任宏娜，李 靜

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗科，河北 唐山 063000)

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病[1]，其治療原則是及時切開引流，控制感染與避免復(fù)發(fā)[2]。了解該病病原菌的流行病學(xué)，能減少經(jīng)驗性治療中方向性的錯誤。本研究通過對2012年1月至2017年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛周膿腫患者的膿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理選擇抗菌藥物提供理論依據(jù)，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

收集唐山市中醫(yī)醫(yī)院2012年1月至2017年12月入住肛腸科的肛周膿腫患者膿液標(biāo)本145例為研究對象。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗

臨床醫(yī)師以無菌手續(xù)采集膿液標(biāo)本立即送檢。分離培養(yǎng)依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進(jìn)行。病原菌的鑒定及藥敏試驗使用法國梅里埃Vitek 2 Compact全自動微生物分析儀。藥敏結(jié)果參照當(dāng)年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)推薦的WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，耐藥率間的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布

共檢出病原菌109株，均為需氧菌且為單一細(xì)菌感染，其中革蘭陰性桿菌75株(68.8%)，革蘭陽性球菌32株(29.4%)，白假絲酵母菌2株(1.8%)。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)為主，革蘭陽性球菌中以腸球菌(11.9%)和金黃色葡萄球菌(8.4%)為主。其余36例為表皮葡萄球菌和棒桿菌，均為皮膚表面正常菌群。見表1。

2.2 主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析

藥敏結(jié)果分析表明，主要腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)對碳青霉烯類、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均無耐藥性，對阿米卡星、頭孢吡肟耐藥率均<20%，對氨芐西林耐藥率均>80%且明顯高于氨芐西林/舒巴坦(P<0.05)。除氨芐西林外，肺炎克雷伯菌對其他所有藥物的耐藥率均低于大腸埃希菌；其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌株19株，占革蘭陰性桿菌的25.3%，以大腸埃希菌多見(20%)。見表2。

表1肛周膿腫病原菌分布

Tab 1 Distribution and composition of pathogenic microorganisms for perianal abscess

病原菌株數(shù)百分比(%)革蘭陰性桿菌7568.8 大腸埃希菌4339.4 肺炎克雷伯菌1816.5 奇異變形桿菌87.3 銅綠假單胞菌21.8 氣味沙雷菌10.9 產(chǎn)氣腸桿菌10.9 產(chǎn)酸克雷伯菌10.9 弗氏檸檬酸桿菌10.9革蘭陽性球菌3229.4 腸球菌1311.9 金黃色葡萄球菌98.4 咽峽炎鏈球菌43.7 溶血葡萄球菌21.8 血鏈球菌10.9 星座鏈球菌10.9 格氏鏈球菌10.9 停乳鏈球菌10.9白假絲酵母菌21.8

2.3 腸球菌耐藥性分析

共收集到糞腸球菌11株和屎腸球菌2株，其中高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌(high level aminoglycoside resistanceEnterococcus, HLARE)4株(38.5%)，均為糞腸球菌。藥敏結(jié)果分析表明，腸球菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素均無耐藥性，但對其他抗菌藥物耐藥率均>45%，對紅霉素的耐藥率更是高達(dá)92.3%，對喹諾酮類藥物耐藥率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 金黃色葡萄球菌耐藥性分析

共培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌9株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus，MRSA)4株(44.4%)。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，除對奎奴普汀/達(dá)福普汀耐藥率較低(22.2%)外，對其他抗菌藥物耐藥率均>40%，對紅霉素則全部耐藥。見表4。

表2 主要腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率

表3腸球菌對抗菌藥物耐藥率

表4 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物耐藥率

3 討 論

肛周膿腫感染主要為混合型感染，主要病原菌包括厭氧菌和需氧菌[5]，前3位的主要病原菌為大腸埃希菌、類桿菌和凝固酶陰性葡萄球菌[6]，但紅斑丹毒絲[7]、星座鏈球菌[8]等少見病原菌也時有報道。病原菌可來源于腸道內(nèi)，亦可來源于腸道外[9]。其主要治療方式為切開排膿，然而目前的研究結(jié)果表明單純的切開引流并不能完全治愈肛周膿腫，抗菌藥物的使用是必不可少的治療手段[10]。及時掌握病原菌和藥敏試驗結(jié)果，進(jìn)行針對性用藥，對提高療效尤為重要。

本研究結(jié)果表明，引起肛周膿腫的主要病原菌為大腸埃希菌(39.4%)和肺炎克雷伯菌(16.5%)，這與國內(nèi)類似文獻(xiàn)報道一致[11]；但革蘭陽性球菌中以腸球菌多見，與以往報道的革蘭陽性球菌中以葡萄球菌屬最為多見不一致[12-13]，分析原因可能是因為該病屬于內(nèi)源性感染[2]，在肛腺受損、感染或在機(jī)體抵抗力降低等狀態(tài)下，原本屬于腸道正常菌群的腸球菌則轉(zhuǎn)化為條件致病菌而引起感染。以往文獻(xiàn)認(rèn)為臨床上大部分病例是兩種或以上病原菌感染發(fā)病，通常是需氧和厭氧兩種病原菌混合感染[5]，而本研究均為單一細(xì)菌感染，出現(xiàn)這種明顯差異可能是因為：(1)本實驗均采用需氧培養(yǎng)，導(dǎo)致厭氧菌的漏檢；(2)患者入院前可能進(jìn)行過經(jīng)驗性的抗菌治療，影響了部分敏感菌的檢出率。對抗菌治療效果不理想的病例應(yīng)考慮到厭氧菌的存在。本研究檢出白假絲酵母菌2例，這在以往文獻(xiàn)中鮮有報道。

此次耐藥性分析表明，不同革蘭陰性桿菌的耐藥情況各不相同，但對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦均無耐藥性，對阿米卡星、頭孢吡肟耐藥率均較低，在經(jīng)驗性治療時可優(yōu)先選擇以上藥物。肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率普遍低于大腸埃希菌，可能是因為產(chǎn)ESBLs菌株以大腸埃希菌為主，ESBLs菌株能水解氨芐西林、氨曲南、頭孢菌素類抗菌藥物從而導(dǎo)致總體耐藥率增加。雖然未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯耐藥菌株，但其作為治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線[14]，在使用時應(yīng)格外謹(jǐn)慎，盡量避免作為首選藥物。

本研究未出現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的革蘭陽性球菌，腸球菌對替加環(huán)素同樣無耐藥性，提示臨床對該類藥物的應(yīng)用比較合理和嚴(yán)謹(jǐn)；但對其他常用抗菌藥物的耐藥率均>40%(金黃色葡萄球菌對喹奴普汀/達(dá)福普汀除外)，提示臨床上對以上藥物存在比較嚴(yán)重的濫用情況。腸球菌屬的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，既有染色體介導(dǎo)的固有耐藥，又有染色體外遺傳物質(zhì)所誘導(dǎo)的獲得性耐藥[15]，臨床上常采用青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類治療腸球菌感染，HLARE的出現(xiàn)使氨基糖苷類失去協(xié)同作用[16]，導(dǎo)致抗感染治療難度增加。MRSA檢出率高達(dá)44.4%，甚至超過了2016年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計的MRSA檢出率平均值(38.4%)[14]，MRSA幾乎所有對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，給臨床治療帶來一定難度，萬古霉素作為治療MRSA的首選藥物被廣泛應(yīng)用，國外已出現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株的報道[17]。臨床醫(yī)師在使用利奈唑胺和萬古霉素時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，警惕耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)，避免出現(xiàn)無藥可用的困境。重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，盡快明確病原菌及藥物敏感情況，及時調(diào)整用藥方案，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)，促進(jìn)抗感染治療水平的提高。