李艷明,晏 群,鄒明祥,劉清霞,李虹玲,陳 霞,李 軍,羅 珊,劉文恩
由于抗生素的廣泛使用,細(xì)菌耐藥問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重,但是不同地區(qū)的細(xì)菌耐藥形勢(shì)并不相同。為了解本地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況,將2018年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院常見(jiàn)臨床分離菌的菌種分布和對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感性和耐藥性結(jié)果進(jìn)行總 結(jié)。
1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日-12月31日分離的所有需氧菌7 362株(厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外),剔除了同一患者分離的重復(fù)菌 株。
1.1.2 實(shí)驗(yàn)用材 哥倫比亞血瓊脂、麥康凱(MAC)瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、MH瓊脂、含血MH瓊脂、HTM瓊脂為江門凱林公司產(chǎn)品??咕幬锛埰瑸橛?guó)OXOID公司產(chǎn)品。青霉素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛、美羅培南、阿奇霉素等E試驗(yàn)條、頭孢硝噻吩紙片為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。
1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2018年CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行。一般細(xì)菌藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact 全自動(dòng)鑒定藥敏系統(tǒng)(其中革蘭陽(yáng)性細(xì)菌藥敏采用GP67藥敏卡,革蘭陰性細(xì)菌采用GN13藥敏卡),同時(shí)根據(jù)試劑說(shuō)明書和醫(yī)院感染要求,不同細(xì)菌加做不同紙片法藥敏。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和溶血性鏈球菌采用湖南天地人全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。萬(wàn)古霉素或利奈唑胺不敏感的葡萄球菌或腸球菌、青霉素或美羅培南不敏感的肺炎鏈球菌、頭孢曲松或阿奇霉素不敏感的流感嗜血桿菌采用E試驗(yàn)法復(fù)核最低抑菌濃度(MIC)。
質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 29213(微量肉湯稀釋法)和ATCC 25923(紙片法)、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247和肺炎鏈球菌ATCC 49619,分別用于自動(dòng)化儀器、紙片法和E試驗(yàn)法的室內(nèi)質(zhì) 控。
1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[1]。替加環(huán)素的判斷參照美國(guó)FDA文件標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片篩選試驗(yàn)和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌的ESBL。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟 件。
剔除重復(fù)菌株后2018年共收集臨床分離菌7 362株,其中革蘭陽(yáng)性菌2 543株(34.5%),革蘭陰性菌4 819株(65.5%)。門診分離667株(9.1%),急診分離534株(7.3%),住院分離6 161株(83.7%)。見(jiàn)表1。
表1 7362株細(xì)菌的菌種分布Table.Distribution of 7362 strains of bacterial isolates
7 362 株細(xì)菌主要分離自呼吸道標(biāo)本(36.4%),血液和骨髓(13.1%),創(chuàng)面分泌物和膿液(12.5%),尿液(12.2%),無(wú)菌體液(包括腦脊液、胸腹水、穿刺液、膽汁,10.3%),以及其他標(biāo)本(15.5%)。
呼吸道標(biāo)本中的主要分離細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌(19.3%)、銅綠假單胞菌(16.6%)和肺炎克雷伯菌(16.0%)。血液和骨髓標(biāo)本中的主要分離細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌(34.2%)、大腸埃希菌(14.8%)和肺炎克雷伯菌(9.9%)。金黃色葡萄球菌(25.6%)、大腸埃希菌(14.1%)和銅綠假單胞菌(14.9%)是創(chuàng)面分泌物和膿腫標(biāo)本的主要分離菌。大腸埃希菌(48.0%)、腸球菌屬(21.6%)和肺炎克雷伯菌(10.0%)是尿液標(biāo)本中的主要分離菌。
2.2.1 葡萄球菌屬 共分離出金黃色葡萄球菌608株,凝固酶陰性葡萄球菌710株。MRSA和MRCNS分別占各自菌種的30.3% 和75.5%。MRSA對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素的耐藥率高于MSSA。MRCNS對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類、克林霉素、紅霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于MSCNS。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。見(jiàn)表2。
表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents(%)
2.2.2 腸球菌屬 共分離出腸球菌603株,其中糞腸球菌占50.1%,屎腸球菌占42.5%,其他腸球菌占7.5%。糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、呋喃妥因的耐藥率<5%,屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率均>85%。見(jiàn)表3。未檢出耐萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌,未檢出耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌。檢出3株耐利奈唑胺的糞腸球菌,1株來(lái)自54歲女性的尿液標(biāo)本,1株來(lái)自36歲男性的肝膿腫標(biāo)本,1株來(lái)自于32歲男性的腹腔引流液,MIC值分別為16、32、32 mg/L。
表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterococcus spp.to antimicrobial agents(%)
2.2.3 肺炎鏈球菌 91株肺炎鏈球菌僅1株來(lái)自腦脊液(成人),青霉素耐藥(MIC=1 mg/L),余90株為非腦脊液菌株。所有肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感,見(jiàn)表4。成人分離的肺炎鏈球菌中有3株青霉素中介,原MIC檢測(cè)值為4、4、8 mg/L,E試驗(yàn)法復(fù)核結(jié)果為2.5、4、4 mg/L。
2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 共分離出腸桿菌科細(xì)菌2 563株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株分別占54.0%、34.8%和34.9%。除克雷伯菌屬外,其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星的耐藥率均<10%,克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類的耐藥率> 18%,對(duì)替加環(huán)素耐藥率<2%。見(jiàn)表5。耐碳青霉烯類的大腸埃希菌檢出率為2.6%(29/1 137),散在分布于血液移植科、小兒血液科、胃腸外科、胰膽外科等18個(gè)病房,標(biāo)本來(lái)源主要為血液(37.9%)、呼吸道標(biāo)本(17.2%)、引流液(13.8%);耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌檢出率為20.0%(169/843),主要來(lái)自于ICU(23.7%)、神經(jīng)外科ICU(8.9%)、急診科(8.9%),標(biāo)本主要取自呼吸道(56.8%)、血液(11.2%)和尿液(8.9%)。
表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents(%)
2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌.077株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中,鮑曼不動(dòng)桿菌占31.9%,銅綠假單胞菌占32.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率>87%,銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率<25%,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率<7%,洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)頭孢他啶、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率<9%。見(jiàn)表6。
表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents(%)
2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌8株(6.5%)分離自兒童,115株(93.5%)分離自成人。β內(nèi)酰胺酶檢出率為41.6%;對(duì)氨芐西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率相對(duì)較高,出現(xiàn)頭孢曲松或阿奇霉素非敏感的菌株(E試驗(yàn)法復(fù)核)。見(jiàn)表 7。
表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)
表7 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table.Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents(%)
7 362株非重復(fù)菌株中革蘭陽(yáng)性菌占34.5%,革蘭陰性菌占65.5%。分離于門診患者占9.1%、急診占7.3%、住院占83.7%。前三位檢出細(xì)菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等革蘭陰性桿菌,與2017年CHINET監(jiān)測(cè)的大型綜合性醫(yī)院的數(shù)據(jù)基本相同[2],這可能與本院收治重癥患者多、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院感染相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)。
2018年分離到710株凝固酶陰性葡萄球菌,占革蘭陽(yáng)性菌的第一位,主要來(lái)自血液(317例)和腦脊液(264例)??紤]到早期無(wú)法判斷凝固酶陰性葡萄球菌是感染還是污染,遂將所有血培養(yǎng)的凝固酶陰性葡萄球菌作藥敏試驗(yàn)。雖然能夠讓臨床及時(shí)得到藥敏結(jié)果,但是也給抗生素過(guò)度使用提供了機(jī)會(huì)。血培養(yǎng)污染常導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加、抗生素暴露和住院成本增加。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)、陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、凝固酶陰性葡萄球菌菌種、抗菌藥物敏感性和脈沖場(chǎng)凝膠電泳等有助于判斷血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是真性菌血癥。但有研究發(fā)現(xiàn),6.2%單瓶血培養(yǎng)陽(yáng)性也是真性菌血癥[3]。因此正確區(qū)分凝固酶陰性葡萄球菌感染與污染,從而減少臨床抗生素的過(guò)度使用十分必要。需要結(jié)合臨床診斷、加強(qiáng)無(wú)菌血培養(yǎng)標(biāo)本采集,減少血培養(yǎng)污染。
MRSA的檢出率為30.3%,與全國(guó)數(shù)據(jù)相比偏低[4]。MRSA對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高于MSSA。MRSA是醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要細(xì)菌,其致病性強(qiáng)、病死率高,是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)細(xì)菌。我院近年來(lái)MRSA在逐步下降,與開展早期篩查、MRSA陽(yáng)性患者接觸隔離、 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)提高密切相關(guān)。但由于MRSA常發(fā)生多重耐藥,所以仍然要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
檢出的3株耐利奈唑胺糞腸球菌,分別來(lái)自3個(gè)不同的病區(qū),1株來(lái)自女性的尿標(biāo)本,1株來(lái)自男性的腹腔引流液,1株來(lái)自男性的肝膿腫,其耐藥基因檢測(cè)和同源性分析仍有待進(jìn)一步研究。腸球菌一度被認(rèn)為很難對(duì)利奈唑胺耐藥,但由于利奈唑胺在臨床上的廣泛應(yīng)用,不斷有報(bào)道出現(xiàn)耐利奈唑胺的腸球菌[5]。Bai等[6]研究發(fā)現(xiàn)大量利奈唑胺使用促進(jìn)了其耐藥的發(fā)展,在醫(yī)院環(huán)境的抗生素選擇壓力下促進(jìn)optrA陽(yáng)性糞腸球菌的出現(xiàn)。因此抗生素的合理使用非常必要。
本文監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率為20.0%,與2017年CHINET數(shù)據(jù)基本一致[2]。值得注意的是,我國(guó)數(shù)年來(lái)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的發(fā)生率不斷上升[4]?;仡櫿{(diào)查本院數(shù)據(jù)亦是如此。我院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要分離于ICU、神經(jīng)外科、急診科,主要為呼吸道標(biāo)本,可能與上述病房患者病情重、機(jī)體免疫力低、大多經(jīng)過(guò)抗生素治療或有創(chuàng)通氣有關(guān)。我國(guó)有報(bào)道從新生兒中分離出產(chǎn)碳青霉烯酶OXA-232的肺炎克雷伯菌并同時(shí)攜帶blaCTX-M-15和blaSHV-1基因[7],可見(jiàn)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻。CRE耐藥的機(jī)制主要為產(chǎn)生碳青霉烯酶(包括A類酶如KPC、GES、PER等,B類金屬酶如IMP、VIM、NDM等,D類酶如OXA等)或者ESBL加AmpC β內(nèi)酰胺酶合并膜孔蛋白基因突變[8]。CRE菌株通常對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥,感染患者病死率很高,需對(duì)CRE感染和傳播進(jìn)行積極干預(yù),早發(fā)現(xiàn)早治療。
鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原體,且隨著抗菌藥物的不合理使用其耐藥率不斷攀升。我院鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離自呼吸道標(biāo)本(78.1%,518/663),碳青霉烯類耐藥率為87.5%,除甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、替加環(huán)素外,對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率超過(guò)70%。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、多藥物外排泵的上調(diào)、氨基糖苷類的修飾、滲透性缺陷和靶位點(diǎn)的改變[9]。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌需要引起足夠的重視,建立院感監(jiān)測(cè),規(guī)范臨床醫(yī)師抗菌藥物的合理使用。
我國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作需要進(jìn)入2.0時(shí)代,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作要與臨床緊密結(jié)合,為臨床抗感染治療提供協(xié)助[10]。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),建立耐藥監(jiān)測(cè)的大數(shù)據(jù),為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),從而減少抗菌藥物的盲目和過(guò)度使用。