劉力平*，張曉彤

（中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心內科，北京 100029）

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）是許多心血管疾病和有關其它疾病終末階段出現(xiàn)的臨床綜合癥，慢性心衰有多種癥狀 ，因心臟收縮和舒張功能下降，患者可見不同程度的體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，活動耐力下降活動能力嚴重受限，嚴重者被迫臥床休息，故常發(fā)生各種并發(fā)癥，尤其容易出現(xiàn)消化道癥狀，如便秘、腹脹，用力排便又易誘發(fā)急性心衰發(fā)作和其它并發(fā)癥。老年便秘是世界上引起關注的健康問題（1）。在60歲以上的中國老年人群中，便秘患病率為11.5%，總的趨勢是北方高于南方。女性患病率高于男性，且隨著年齡的增高便秘患病率增加（2）。顯示老年慢性心力衰竭患者中30%～40%伴有慢性功能性便秘，患者發(fā)生便秘時，排便用力，導致心率加快，心臟負擔急劇加重，易誘發(fā)心衰急性加重、心絞痛、心律失常、心肌梗死等各種心臟病事件，甚至危及生命。目前大都通過調整飲食、改變排便行為習慣、使用緩泄劑等來干預老年慢性心力衰竭患者的便秘，只能取得短期療效，長期效果不理想。本研究通過觀察中西醫(yī)結合護理干預對慢性心力衰竭合并便秘的預防作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年3月入住我院中西醫(yī)結合心內科的慢性心力衰竭合并便秘患者80例作為演技對象，均符合慢性心力衰竭和便秘的診斷標準，選擇心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～85歲。排除標準：人院前有習慣性便秘的患者，胃腸道有器質性病變的患者，有明確肝腎疾病的患者，依從性差的患者。按人院順序采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例。其中，對照組男25例，女15例，平均年齡（66.5±9.56）歲，冠心病20例，高血壓病15例，其它5例；觀察組男23例，女17例，平均年齡（67.1±9.78）歲，冠心病19例，高血壓病17例，其它4例。兩組患者年齡、性別、文化程度、危險因素、不良嗜好等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。臨床心功能以紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級進行評定；便秘的判斷標準：排便頻率每周少于3次，糞便干結；糞便排出過程異常：排便不盡感、排便費力。

1.2 方法

觀察組老年慢性心力衰竭合并便秘患者在實施心內科護理常規(guī)的基礎上給予中醫(yī)辨證施護。

（1）常規(guī)護理：①攝取足量的食物纖維，少量多餐，飲食以低脂、低膽固醇、清淡易消化為宜，多進食蔬菜、水果等富含纖維素的食物。保證每天水分的攝人。②做好心理護理，設法消除由于心理焦慮、緊張等不良情緒，造成的抑制便意。③營造私密的排便環(huán)境，指導養(yǎng)成早上或上午按時蹲廁的習慣。④根據病情許可，保持一定的運動量，如早起的床上被動運動、主動運動，床邊的活動等。（2）中醫(yī)護理：①中醫(yī)飲食調護，忌生冷和寒涼食物，飲食以素食為主，富含纖維素，輔以紅棗桂圓粥、山藥粥、柏子仁粥等以補益心脾；氣陰兩虛證者飲食上多進食補益氣陰之品，如紅棗、桂圓、牛奶、蛋類、魚類等②生活起居調護，環(huán)境舒適，注意保暖防外感。每日晨起空腹一杯溫開水。囑患者大便時，切勿太過憋氣用力。③中醫(yī)特色護理技術。根據病情和生活自理能力評估，實施腹部按摩，向患者及家屬解釋說明目的以取得配合。由研究者或指導患者及家屬完成。腹部按摩：每次按摩15～20分鐘，每天早晚各1次，于餐前1小時或餐后2小時進行，方法：操作者左手疊放于右手背上，手掌根、大小魚際肌緊貼皮膚，從患者右下腹部開始按摩，途經天樞、氣海、關元，按順時針方向沿臍周作環(huán)形按摩。③中藥足浴的應用，應用足浴方，藥物組成：附子10 g，桂枝20 g，紅花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾葉20 g。足浴的方法：每付適量水煎煮至600 mL，足浴用，每次600 mL，藥液置入電動足浴盆，冷卻至38℃維持，將雙腳放入藥液中浸泡30 min后，用干毛巾擦干，每次30分鐘，每周三次，每2周為一療程。④針對性的實施情志調護，通過中醫(yī)的靜養(yǎng)調志、順情疏導、移情相制等方法進行情志調護，避免過于激動、抑郁焦慮或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快，心態(tài)積極。⑤指導患者適時進行腹部肌肉及肛門括約肌的鍛煉等，養(yǎng)成健康的生活方式。

1.3 觀察指標及判斷標準

根據國家中醫(yī)藥管理局1994年制定發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中的便秘診斷標準，比較2組患者便秘的情況。采用明尼蘇達心衰生活質量調查表（明尼蘇達大學，1986）進行心力衰竭的生活質量調查,生活質量調查的問題是有關你的心臟情況在近一個月期間對你生活的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 4.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1、表2、表3）

表1 干預后兩組患者住院期間便秘的發(fā)生情況比較

表2 患者出院后15天電話回訪便秘的發(fā)生率比較

表3 兩組明尼蘇達心衰生活質量評分

3 討 論

據報道便秘在老年人中發(fā)生率為11.5%，除了生理衰老因素，便秘與多種疾病的發(fā)生有關，如心腦疾病、甲狀腺功能減低等，便秘可導致腸內毒素致癌物質長時間不能排除，增加患結腸癌的危險，因便秘而增加腹壓，屏氣使勁排便誘發(fā)心腦血管疾病，如誘發(fā)急性心衰、心絞痛心肌梗死發(fā)作，腦出血、卒中猝死等[3]。老年慢性心力衰竭發(fā)生便秘的原因①心理因素，急性心衰的發(fā)作大多具有突然性，急性發(fā)作時癥狀嚴重，患者往往對心臟病存在恐懼、緊張、焦慮心理，擔心預后不良。夏瑾等研究表明：便秘患者具有明顯的內向和神經質、焦慮、抑郁性、并與負性生活事件有關，提示便秘的發(fā)生與社會心理因素有關（4）。②疾病知識缺乏：急性心衰后，由于害怕排便會誘發(fā)再次發(fā)作等危癥的發(fā)生，便刻意的抑制便意，排便反射受到抑制，造成便秘?；疾『笥捎诓∏樾枰P床休息或限制活動量，引起患者不知如何運動不敢運動，導致胃腸蠕動減慢引起便秘。③患病后原有生活規(guī)律遭到破壞，多數(shù)患者由于排便環(huán)境和習慣改變造成排便困難[5]。④年齡因素：由于年老體弱胃腸粘液分泌減少，排便動力不足，引起便秘。⑤藥物的副作用，如嗎啡、杜冷丁及鈣離子拮抗劑可以使腸壁肌肉松弛，引起或加重便秘。⑥飲食不當，便秘的流行病學調查顯示進食少，飲食中纖維素含量低都易致便秘。

通過大量的研究表明中醫(yī)藥對功能性便秘的治療有較好的效果[6]，主要是通過潤滑腸道，增加腸道運動，調節(jié)腸道神經遞質和胃腸道激素的分泌。還通過調養(yǎng)肝臟之氣血來治療便秘[7]，國內外通過研究腸道微生態(tài)與功能性便秘的關系，也為便秘的治療提供新的途徑[8]。叢麗敏[9]等觀察益生菌干預大鼠動物模型便秘的效果，證明有一定效果。

腹部按摩通過順腸管方向按摩腹部，機械性刺激腸蠕動。增加小腸和大腸推進性節(jié)律收縮，減少腸道對水分的重吸收使大便軟化易于排出；通過按摩，刺激排便反射，大便及時排空防止便秘。中藥足浴在中國已有幾千年的歷史。藥浴對人體具有獨到功效，自古以來一直受醫(yī)學界重視。在中醫(yī)中，藥浴法是外治法之一，即用藥液或含有藥液水洗浴全身或局部的一種方法，藥浴用藥與內服藥一樣，我們通過辨病辨證選藥。足浴使藥物離子透過皮膚直接吸收，同時作用于足部穴位、孔竅、反射區(qū)，最后經過經絡傳導，最后進人血絡、經脈，輸布到全身進行綜合調整或對病灶部進行調整，從而發(fā)揮藥物效應。通過一些中藥和物理等刺激足部的這些特殊穴位，刺激信號就會沿經絡傳導到全身，從而起到疏通經脈，調達氣血，散寒祛風除濕的作用，達到防病治病，改善臟器功能治療目的。中藥足浴通過中藥和溫水刺激使雙足底的小腸、結腸、肛門等反射區(qū)血液循環(huán)活躍，從而加強了這些器官的功能，促進了腸蠕動，而達到治療便秘的作用。

人體是一個有機整體，中醫(yī)辨證施護具有整體觀念、同病異護、異病同護、正護與反護、強調“治未病”等特點，在多年的臨床護理工作中，體會到中西醫(yī)結合辨證施護預防老年慢性心衰合并便秘的效果優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)護理，特別是通過因病異護，針對每個病人的個性、生活環(huán)境、文化程度、疾病證型等特點，實施飲食調護、情志護理、生活起居護理、健康指導等護理措施，效果顯著，能有效預防和解除慢性心力衰竭患者便秘的發(fā)生和發(fā)展，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高慢性心衰的控制和穩(wěn)定[10]。