貴陽中醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550027

自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroiditis，AIT)可以分為5類：橋本氏甲狀腺炎病、產(chǎn)后甲狀腺炎、幼年型甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎[1]。AIT早期可有短暫性的甲亢癥狀，被破壞的甲狀腺濾泡細(xì)胞將甲狀腺素釋放入血所致，不宜抗甲狀腺藥物治療，除非是同時合并 graves病[2]。多飲、多食、全身乏力、體重減輕等代謝紊亂，不僅出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進癥患者中，糖尿病患者亦會出現(xiàn)，葡萄糖代謝會受到甲狀腺影響從而造成血糖波動。因此，兼雜此二類疾病患者更易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒[3]。筆者收治1例2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎女性患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者丁某某，女，53歲。于2018年06月11日入院，現(xiàn)病史：患者3年前診斷為2型糖尿病，予鹽酸二甲雙胍控制血糖，患者未規(guī)律服藥。2周前患者感上癥加重，伴怕熱、多汗，煩躁、易怒，肢軟乏力，時感心慌、胸悶，精神納眠欠佳，夜尿2～3次/夜，舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋，脈弦數(shù)，大便可。病來體重減輕8 kg。體格檢查：P110次/分，BP 160/60 mmHg(1mm Hg=0.133 kpa)。體重指數(shù)18.51 k g/m2。形體偏瘦，舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋，脈弦數(shù)。 graefe征(-)，Stellwa g征(-)，Mobius征(-)，Joffroy征(-)，雙眼視力下降。右側(cè)甲狀腺III度腫大，左側(cè)甲狀腺II度腫大，質(zhì)硬，手顫征(+)。實驗室及輔助檢查：隨機指尖末梢血糖示：12.8 mmol/L，HbA1c：10.1%；空腹C肽0.71 ng/ mL，空腹胰島素3.38 μIU/mL，1 h C肽1.56 ng/ mL，1 h胰島素7.68 μIU/mL，2 h C肽1.59 ng/ mL，2 h胰島素5.18 μIU/mL，3 h C肽1.45 ng/ mL，3 h胰島素3.83 μIU/mL；甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸FT3：26.42 IU/L，游離甲狀腺素FT4>100.0 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；甲狀腺抗體：促甲狀腺素受抗體5.15 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體396.80 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體>600.0 IU/mL；甲狀腺B超回示：甲狀腺回聲異常，考慮橋本是甲狀腺炎，請結(jié)合臨床。中醫(yī)診斷：消渴病；證型：肝腎陰虛證。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎。中醫(yī)治療：治以滋補肝腎，疏肝解郁，養(yǎng)陰生津。方藥：一貫煎加減；生黃芪15 g，生地25 g， 沙參15 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，麥冬15 g，川楝子6 g，柴胡12 g，綠萼梅6 g，旱蓮草9 g，女貞子10 g，7劑，每日1劑，水煎濃縮至200 mL，分早中晚三次溫服。囑患者調(diào)暢情志，忌情緒波動、生冷辛辣，清淡飲食。西醫(yī)治療：入院時予重組甘精胰島素注射液(甘李藥業(yè)股份有限公司, 批準(zhǔn)文號:121804081)聯(lián)合門冬胰島素注射液[諾和諾德(中國)制藥有限公司, 批準(zhǔn)文號:HP51775-1]控制血糖；醋酸潑尼松片(浙江仙居制藥股份有限公司, 批準(zhǔn)文號:1805121)抑制免疫；甲巰咪唑片抗甲狀腺素[德國默克公司(Merck K gaA), 批準(zhǔn)文號:NT000848]治療；鹽酸普萘洛爾片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)公司, 批準(zhǔn)文號:1706242)控制心室率；維生素B1片(華中藥業(yè)股份有限公司, 批準(zhǔn)文號:20170409)營養(yǎng)神經(jīng)；泮托拉唑鈉腸溶片(遼寧諾維諾制藥股份有限公司, 批準(zhǔn)文號:H10980194)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；碳酸鈣D3片(北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司, 批準(zhǔn)文號:20180553)預(yù)防骨質(zhì)疏松，氯化鉀緩釋片(廣州譽東健康制藥有限公司, 批準(zhǔn)文號:1803161)預(yù)防低鉀氨。

2018年07月1日，患者復(fù)查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸FT3 15.98 IU/L，游離甲狀腺素FT482.43 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；血糖控制平穩(wěn)，監(jiān)測三餐前指尖末梢血糖波動在：4.5～6.1 mmol/L，監(jiān)測三餐后2 h指尖末梢血糖波動在：4.9～7.5 mmol/L，維持前治療方案并予以出院。

2018年07月31日，隨訪，復(fù)查甲狀腺功能示：游離三碘甲狀原氨酸FT3：15.17 IU/L，游離甲狀腺素FT4：58.62 IU/L，促甲狀腺激素TSH<0.005 μIU/mL；甲狀腺抗體回示：促甲狀腺素受抗體5.63 IU/L，甲狀腺球蛋白抗體367.10 IU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體>600.0 IU/L；根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)[4]評估患者病情，病情明顯好轉(zhuǎn)，口渴、多飲、多尿較入院時減輕，每日飲水量及尿量均在1500～2000 mL，汗出減少、入院前煩躁、易怒難以自控現(xiàn)可一定程度上自控，肢體疲倦勞累感僅在勞累后出現(xiàn)，心慌、胸悶出現(xiàn)頻次降低，睡眠良好飲食量正常。右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，左側(cè)甲狀腺Ⅰ度腫大；醋酸潑尼松、甲巰咪唑片逐漸減量。

2 討論

糖尿病患者發(fā)生甲狀腺功能異常的概率是非糖尿病患者的2～3倍[5]，合并甲狀腺疾病約12.5%～51.6%[6]。合并甲狀腺疾病中以自身免疫性甲狀腺炎最多見，約為16.1%，其次是亞臨床甲狀腺功能減退癥約9.7%[7]。自身免疫性甲狀腺炎以慢性淋巴細(xì)胞增多聚集為病理特征，糖皮質(zhì)激素可以促進淋巴細(xì)胞解體，抑制其活性；亦可抑制多種炎癥因子、粘附分子，還可間接促進炎癥細(xì)胞的凋亡[8]。對于自身免疫性甲狀腺炎，糖皮質(zhì)激素抑制免疫治療是有一定成效的。2型糖尿病合并graves病可能為graves病患者甲狀腺激素升高對胰島素產(chǎn)生拮抗作用，且影響胃腸道吸收葡萄糖、糖原異生從而出現(xiàn)血糖升高；也可能為graves病與糖尿病的致病基因為連鎖基因存在于同一條染色體上，無論是何原因，由于二者互相影響，一旦明確診斷，需同時控制甲狀腺毒癥和控制血糖水平[9]。患者甲狀腺功能亢進為graves并自身免疫性甲狀腺炎共同作用產(chǎn)生，繼而使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫、甲巰咪唑控制甲狀腺毒癥和胰島素泵控制血糖水平以及對癥治療、預(yù)防性治療；使用糖皮質(zhì)激素促使血糖升高，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降血糖治療方案，患者在確診graves并自身免疫性甲狀腺炎后，根據(jù)血糖監(jiān)測情況適當(dāng)?shù)丶哟笠葝u素用量。因為存在此兩種疾病，相互作用，在使用藥物抑制甲狀腺毒癥的時候，應(yīng)該檢測甲狀腺功能，避免糾正速度過快，反而可能促使graves眼病的發(fā)生；患者已經(jīng)絕經(jīng)，同時服用糖皮質(zhì)激素，會加大骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險，應(yīng)預(yù)防性地補鈣促進鈣質(zhì)吸收，預(yù)防藥物性骨質(zhì)疏松?；颊吒黜椫笜?biāo)水平逐步好轉(zhuǎn)，但癥狀恢復(fù)較慢。在積極治療內(nèi)分泌及代謝紊亂的同時，利用中醫(yī)學(xué)的特色，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)有的優(yōu)勢，予以一貫煎加減以滋補肝腎，疏肝解郁，養(yǎng)陰生津。

一貫煎出自清代魏之秀《柳洲醫(yī)話》，由北沙參(三錢)、麥冬(三錢)、當(dāng)歸(三錢)、生地黃(十錢)、川楝子(一錢半)、枸杞子(四錢)六味中藥組成。本方重用生地黃， 重滋補滋陰養(yǎng)血， 輕柔肝理氣為君藥，滋水涵木之意；當(dāng)歸、枸杞、北沙參、麥冬四藥共為臣，當(dāng)歸、枸杞養(yǎng)血行血、滋養(yǎng)肝陰而柔肝，北沙參潤肺養(yǎng)陰、麥冬益胃養(yǎng)陰，二者合用養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木；少佐以川楝子，以疏肝泄熱、理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于“消渴”的范疇，陰虛為標(biāo)，病機為臟腑氣血運行失常，經(jīng)絡(luò)阻滯、水谷津液精微不能正常輸布而下泄，陰虛燥熱[11-12]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一貫煎能減少2型糖尿病患者應(yīng)激激素的釋放，降低胰島素抵抗[13]，甲亢在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有對應(yīng)的病名，甲亢以氣滯、痰凝、火熱、血瘀、陰虛、氣虛、血虛為主然而此類病患多素體陰虛，痰結(jié)化火，火熱傷津，故而陰虛火旺，病位主在肝，與心、腎、脾密切相關(guān)，久病因?qū)嵵绿?，常見氣虛、陰虛同時間雜虛實證表現(xiàn)，如痰凝、血瘀等[14-15]。

該患者在服用西藥后各項指標(biāo)逐步改善，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗，考慮患者癥狀緩解較慢，予一貫煎為基礎(chǔ)方，隨證加減煎藥服用癥狀明顯好轉(zhuǎn)。首先，該患者與一般患有所區(qū)別，非單純的消渴病，同時伴有自身免疫性甲狀腺疾病，此疾病中醫(yī)辨證多與肝密切相關(guān)，所以在辨證時應(yīng)該綜合考慮二者關(guān)系，并結(jié)合現(xiàn)在社會的特點，當(dāng)今社會節(jié)奏加快、競爭激烈，人們受不良情緒困擾日益增加，因而肝在消渴病發(fā)病的機制中所占比例也日益增加，因而肝在消渴病合并自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病的機制中所占地位舉足輕重，有學(xué)者研究顯示肝腎陰虛證型僅次于氣陰兩虛型[16]；不能局限于消渴病的幾大常見分型：肺胃燥熱、氣陰兩虛、腎陰虧虛、陰陽兩虧；加之患者處于圍絕經(jīng)期，任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，臟腑陰陽失衡，婦人以肝為先天，易出現(xiàn)肝陰虧虛；其次服用激素常常有患者自訴感心跳增快、激動、失眠、口干、口苦、多食易饑等癥狀，類似陰虛癥狀，現(xiàn)代中醫(yī)研究陰虛動物造模常常使用的便是糖皮質(zhì)激素；而患者口渴、多飲、多尿、怕熱、多汗，煩躁、易怒，肢軟乏力，時感心慌、胸悶，夜尿多，精神納眠欠佳，舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋，脈弦數(shù)，體重減輕一派陰虛之象，側(cè)重臟腑在肝腎，故本案例一診時側(cè)重滋陰疏肝益腎；再者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一貫煎能降低胰島素抵抗[13]。因而選用經(jīng)方一貫煎以隨證加減，該患者在使用該方治療后癥狀好轉(zhuǎn)明顯、迅速。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥： graves并自身免疫性甲狀腺炎患者，療效甚佳，筆者以驗案一則為臨床治療提供參考。