徐 歡 方 圓 劉申穎 蔡長春

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 九江 332000）

顯微鏡結(jié)腸炎（micromicrocolitis，MC）一類以慢性水樣腹瀉、結(jié)腸鏡下結(jié)腸黏膜正常而病理學(xué)檢查在顯微鏡下可見特異性改變的一組臨床病理綜合征，它包括膠原性結(jié)腸炎（collagenous colitis，CC）和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎（lymphocytic colitis，LC）2個亞型。膠原性結(jié)腸炎除結(jié)腸黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞（intraepithelial lymphocytes，IEL）增多和固有層慢性炎癥外，特征性表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜上皮下膠原帶增厚。淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)為IEL增多，伴隨著固有層炎性細(xì)胞浸潤。顯微鏡結(jié)腸炎的病因尚未完全闡明，有觀點認(rèn)為，膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎的病因與某些特殊個體對多種黏膜刺激的異常免疫反應(yīng)有關(guān)[1]。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方法。本研究擬探索美沙拉秦治療顯微鏡結(jié)腸炎的臨床療效及其可能的作用機(jī)制，為顯微鏡結(jié)腸炎的診斷和治療提供新選擇。

1 資料與方法

1.1 選擇以慢性水樣腹瀉為主要癥狀的門診及住院患者為研究病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：本院2016年6月至2018年1月200例以慢性水樣腹瀉為主要癥狀的門診及住院患者。慢性水樣腹瀉：每日大便次數(shù)＞3次，大便量＞200 g，糞質(zhì)稀薄，水分增加，病程在2個月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。對所選取病例進(jìn)行詳細(xì)的問診及體格檢查，并檢測血常規(guī)、肝腎功能血糖、大便常規(guī)加潛血、小便常規(guī)、大便培養(yǎng)加藥敏，甲亢三項、肝膽胰腺超聲排外腸道感染性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝膽胰腺疾病。檢查前2周均未使用過抗生素、免疫抑制劑及柳氮磺胺吡啶類藥物，未長期服用非甾體抗炎藥。

1.2 對已排外以上疾病患者行腸道清潔，排除禁忌證，藥物及器械準(zhǔn)備，簽署知情同意書等，行結(jié)腸鏡檢查見腸黏膜正常者常規(guī)腸黏膜多點活檢，在直腸、乙狀結(jié)腸各活檢2塊。

1.3 顯微鏡下觀察是否有淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎及膠原性結(jié)腸炎。淋巴性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：黏膜上皮的病灶，黏膜層淋巴細(xì)胞聚集增加（每100個上皮細(xì)胞中超過20個淋巴細(xì)胞），固有層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，沒有膠原帶的增厚。膠原性結(jié)腸炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：黏膜基底膜下彌漫性非連續(xù)性的膠原帶增厚，厚度至少超過10 μm（正常0～3 μm）；黏膜固有層慢性淋巴及漿炎癥；黏膜細(xì)胞扁平和空泡化以及表面上皮脫落；黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，但不如淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎明顯。

1.4 對確診顯微鏡結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為研究組及對照組，研究組患者給予美沙拉秦抗炎治療；對照組患者枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊治療，比較兩組患者癥狀緩解率。

1.5 療效評價：制定本課題中實驗組與對照組癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：臨床癥狀消失，大便次數(shù)≤2次/天。②有效：臨床癥狀基本消失，大便次數(shù)2～4次/天。③無效：經(jīng)治療后臨床癥狀無改善。治療4周后對療效進(jìn)行評價。

1.6 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料比較進(jìn)行t檢驗；計量資料比較用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡結(jié)腸炎中男女各占比例：兩組患者中，其中研究組男18例，女12例；對照組男16例，女14例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.60233)。

2.2 兩組有效率的比較。研究組30例患者中：顯效6例，有效14例，無效10例，緩解率為66.7%；對照組30例患者中：顯效2例，有效9例，無效19例，緩解率為36.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.02007)。

3 討 論

顯微鏡結(jié)腸炎的病因的復(fù)雜性導(dǎo)致了其治療方案的多樣性，目前關(guān)于顯微鏡結(jié)腸炎的隨機(jī)對照臨床試驗很少，其治療仍無確切有效的方法，尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識。黨彤[2]等報道免疫組織化學(xué)顯示MC患者活檢標(biāo)本見表面上皮細(xì)胞及固有膜單核細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見大量棕黃色顆粒，示IgG、IgM的高表達(dá)。證實其發(fā)病機(jī)制可能與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。

顯微鏡結(jié)腸炎的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特點及組織學(xué)特征綜合分析。顯微鏡結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)與功能性胃腸病中的腹瀉型IBS和功能性腹瀉類似，它具有慢性腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀，而結(jié)腸鏡檢查正?；蜉p度異常的臨床特點，易被誤診為腹瀉型IBS和功能性腹瀉。目前，認(rèn)為膠原性結(jié)腸炎和淋巴細(xì)胞性結(jié)腸炎均與自身免疫性疾病有關(guān)，自身免疫相關(guān)的病理生理機(jī)制可能由外源性腸道內(nèi)容物啟動，導(dǎo)致內(nèi)源性抗原的交叉免疫反應(yīng)。有關(guān)自身抗體和免疫球蛋白的研究顯示，膠原性結(jié)腸炎患者血清IgM水平顯著上升。在治療上，顯微鏡結(jié)腸炎對美沙拉秦及皮質(zhì)激素有效，但無確切臨床研究，而功能性胃腸病在臨床中的治療主要根據(jù)羅巴Ⅲ功能性胃腸病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，為調(diào)節(jié)胃腸動力、調(diào)整植物神經(jīng)功能及抗焦慮等方法，這兩類疾病的治療原則明顯不同，因此，內(nèi)科醫(yī)師需警惕此疾病的漏診。且顯微鏡結(jié)腸炎的治療方案需進(jìn)一步行相關(guān)研究以制定效果更佳的治療手段。我們中國的人口眾多，有消化道癥狀來就診的非常多，而在這些有上消化道癥狀的患者之中，功能性胃腸病約占10%。這些患者當(dāng)中可能存在著顯微鏡結(jié)腸炎的漏診。

本課題對結(jié)腸鏡檢查陰性的慢性水樣腹瀉患者腸鏡檢查時進(jìn)行常規(guī)腸黏膜病理活檢，提高了對顯微鏡結(jié)腸炎的檢出率。在我們探索性的觀察研究中，給予美沙拉嗪治療和枯草桿菌治療的兩組患者中，緩解率為分別66.7%和36.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鑒于本研究樣本較少，仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)雙盲的研究研究進(jìn)一步驗證。因此，為探討顯微鏡結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法顯得尤為重要，本研究擬探討美沙拉秦治療顯微鏡結(jié)腸炎的臨床療效及作用機(jī)制，為顯微鏡結(jié)腸炎的診斷和治療提供新的選擇。