鄭 星，段志軍，宮愛霞，張智峰，楊 冬，王麗霞

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116011；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科，遼寧 大連 116011)

賁門失弛緩癥(achalasia，AC)是一種食管原發(fā)性疾病，主要臨床癥狀表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、未消化食物反流，以及因食物反流誤吸所致咳嗽、肺部感染等癥狀[1]。AC主要機(jī)制是食管下段括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛功能受損,食管呈同步收縮，蠕動(dòng)波減少甚至消失[2]。2008年Inoue等首次在臨床應(yīng)用POEM治療AC[3]。POEM是一種通過內(nèi)鏡隧道技術(shù)進(jìn)行賁門肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，因其創(chuàng)傷性小，短期治療成功率高得到國內(nèi)外的廣泛應(yīng)用，但術(shù)后是否高發(fā)胃食管反流仍較有爭議[4]。長期反流可致黏膜損傷，誘發(fā)腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后無反流癥狀的患者行pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)存在反流[5]，因此僅憑主觀評斷有無反流并不可靠。本研究應(yīng)用Eckardt癥狀量表、健康調(diào)查問卷SF-36、食道測壓綜合評估術(shù)后遠(yuǎn)期療效。同時(shí)通過RDQ量表、胃鏡及食道24 h pH監(jiān)測從主觀及客觀層面更好地評估POEM術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)胃食管反流的情況。

1 資料與方法

1.1 資 料

收集2013年3月至2016年3月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行POEM手術(shù)且治療1年以上的AC患者28例。男性18例(64%)，女性10例(36%)；年齡17～76歲，平均年齡45歲；體重指數(shù)(BMI)：體重過低6例(21%)，正常體重19例(68%)，超重2例(7%)，肥胖1例(4%)；患者病程3～480個(gè)月，中位病程70個(gè)月。飲食習(xí)慣：喜食辛辣刺激食物17例(61%)；吸煙史6例(21%)；飲酒史8例(29%)；食道測壓AC分型：I型16例(57%)，II型12例(43%)，III型0例；術(shù)前經(jīng)肉毒堿治療或經(jīng)球囊擴(kuò)張治療史6例(21%)。28例患者行POEM手術(shù)時(shí)間為(88.57±26.31) min，肌切開長度(9.57±1.79) cm，隧道長度(12.36±1.13) cm。

1.2 AC診斷標(biāo)準(zhǔn)

LES松弛不全：吞咽時(shí)LES松弛壓升高>8 mmHg；食管體部無正常推進(jìn)性蠕動(dòng)波； LES靜息壓升高>45 mmHg。Ⅰ型食管內(nèi)壓力不高，食管蠕動(dòng)減弱或消失；Ⅱ型食管體部蠕動(dòng)減弱或消失，食管全段壓力升高；Ⅲ型為食管攣縮。

1.3 POEM手術(shù)

患者取仰臥位或左側(cè)臥位，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，均行氣管插管，術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測血氧飽和度。行胃鏡時(shí)，前端加透明帽，進(jìn)鏡至食管下段，吸引殘留液體及食物殘?jiān)⒎磸?fù)沖洗至食管清潔。術(shù)中為明確視野注入氣體為CO2，在距胃食管交界上方8～10 cm處，行食管后壁黏膜下注射(注射混合液包括美蘭、腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液)，使用ERBE刀縱向切開約2 cm黏膜，顯露黏膜下層，建立黏膜下“隧道”至賁門下約2～3 cm。于隧道入口下約2 cm始縱向切斷環(huán)形肌束，盡量保留縱行肌束，對于術(shù)中創(chuàng)面出血點(diǎn)，予熱活檢鉗鉗夾電凝止血，最后釋放鈦夾關(guān)閉黏膜開口，術(shù)后倒鏡觀察有無黏膜穿孔等。

1.4 手術(shù)療效分析

(1)對患者術(shù)前術(shù)后行Eckardt評分，包括體重、吞咽困難、胸骨后疼痛、反流，評分范圍為0～12分(表1)。術(shù)后Eckardt癥狀評分≤3分，則認(rèn)為手術(shù)有效；(2)食道測壓檢測：檢測術(shù)前術(shù)后的LES靜息壓、松弛壓，比較較術(shù)前是否明顯下降;(3)對患者術(shù)前術(shù)后行SF-36[6]健康問卷調(diào)查，比較術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量是否提高。綜合評分的參考值范圍：良好116.8～141.4，中等72.1～116.6，差65.2～71.0。

表1 Eckardt癥狀評分

1.5 術(shù)后遠(yuǎn)期胃食管反流調(diào)查

(1)采用RDQ(reflux diagnostic questionnaires，反流性疾病診斷問卷)作出診斷，總分≥12分，即可診斷胃食管反流病(GERD)癥狀[7]。(2)隨訪胃鏡檢查明確有無食道炎。(3)隨訪食道24 h pH監(jiān)測，明確有無病理性酸反流。提示酸反流的主要指標(biāo)參考值：①Demeester 計(jì)分>14.72; ②pH<4總時(shí)間百分比>5%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，差異性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)(Fisher確切檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Eckardt癥狀評分

分析28例患者術(shù)前及隨訪12～26月時(shí)的Eckardt癥狀評分。術(shù)前Eckardt評分為(6.43±2.06)分；術(shù)后隨訪時(shí)的Eckardt評分為(2.00±1.05)分。對比術(shù)前及術(shù)后評分，術(shù)后較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2。手術(shù)治療有效27例(癥狀評分≤3分)；治療失敗1例(術(shù)后評分≥4)，有效率為96.4%。

2.2 SF-36問卷

28例患者POEM術(shù)前簡明健康調(diào)查問卷SF-36評分結(jié)果為(104.6±15.5)分，術(shù)后隨訪時(shí)評分結(jié)果為(116.4±10)分，術(shù)后評分結(jié)果較術(shù)前增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.3 食道測壓

28例患者POEM術(shù)前均行食道測壓，術(shù)后隨訪，僅有11例患者完成食道測壓檢查，對比11例患者的術(shù)前術(shù)后食道測壓，術(shù)前LES靜息壓均值為(29.9±11.9)mmHg，術(shù)后LES靜息壓均值為(8.9±9.2)mmHg，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前LES松弛壓均值為(14.7±7.8)mmHg，術(shù)后LES松弛壓均值為(3.5±2.8)mmHg，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。有5例患者食道測壓結(jié)果提示食道體部蠕動(dòng)部分恢復(fù)。

表2 手術(shù)前后Eckardt癥狀評分、SF-36評分及食道測壓比較

2.4 術(shù)后反流

術(shù)后隨訪,28例患者依據(jù)RDQ診斷分為反流組(n=4)及無反流組(n=24)，兩組一般資料及手術(shù)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后14例患者行胃鏡檢查，5例有食道炎，其中2例有反流癥狀，3例無反流癥狀。4例患者術(shù)后行食道24 h pH值監(jiān)測，1例有反流癥狀且有病理性酸反流，余3例無反流癥狀的患者中，1例有病理性酸反流。

3 討 論

POEM術(shù)后是否高發(fā)胃食管反流較有爭議，缺乏長期的療效和并發(fā)癥的評估。本研究28例行POEM治療的AC患者隨訪12～26個(gè)月，時(shí)間較長，且通過客觀的輔助檢查聯(lián)合主觀癥狀評分及健康量表評分，更好的觀察術(shù)后療效以及分析并發(fā)癥。

本研究中經(jīng)POEM治療后有效27例，失敗1例，有效率為96.4%。術(shù)后Eckardt癥狀積分較術(shù)前明顯下降，提示癥狀明顯改善，表明了POEM的遠(yuǎn)期效果較好。術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，其既往有球囊擴(kuò)張術(shù)及肉毒素注射史，考慮因反復(fù)球囊擴(kuò)張引起的黏膜和肌層纖維化，導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)效果欠佳，但該患者術(shù)前Eckardt評分為9分，術(shù)后4分，吞咽困難較前緩解。AC導(dǎo)致吞咽困難會引起許多患者的生活質(zhì)量降低，影響較為嚴(yán)重。Moser等[8]報(bào)道AC患者存在明顯的焦慮及抑郁障礙。隨訪健康調(diào)查問卷SF-36示術(shù)后評分較術(shù)前明顯下降，說明POEM改善了患者軀體的不適癥狀，消除不良情緒的根源，有積極的影響。隨訪中，僅11例患者術(shù)后行食道測壓檢查，分析得出11例患者術(shù)后LES靜息壓及LES松弛壓均較術(shù)前明顯降低，提示手術(shù)解除了食管下段括約肌松弛障礙的問題。有研究報(bào)道7例腹腔鏡下HELLER術(shù)后有4例出現(xiàn)食管同步收縮減少，正常蠕動(dòng)收縮增多的現(xiàn)象[9]。在本研究中術(shù)后有5例患者食道測壓提示食道體部蠕動(dòng)部分恢復(fù)。綜上，POEM術(shù)后遠(yuǎn)期療效較好，臨床癥狀、生活質(zhì)量及食管動(dòng)力均得到明顯改善。

POEM術(shù)后遠(yuǎn)期是否高發(fā)胃食管反流仍有很大的爭議。有報(bào)道示POEM術(shù)后有反流癥狀的發(fā)生率為0%～37%[10]。有研究認(rèn)為POEM術(shù)式是在食管前壁2點(diǎn)鐘方向進(jìn)行肌切開，并認(rèn)為8點(diǎn)鐘方向的His角可能是抗反流的天然屏障，因此此術(shù)式避免了對His角的損傷[3]。但也有研究認(rèn)為POEM缺乏抗反流機(jī)制，缺乏實(shí)驗(yàn)研究術(shù)后反流的危險(xiǎn)因素。本研究中，術(shù)后進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，反流4例(14.3%)，有無反流兩組間的一般資料及手術(shù)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后僅14例行胃鏡檢查，5例診斷為食道炎，其中2例患者有反流癥狀，其他3例無反流癥狀。因此，無反流癥狀的患者也有發(fā)生食道炎的可能。我們認(rèn)為在本研究中，POEM手術(shù)術(shù)式為僅切開環(huán)形肌層，盡可能保留縱形肌層，能夠使縱形肌層支持著LES，因此保留縱行肌可能減少術(shù)后因LES松弛導(dǎo)致的GERD的發(fā)生。因24 h食道pH值監(jiān)測耗時(shí)較長，僅4例患者隨訪時(shí)進(jìn)行檢查，其中1例有反流癥狀的患者證實(shí)存在病理性酸反流，余3例無反流癥狀的患者中，有1例存在病理性酸反流。我們認(rèn)為，雖然部分術(shù)后患者無明確的反流癥狀，但也可能客觀存在反流，長期的反流可能導(dǎo)致食道黏膜破損，甚至腫瘤的發(fā)生，因此術(shù)后每1～2年需進(jìn)行隨訪，行胃鏡明確有無食道炎，行食道24 h pH值監(jiān)測以明確有無反流以及反流的程度，對于反流癥狀復(fù)發(fā)者或癥狀較輕可口服抑酸藥治療。

綜上，AC患者POEM術(shù)后1年以上的療效仍較好，臨床癥狀、生活質(zhì)量及食管動(dòng)力均得到明顯改善。其遠(yuǎn)期可能并發(fā)胃食管反流，無反流癥狀的AC患者也有發(fā)生病理性反流的可能。但由于本研究手術(shù)術(shù)式單一、樣本量較少，且部分患者拒絕術(shù)后行胃鏡或食道測壓，影響了臨床醫(yī)師對結(jié)果的觀察，遠(yuǎn)期療效研究有一定的困難。因此，如果能獲得患者的理解并愿意進(jìn)一步隨訪檢查，是未來探討類似研究的重要問題，這樣才能有利于我們探討不同POEM術(shù)式間或不同手術(shù)方式的研究。