王瀟雨

“未來(lái)30年，中國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)加重，專業(yè)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員該如何應(yīng)對(duì)？”中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽一年前在中國(guó)心臟大會(huì)上拋出的這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界至今仍在實(shí)踐中探索。

他同時(shí)提出，建立學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系是理性和必要的選擇。

挑戰(zhàn)與問(wèn)題不容回避

我國(guó)心血管疾病防治能力不斷提高，手術(shù)質(zhì)量提高和器械研發(fā)喜訊不斷。但不容回避的是，我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)正持續(xù)加重;人口老齡化加劇，到2050年，65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?6%;不良生活方式流行，體力活動(dòng)水平下降，飲食趨向高熱量;危險(xiǎn)因素控制不佳，高血壓知曉率不足一半、控制率僅10%左右。

圖 / 中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長(zhǎng) 胡盛壽

“從1990年到2016年，我國(guó)醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量明顯提升，進(jìn)步幅度位列中等收入國(guó)家首位，但醫(yī)療資源配置亟待優(yōu)化，醫(yī)療資源使用效率亟待提升。”胡盛壽直言。

在科研和臨床方面，“無(wú)據(jù)可依”和“有據(jù)不依”是亟待解決的問(wèn)題。

胡盛壽指出，心血管領(lǐng)域指南多依賴專家意見(jiàn)或“進(jìn)口”證據(jù)。有數(shù)據(jù)為證，相關(guān)專家共識(shí)數(shù)量是指南的10倍多，僅1.5%的推薦有國(guó)人大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。另一方面，盡管有些自主研究證據(jù)充分，但在我國(guó)應(yīng)用仍不理想。

比如，2005年時(shí)權(quán)威研究已證明，β受體阻滯劑在心?；颊咧携熜э@著，但2001年—2011年間國(guó)內(nèi)β受體阻滯劑的使用率僅為50%，且使用不規(guī)范，療效不明顯。還有降壓藥物使用不合理問(wèn)題和擇期冠脈介入治療過(guò)度使用現(xiàn)象等。

此外，信息化體系還沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的支撐作用?！搬t(yī)療質(zhì)量監(jiān)控不足、反饋滯后，導(dǎo)致醫(yī)療資源雖投入巨大，但患者獲益程度仍待提升。醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)獲得醫(yī)療質(zhì)量信息反饋，在一定程度上影響了改進(jìn)效率?！焙壅f(shuō)。

構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系

是否可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)？“不盡然，單純依賴投入驅(qū)動(dòng)的發(fā)展模式無(wú)法持續(xù)。”胡盛壽舉例說(shuō)，美國(guó)醫(yī)療花費(fèi)激增，但健康水平提升緩慢。

公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)醫(yī)療支出占GDP的18%，年人均醫(yī)療支出9000美元，但每年浪費(fèi)金額高達(dá)7500億美元，其中抗生素和化驗(yàn)濫用占浪費(fèi)金額的37%，醫(yī)療事故占11%。

“對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)，面對(duì)醫(yī)療資源絕對(duì)不足與相對(duì)配置不合理并存的現(xiàn)狀，構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)療衛(wèi)生體系，激發(fā)專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員的自身能力，提升研究能力，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是可行?！焙壑赋觯哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)歸根結(jié)底來(lái)源于高水平的醫(yī)療專業(yè)人員，相應(yīng)的體系建設(shè)至關(guān)重要，也是必需的，醫(yī)院層面和社區(qū)層面要有所擔(dān)當(dāng)。

學(xué)習(xí)型醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要特征是通過(guò)獲取高質(zhì)量的數(shù)據(jù)、進(jìn)行高效率的分析和高水平的解讀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并持續(xù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。有研究文章指出，該體系能幫助醫(yī)生和患者在決策時(shí)獲得最佳證據(jù)，更能不斷發(fā)現(xiàn)新知識(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率。

構(gòu)建該體系的第一步就是高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，但目前大部分醫(yī)院的電子病歷都存在結(jié)構(gòu)不完善、部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失或調(diào)取困難等問(wèn)題，而且交互界面設(shè)計(jì)與實(shí)際診療場(chǎng)景對(duì)應(yīng)性低，流程優(yōu)化程度不夠，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的糾正方式較原始，效率不高。

胡盛壽指出，醫(yī)療數(shù)據(jù)完全結(jié)構(gòu)化是醫(yī)療質(zhì)控和醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)?！按蚝眠@個(gè)基礎(chǔ)，才有可能利用大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，深入挖掘，輔助決策。目前結(jié)構(gòu)化的電子病歷應(yīng)向智能化升級(jí)，不僅要有醫(yī)療質(zhì)控、流程優(yōu)化等基本功，而且要添加自主分析和自我糾錯(cuò)能力。”

胡盛壽介紹，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院信息化平臺(tái)已能夠開(kāi)展智能化質(zhì)控。平臺(tái)抽取病例、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)后智能分析，對(duì)誤診、漏診、診斷治療不一致、基本信息錯(cuò)誤都能實(shí)時(shí)提醒，病歷合格率由27%升至72%。

中國(guó)方案成為世界平臺(tái)

社區(qū)層面的學(xué)習(xí)型醫(yī)療體系建設(shè)我國(guó)已有一定探索?！靶难懿「呶Ｈ巳涸缙诤Y查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”和“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——國(guó)家基層高血壓管理”，正在實(shí)現(xiàn)以最小花費(fèi)取得最佳防控、切實(shí)降低心血管病沉重負(fù)擔(dān)的效果，也將成為我國(guó)未來(lái)原創(chuàng)性心血管藥物靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的重要國(guó)家戰(zhàn)略資源。

圖 / 遠(yuǎn)程會(huì)診

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心主任喬治·門薩稱：“這是全球精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的最佳資源平臺(tái)，是中國(guó)的方案，世界的平臺(tái)?！?/p>

“臨床指南、人員培訓(xùn)考核認(rèn)證、診療數(shù)據(jù)收集分析、質(zhì)量評(píng)價(jià)反饋是提高基層能力和質(zhì)量的核心策略?！焙鄯治鰢?guó)家基層高血壓管理項(xiàng)目時(shí)介紹，項(xiàng)目做到了高血壓管理指南、質(zhì)量考評(píng)體系、工作績(jī)效考核、醫(yī)生培訓(xùn)認(rèn)證、民眾健康宣教“五項(xiàng)統(tǒng)一”。

項(xiàng)目通過(guò)主管部門討論、基層調(diào)研、專委會(huì)審閱，形成可負(fù)擔(dān)、可實(shí)施、可追蹤、可考評(píng)的適宜臨床指南。培訓(xùn)環(huán)節(jié)，依托互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展全國(guó)基層醫(yī)生認(rèn)證。截至2018年1月—6月，培訓(xùn)已覆蓋31個(gè)?。▍^(qū)、市）348市3000多區(qū)縣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，注冊(cè)120萬(wàn)人，87萬(wàn)人獲證，培訓(xùn)前正確率為65%，培訓(xùn)后提升至87%，管理患者328萬(wàn)人。同時(shí)，正在云南省全面試點(diǎn)的基層高血壓管理門診實(shí)時(shí)記錄系統(tǒng)，收集每例基層高血壓門診基本臨床信息，在線記錄、專線上傳，血壓管理情況可直接反饋當(dāng)?shù)卣?，培?xùn)難點(diǎn)則直接反饋國(guó)家心血管病中心，大大提高了質(zhì)控效率。

胡盛壽認(rèn)為，國(guó)家層面的學(xué)習(xí)型醫(yī)療衛(wèi)生體系可遵循這樣的建設(shè)路徑：由國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心提供科研數(shù)據(jù)，數(shù)字醫(yī)學(xué)中心開(kāi)發(fā)算法，通過(guò)新技術(shù)孵化平臺(tái)轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品，在研究型醫(yī)院應(yīng)用推廣，探索?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控。

此外，可利用遠(yuǎn)程會(huì)診提高專科協(xié)作效率，拓展醫(yī)聯(lián)體的覆蓋范圍和合作層次。