崔秀麗

（山東省萊州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 萊州 261400）

1 病例資料

患者女性，38歲，于2018年1月18日因發(fā)熱來(lái)我院，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，入院時(shí)心電圖正常。給予“醋酸潑尼松、迪巧片、羥氯喹每次200 mg 日2次（19 d）”，病情穩(wěn)定，于2018年2月9日出院，出院后仍服用“羥氯喹每次200 mg 日2次、醋酸潑尼松25 mg日1次、迪巧片2片，日1次”。此次因反復(fù)頭暈、眼前黑朦5 h（共發(fā)作20次左右）于2018年2月12日來(lái)我院急診。急診心電圖提示竇性心律，高度房室傳導(dǎo)阻滯，最長(zhǎng)R-R間期2.7 s，給予“阿托品0.5 mg iv”后收入心內(nèi)科。入院后給予泵入“異丙腎上腺素”，但心率維持不住，患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈、近乎暈厥，心電圖及心電監(jiān)測(cè)提示高度房室傳導(dǎo)阻滯，心率約38次/分，于2018年2月13日給予臨時(shí)起搏器植入，設(shè)定起搏頻率60次/分，于術(shù)后第1天起搏心律較多，為vvi工作方式。術(shù)后第2天心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后第3天仍可見(jiàn)起搏心率，持續(xù)4～10跳，持續(xù)數(shù)秒鐘。于術(shù)后第5天將起搏心率設(shè)定為50次/分，心電監(jiān)測(cè)是竇性心律，未見(jiàn)起搏信號(hào)。于術(shù)后5～9天未見(jiàn)起搏信號(hào)，給予拔除臨時(shí)起搏電極。行心彩超檢查：左室功能減退。出院前行24 h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，室上性早搏5次，總心博數(shù)100017次。通知出院。

2 討 論

本病例用了羥氯喹200 mg bid口服22 d后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，在停藥5 d后房室傳導(dǎo)阻滯消失，故考慮房室傳導(dǎo)阻滯為羥氯喹所致，故在應(yīng)用羥氯喹時(shí)應(yīng)想到房室傳導(dǎo)阻滯的不良反應(yīng)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身也可以侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起房室傳導(dǎo)阻滯，但此例患者在服用“羥氯喹”前心電圖及心彩超正常，在服用“羥氯喹”22 d后出現(xiàn)，且停用“羥氯喹”后5 d房室傳導(dǎo)阻滯消失，故還是考慮藥物所致。

羥氯喹及氯喹治療的患者還偶爾會(huì)出現(xiàn)心律失常，如束支傳導(dǎo)阻滯以及完全或不完全性房室傳導(dǎo)阻滯[1]。但Costedoat-Chalumeau等[1]調(diào)查了85例長(zhǎng)期服用羥氯喹或氯喹的結(jié)締組織病患者，發(fā)現(xiàn)2例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，1例左束支傳導(dǎo)阻滯，未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，心律失常的發(fā)病率與正常人群相似，且平均PR、QTc、心律與正常人群也無(wú)明顯差異。在“硫酸羥氯喹的不良反應(yīng)臨床調(diào)查分析”文章中，提到28例不良反應(yīng)中有2例為心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律不齊等，1例心電圖有傳導(dǎo)阻滯，在轉(zhuǎn)歸中，1例為一過(guò)性，1例為停藥后好轉(zhuǎn)[2]。在“自身免疫性疾病患者長(zhǎng)期使用羥氯喹治療的安全性”文章中，共納入 412 例患者中，未見(jiàn)血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等受累[3-9]。

羥氯喹目前是臨床上治療風(fēng)濕性疾病最常用的藥物，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。主要不良反應(yīng)為眼部反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、消化道反應(yīng)，臨時(shí)發(fā)現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯的極少。此次病例說(shuō)明，在應(yīng)用此種藥物時(shí)，還是應(yīng)該監(jiān)測(cè)心率、心律，若患者出現(xiàn)頭暈、黑朦時(shí)及時(shí)做心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖以明確有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯。