程 鯤

（大連市第七人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

近年來，抑郁癥患者特別是老年抑郁癥患者患病人數(shù)逐年增多，而抑郁癥又需要長期用藥治療才能有效降低疾病的復(fù)發(fā)[1]。由于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）不良反應(yīng)較多[2]，目前臨床上應(yīng)用較多的是SSRIs類抗抑郁藥（選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑）。雖然SSRIs類抗抑郁藥是目前臨床上認為相對安全的藥物，但有資料顯示[3-4]，SSRIs使患者發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險性增加24%，比其他抗抑郁藥物更容易引起腦卒中的發(fā)生。本文旨在通過分析長期應(yīng)用SSRIs類抗抑郁藥的老年抑郁癥患者的心電圖ST-T及QT間期是否發(fā)生改變，以從一方面了解SSRIs對老年患者的用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2018年3月至2019年3月來我院住院的抑郁癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥50歲，男女不限，年齡≥65歲定義為老年患者。②患者診斷符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）抑郁癥診斷；漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD-17）不低于18分。③入組前心電圖無異常；入組前1個月未服用任何抗抑郁藥物及對心臟有影響的其他藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)其他精神疾病或大腦功能異常；伴發(fā)器質(zhì)性心臟病。②藥物及毒品濫用者；酒精依賴。符合入組條件患者為256例，其中50～64歲組98例，≥65歲組158例。氟西汀臨床應(yīng)用較少，所收集病例不足以分析，因此本文不做氟西汀分析。根據(jù)藥物種類分為帕羅西汀組、西酞普蘭及艾司西酞普蘭組、鹽酸舍曲林和氟伏沙明組。每組均按年齡（50～64歲；≥65歲）分為兩組。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法：所有患者均為單一用藥，劑量根據(jù)患者的病情，軀體情況和耐受性在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整。艾司西酞普蘭：起始劑量5 mg/d，最高劑量10 mg/d；西酞普蘭：起始劑量10 mg/d，最高劑量20 mg/d；舍曲林：起始劑量50 mg/d，最高劑量200 mg/d；鹽酸帕羅西?。浩鹗紕┝?0 mg/d，最高劑量40 mg/d；氟伏沙明：起始劑量100 mg/d，最高劑量300 mg/d。盡量縮小同種藥物使用的劑量差?；颊咴谥委熯^程中如合并其他疾病需使用藥物時，要盡量避免使用影響心臟的藥物，必須使用時要記錄所使用藥物的種類，劑量及時間。

1.2.2 心電圖檢查：患者在服藥前、服藥1個月后、服藥3個月后及服藥半年后檢查心電圖（15導(dǎo)）4次。心電圖異常標(biāo)準(zhǔn)：ST段下移超過0.05 mV（單一導(dǎo)聯(lián)除外），ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)超過0.3 mV，V3超過0.5 mV，V4～V6與肢體導(dǎo)聯(lián)超過0.1 mV；T波電交替、平坦或倒置；QT間期延長（QTc≥0.44 s）。

1.3 統(tǒng)計方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ST-T改變：①四組藥物在不同年齡段不同用藥時間ST-T改變，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。②不同年齡段、四組藥物ST-T改變總陽性率，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 QT間期改變：四組藥物在不同年齡段，不同用藥時間段均未有QTc≥440 ms病例。

3 討 論

SSRIs類抗抑郁藥選擇性阻滯 5-羥色胺再攝取，增加突觸間隙 5-羥色胺濃度，從而發(fā)揮抗抑郁療效。SSRIs類抗抑郁藥對膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體作用少，與阻滯這些受體相關(guān)的不良反應(yīng)少，耐受性好，生物利用度高，具有高度選擇性，在各種抑郁癥治療中具有廣泛應(yīng)用。

3.1 西酞普蘭：盡管西酞普蘭在人類不引起明顯QTc間期延長，但在其他動物特別是小獵犬可引起。

3.2 艾司西酞普蘭：艾司西酞普蘭對QT間期的影響目前還存在爭議。相當(dāng)數(shù)量的研究提示艾司西酞普蘭能顯著延長QTc，并呈劑量依賴性。試驗結(jié)果顯示艾司西酞普蘭組與安慰劑組均會引起QT間期延長，但兩組間相比無明顯差異。

3.3 氟伏沙明：馬來酸氟伏沙明屬于與其他SSRIs無關(guān)的系列芳烷基化學(xué)基團并且具有顯著的五羥色胺再攝取抑制活性。除部分 ST段改變、房室和室上性阻滯外（＜1%）馬來酸氟伏沙明無明顯心電圖改變。

3.4 帕羅西?。耗壳把芯堪l(fā)現(xiàn)帕羅西汀在治療劑量下不會引起QTc延長及TdP等惡性心律失常事件，是臨床上心血管不良風(fēng)險最低的抗抑郁藥。在其他臨床實驗中，服用患者中 1%出現(xiàn)心動過速高血壓、昏迷，常見不良反應(yīng)包括心動過緩和低血壓。

3.5 鹽酸舍曲林：目前認為舍曲林對不穩(wěn)定性心絞痛或最近心肌梗死的抑郁患者的心臟功能無不良影響[5]。

在本次研究中，ST-T改變在四組藥物二個年齡段總陽性率之間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，在同一年齡段四組藥物之間的總陽性率及不同用藥時間之間亦沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。本次研究沒有設(shè)立健康人群組參與對照，所以并不能了解服用SSRIs類抗抑郁藥與健康人群組之間ST-T改變是否有統(tǒng)計學(xué)差異。但本研究結(jié)果顯示與50～64歲對照組相比，SSRIs類抗抑郁藥并不會引起老年抑郁癥患者心電圖ST-T的明顯改變。而且四組藥物在老年抑郁癥患者應(yīng)用中ST-T改變也沒有明顯差異。

綜上所述，SSRIs類抗抑郁藥物在老年抑郁癥患者中應(yīng)用相對安全，但也并不是絕對安全，在長期用藥過程中還需要定期檢查心電圖，以調(diào)整用藥，保證用藥安全性。