(fā)病前4 d有病毒感染史，最初被診斷為下呼吸道感染，治療后出院。17 d后，患者因出現進行性上下肢無力、腱反射消失和感覺喪失而重新入院，被診斷為格林-巴利綜合征，并且意外發(fā)現其HIV陽性。該病例強調了在格林-巴利綜合征患者中考慮病毒診斷的重要性，包括HIV。因此，英國艾滋病協會（BHIVA）指導方針指出，應該對患有格林-巴利綜合征的患者進行HIV感染篩查[3]。因為該綜合征往往是患者感染HIV的首次表現[4-5]。當然，格林-巴利綜合征也可在慢性HIV感染中出現[6-7]。據文獻報道，在1例慢性病例中，患者在停止了ART 3個月后出現肢體無力癥狀。另一例慢性HIV患者在開始ART 2個月后出現格林-巴利綜合征癥狀。

對于艾滋病患者，體內HIV破壞自身免疫系統，同時對中樞神經系統和外周神經系統有直接和間接的神經毒性作用[8-10]。神經傳導研究揭示了與HIV陰性患者類似的模式。HIV相關格林-巴利綜合征的病史，檢查和臨床疾病過程與非HIV相關的格林-巴利綜合征類似。治療方面同樣使用靜脈注射免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，5 d后適時啟動ART。HIV感染期間，神經系統癥狀與CSF中高水平的HIV RNA相關，血液中HIV RNA水平與CSF中HIV RNA水平相似。這些癥狀通常隨著數周內HIV RNA水平降低而自發(fā)消失[11]。因此，ART藥物應選擇透過血腦屏障率高的藥物，利于疾病轉 歸。

本例中，患者發(fā)病前已發(fā)現感染HIV，隨后出現進行性四肢麻木、肌力減弱，腱反射消失、感覺障礙，最嚴重時出現吞咽困難、呼吸困難。實驗室檢測血電解質顯示血鉀正常，可排除周期性癱瘓?；颊哂懈杏X障礙，血清肌酸激酶或乳酸脫氫酶均正常，排除多發(fā)性肌炎。行頭顱、頸椎MR檢查排除脊髓受壓及顱內腫瘤等病變，腰椎穿刺抽取CSF化驗結果顯示蛋白明顯升高，細胞數正常，出現 “細胞-蛋白” 分離現象可排除急性脊髓炎，故作此診斷。予以靜脈注射免疫球蛋白治療5 d，啟動ART?；颊甙Y狀明顯緩解，預后良好。

綜合我院病例及相關文獻研究后發(fā)現對于艾滋病患者，發(fā)病初期出現周圍性神經病變概率高達50%，大多數患者出現輕度神經系統表現包括認知障礙、運動受限和神經病變，并傾向于與治療同時癥狀緩解[11]。極少數會出現嚴重神經系統病變如格林-巴利綜合征，其嚴重程度與CSF中HIVRNA水平有關，診斷明確后使用靜脈注射免疫球蛋白治療5 d，同時應盡早啟動ART，隨著CSF中HIV-RNA降低，神經系統癥狀可逐漸緩解或消失。但HIV陽性格林-巴利綜合征患者的長期結局證據不足。有人提出，與HIV陰性個體相比，HIV相關格林-巴利綜合征可能更頻繁的反復發(fā)作[12]。對于臨床醫(yī)師，應高度重視艾滋病合并神經系統癥狀的患者，在對癥處理同時，也應完善CSF HIV-RNA，盡早啟動ART，追蹤臨床癥狀與CSF中HIV-RNA相關變化、預后及疾病復發(fā)情況，從而延長生命，改善生存質量。