于 濤

（凌源市中心醫(yī)院普外二病區(qū)，遼寧 凌源 122500）

甲狀腺是機體的一個重要器官，在行全甲狀腺切除術(shù)時應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征。部分惡性甲狀腺腫瘤者，行部分切除或次全切手術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，為了達到確切的療效需要進行全甲狀腺切除[1]。筆者通過查閱文獻及相關(guān)專業(yè)書籍、回顧分析既往病例的方式對需要進行甲狀腺全切患者的相關(guān)臨床指征、手術(shù)要點及并發(fā)癥的防治措施，以期為甲狀腺疾病治療方案的選擇提供實踐指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料：回顧分析2011年5月至2018年5月經(jīng)我院明確診斷并行甲狀腺全切術(shù)或近全切除的患者共計126例；其中男性患者54例，女性患者72例；年齡20～70歲，平均（48.82±3.35）歲；疾病類型：橋本病6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進10例，甲狀腺癌82例，巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例。

1.2 方法：回顧性分析126例患者的臨床資料，所有病例均行全甲狀腺切除術(shù)或近全切除治療。手術(shù)前均予以甲狀腺B超檢查，并檢測患者的血清鈣、磷水平、甲狀腺功能，同時行間接喉鏡檢查。部分患者予以采用同位素檢驗或完善CT檢查。相關(guān)要點總結(jié)：在患者胸骨上窩一橫指上行一弧形切口，該切口與頸部皮紋、頸部正中線相對稱，將皮膚輕輕切開，用電刀在頸闊肌下方將皮瓣向上游離至甲狀軟骨的上緣，向下游離至胸骨上窩處。然后運用組織鉗牽拉切口上部的皮瓣，將頸白線及甲狀腺外科被膜切開，通過甲狀腺拉鉤對舌骨下方肌肉群進行牽拉，以便充分暴露兩側(cè)的甲狀腺。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為70～260 min，平均（123.35±6.64）min；術(shù)中出血量為10～260 mL，平均（158.87±12.34）mL。術(shù)后6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，甲狀旁腺功能暫時低下3例，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷3例，予以對應(yīng)處置后均痊愈出院。

3 討 論

3.1 手術(shù)要點：筆者認為，全甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)要點主要包括以下4個方面：①甲狀腺中靜脈的結(jié)扎與切斷：在充分顯露甲狀腺后，應(yīng)將甲狀腺中靜脈進行結(jié)扎、切斷，從而有效防止由于對游離甲狀腺過度牽拉造成甲狀腺中靜脈或者頸內(nèi)靜脈的撕裂，減少術(shù)中大出血的發(fā)生。②甲狀腺上、下極的處理：精細化膜解剖技術(shù)的應(yīng)用，所有操作應(yīng)該緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的3級血管，避免操作過程中對喉上神經(jīng)及返神經(jīng)造成損傷，有助于甲狀旁腺的保留及血供。③頸部淋巴結(jié)的清掃：術(shù)期對喉返神經(jīng)周圍進行全面詳細的解剖，做到有效清除喉返神經(jīng)氣管周圍、甲狀腺腺體周圍以及環(huán)甲膜和其周圍的淋巴結(jié)進行全面清掃。④喉返神經(jīng)的顯露：在手術(shù)進行時應(yīng)根據(jù)患者具體病情和術(shù)區(qū)情況判定是否有必要將喉返神經(jīng)進行全部的顯露[2]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌變并沒有引發(fā)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，對于頸部周圍的淋巴結(jié)可以選擇不進行清掃，而一旦腫塊有向周圍組織侵襲的痕跡，則應(yīng)做好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護工作。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證：甲狀腺全切術(shù)是目前惡性甲狀腺癌治療的主要手術(shù)方案，不過針對于甲狀腺全切的手術(shù)切除范圍，學(xué)者們尚沒能達成統(tǒng)一的共識，主要在于全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺、椎體葉、峽部、對側(cè)部分在內(nèi)的擴大患側(cè)甲狀腺切除術(shù)。所以，在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)對患者具體病情準(zhǔn)確的判定，并評估良性甲狀腺腫瘤是否有必要進行全切術(shù)治療。筆者體會，行全甲狀腺切除術(shù)的指征應(yīng)包括以下2點：①若在術(shù)前行B超檢查、甲狀腺掃描或手術(shù)進行中通過探查可明確甲狀腺呈多發(fā)結(jié)節(jié)性改變，可予以全部切除。②而當(dāng)患者所患疾病為良性時，應(yīng)首先考慮單側(cè)切除或者次全切治療，以最大限度的保留患者健全尚存有功能的甲狀腺組織，進而降低術(shù)后患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時竟可能避免或者降低患者術(shù)后需要長期口服藥物治療的帶來的煩惱。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥防治：①預(yù)防甲狀旁腺損傷：為減少甲狀旁腺功能減退癥或甲狀旁腺損傷的發(fā)生，在手術(shù)操作過程中應(yīng)對甲狀腺上動脈的后支盡可能的去保留，這樣有助于保障術(shù)后患者局部的血運。②預(yù)防術(shù)后呼吸困難的發(fā)生：甲狀腺全切術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)呼吸不暢，胸悶氣短的癥狀，這是臨床常見的并發(fā)癥之一，究其原因主要在于止血不夠充分，術(shù)后血液匯集在甲狀腺床或者氣管中，長期軟化，也有部分患者是因為氣管插管麻醉過程中因醫(yī)者操作原因造成局部喉頭水腫等引起[3]。

綜上所述，分化型甲狀腺癌是全甲狀腺切除的主要手術(shù)指征，手術(shù)時應(yīng)衡量手術(shù)風(fēng)險，并注意精細操作，提高手術(shù)水平，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進一步提高患者的生活質(zhì)量。