蔣宇寬 張曉琳

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

蘭茂字廷秀，號(hào)止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代醫(yī)藥學(xué)家、音韻學(xué)家、詩(shī)人、教育家、理學(xué)宗匠。其代表著作《醫(yī)門(mén)攬要》總結(jié)了古代云南地區(qū)多發(fā)病，常見(jiàn)病的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合云南當(dāng)?shù)氐臍夂?、飲食等特點(diǎn)形成了具有云南地方特色的醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想。

內(nèi)傷頭痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，近些年隨著人們生活方式的改變，工作壓力的增大，工作時(shí)間的加長(zhǎng)，人們罹患頭痛的可能也在提高[1]。蘭茂在其著作《醫(yī)門(mén)攬要》中，以腎為立足點(diǎn)，認(rèn)為“頭為人之元?dú)狻?，并提出了“此頭風(fēng)之屬于氣血痰火者，其實(shí)皆歸于腎也”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，形成了獨(dú)特的診療特色。今淺析蘭茂診療頭痛的學(xué)術(shù)特色，冀有助于臨床對(duì)于頭痛的診療。

對(duì)于頭痛，蘭茂認(rèn)為應(yīng)“先審久暫，次辨表里”。頭痛短暫者為風(fēng)邪外襲，屬于表證；頭痛日久者是元?dú)馓潅瑢儆诶镒C。而元?dú)獾奶潛p則會(huì)導(dǎo)致腎不能滋養(yǎng)肝脾，不能制約命門(mén)相火，不能通潤(rùn)大便從而發(fā)生氣血痰火的病證，故而蘭茂不僅在對(duì)內(nèi)傷頭痛的認(rèn)識(shí)上以腎為根本，在治療上同樣重視腎的地位，現(xiàn)就此觀點(diǎn)論述于下。

1 “頭為人之元?dú)狻崩碚摻馕?/h2>

蘭茂在《醫(yī)門(mén)攬要·頭痛》中提出了“水為萬(wàn)物之母，頭為人之元?dú)狻钡挠^點(diǎn)，將頭部與腎緊密地聯(lián)系在一起。有關(guān)這一理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已具雛形，《素問(wèn)·脈要精微論》云“頭者，精明之府”。古代醫(yī)家大多將其意理解成：頭為人體精髓神明聚集之處。例如：張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中對(duì)此條解釋為“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。張志聰也在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》內(nèi)說(shuō)到“諸陽(yáng)之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府”。近年來(lái)也有如孫廣仁[2]、劉昭純[3]等提出其他觀點(diǎn)，認(rèn)為“精明”二字應(yīng)當(dāng)解釋為“眼睛”。其實(shí)此二者釋義并不矛盾，一方面在中醫(yī)望診中，眼睛明亮與否是判斷患者有神無(wú)神的一個(gè)重要指標(biāo)。另一方面“府”字在《說(shuō)文》中解釋為“文書(shū)藏也”，即儲(chǔ)存文書(shū)或者財(cái)寶的地方，“精明”作“眼睛”解釋即“頭為眼睛的府邸”于意可通。而“府”在《玉篇》中的解釋為“聚也”可理解為聚集的意思，故精明作“精髓神明”來(lái)解釋于意亦通，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)“精明”作“眼睛”解釋更偏向于器質(zhì)結(jié)構(gòu)，而作“精髓神明”解釋則更偏向于功能作用，蘭茂此處“頭為人之元?dú)狻崩碚搫t更偏符合后者，將頭理解為精髓、元?dú)馑鶇R聚之處，依據(jù)這一觀點(diǎn)從腎論治頭痛。

2 從腎論治頭痛

蘭茂認(rèn)為內(nèi)傷頭痛的病因是元?dú)馓潅趦?nèi)，并提出“頭為人之元?dú)狻保^痛日久也必然會(huì)導(dǎo)致人體元?dú)獾奶潛p，從而進(jìn)一步導(dǎo)致頭痛的加劇。元?dú)馐侵赴l(fā)源于腎或命門(mén)，由稟受于父母的先天之精所化生的，無(wú)形而運(yùn)動(dòng)不息的極細(xì)微物質(zhì)[4]與腎的關(guān)系極為密切。而元?dú)獾奶澨撘矂?shì)必會(huì)導(dǎo)致腎的生理功能發(fā)生異常。值得一提的是《醫(yī)門(mén)攬要》中，蘭茂在五臟系統(tǒng)內(nèi)尤其重視脾腎兩臟，認(rèn)為人之生命全賴(lài)腎中水火平衡，脾胃生生不怠[5]，而且提出“腎中水火既濟(jì)自無(wú)病，水火不濟(jì)則百病生”“水為萬(wàn)物之母”等觀點(diǎn)，在蘭茂的觀點(diǎn)中腎的生理功能一旦發(fā)生異常必然會(huì)影響其他臟腑的正常氣化功能，在《醫(yī)門(mén)攬要·頭痛》中就有以下幾個(gè)方面的具體論述。

2.1 腎陽(yáng)虧虛影響脾的運(yùn)化 脾、腎作為后天之本與先天之本，是生命的本源，如李中梓就將脾腎稱(chēng)為“生人之根本”，其二者的關(guān)系也為歷代醫(yī)家所重視，吳佩衡便直言“先天心腎為母，后天脾胃為子”，腎陽(yáng)正常與否對(duì)脾的功能至關(guān)重要。在蘭茂的學(xué)術(shù)思想中同樣有著重視脾腎關(guān)系的觀點(diǎn)，認(rèn)為腎陽(yáng)虧虛會(huì)影響脾的運(yùn)化，從而會(huì)有上達(dá)無(wú)力、痰濁阻絡(luò)的情況發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致頭痛。

2.1.1 腎陽(yáng)虧虛致脾運(yùn)化不足則上達(dá)無(wú)力 脾胃作為人體氣機(jī)升降的樞紐，在體內(nèi)精微物質(zhì)的運(yùn)輸、代謝的過(guò)程中均起著重要的作用，其中脾主升清，將精微物質(zhì)布散至頭目及全身，如果腎陽(yáng)虛衰，先天之本不足，腎火不暖脾土，則脾陽(yáng)受損，一則氣血化生不足，二則脾陽(yáng)升清的功能發(fā)生障礙，營(yíng)養(yǎng)不能上達(dá)頭面，從而出現(xiàn)頭痛。對(duì)于這種情況，蘭茂主張用十四味建中湯(當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、人參、麥門(mén)冬、川芎、肉桂、附子、肉蓯蓉、半夏、黃芪、茯苓、熟地黃)來(lái)補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，再加鹿茸、附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)以滋火源，又加龜板來(lái)滋陰養(yǎng)血，從而達(dá)到氣血充盛，上達(dá)有力，使頭痛不再發(fā)作。

2.1.2 腎陽(yáng)虧虛致脾運(yùn)化不足則生痰 痰濁是導(dǎo)致頭痛的一個(gè)重要因素，痰濁阻絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)發(fā)為頭痛。一般認(rèn)為痰濁產(chǎn)生的原因?yàn)槠⑻摬荒苓\(yùn)化水濕，濕聚而痰生。蘭茂也在《醫(yī)門(mén)攬要·左寸心脈浮病源》“中風(fēng)不語(yǔ)—痰癥”中解釋道“夫至脾濕而不舒，則不能消化飲食，將糟粕不能化為津液而化為痰”[6]而脾濕不舒，不能消化飲食的原因在《醫(yī)門(mén)攬要·右關(guān)胃脈沉病源》《醫(yī)門(mén)攬要·右尺命脈沉病源》以及《醫(yī)門(mén)攬要·右關(guān)胃脈遲病源》等篇均有提到，為“相火衰弱，不能熏蒸脾胃，故飲食不化也”，此即為《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中“腎為胃之關(guān)”理論的發(fā)展延伸，由此可以得出結(jié)論：腎虛相火衰弱不能熏蒸脾胃，使飲食不化，繼而生痰是導(dǎo)致頭痛的重要原因之一。

對(duì)于痰所致的頭痛蘭茂在治療頭痛的總原則中提出應(yīng)兼痰治之，如先用吐法，以生萊菔子或平胃散(蒼術(shù)、厚樸、陳橘皮、甘草)、二陳湯(半夏、橘紅、白茯苓、甘草)將有形之痰消除，再?gòu)难a(bǔ)益脾腎入手，使用如八味湯(干地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子)之類(lèi)的方劑治療頭痛。

2.2 腎陰不足導(dǎo)致肝血虧虛 蘭茂極其重視肝腎兩臟間的相生關(guān)系，在《醫(yī)門(mén)攬要·左關(guān)肝脈浮病源》即已經(jīng)提出“肝血弱由腎水虧”的觀點(diǎn)，后文書(shū)也多次提到腎水虧不能養(yǎng)肝木，而致肝血枯的觀點(diǎn)，并附“養(yǎng)肝莫妙于滋腎水”的治療方法。而肝血虧虛，不能上榮頭面，竅絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。故而蘭茂使用六味地黃湯(熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓)來(lái)滋補(bǔ)腎陰進(jìn)而養(yǎng)肝血，更加柴胡以清熱行氣，既能減輕因陰虛而致的虛熱，又能將新生之肝血向上升提以榮養(yǎng)頭面。

2.3 腎虧致火生 蘭茂認(rèn)為“腎脈宜沉，命脈宜細(xì)”，但在頭痛篇中明確提出頭痛的脈象為“六部俱浮弦而兩尺更甚”，直接從脈象上表明頭痛與腎的聯(lián)系。

2.3.1 腎陰陽(yáng)兩虧致虛陽(yáng)上浮 對(duì)于尺部脈浮，在《醫(yī)門(mén)攬要·左尺腎脈浮病源》中提到頭疼的機(jī)理為虛火上炎，此處虛火上炎乃為虛陽(yáng)上浮之義。腎中陰陽(yáng)皆虛，腎中陰虛則無(wú)力潛陽(yáng)使得虛陽(yáng)上浮，腎中陽(yáng)虛則難以將精微升達(dá)至頭面，造成清竅失養(yǎng)，對(duì)于此蘭茂認(rèn)為應(yīng)當(dāng)用八味腎氣湯(組成同前八味湯)作為主方，以補(bǔ)腎中陰陽(yáng)之虧虛。

2.3.2 腎陰虧致實(shí)火昌熾 在《醫(yī)門(mén)攬要·右尺命脈浮病源》中提到“火爍金而大腸干燥，不能利大便”，即水虧金燥，大便不通則燥屎內(nèi)結(jié)，進(jìn)而化為邪火上擾清竅導(dǎo)致頭痛。對(duì)于大便秘結(jié)而導(dǎo)致的實(shí)火頭痛，蘭茂則提倡先以通幽湯(當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、甘草、升麻、桃仁、紅花、大黃、火麻仁)、小承氣湯(大黃、厚樸、枳實(shí))等能夠潤(rùn)腸通便的方劑，將秘結(jié)的大便排出體外，急下以存陰。

3 小結(jié)

雖然蘭茂主張從腎論治頭痛，但是蘭茂并不主張一味地補(bǔ)腎，而是因癥因脈詳加治療，體現(xiàn)急則治其標(biāo)的原則。此外蘭茂在論治頭痛的同時(shí)也注重因人制宜，認(rèn)為“今人元?dú)舛嗵潱胁豢赡喙湃岁惙?，過(guò)投以風(fēng)散之藥，使益虛其虛，至風(fēng)入于腦，發(fā)為真頭痛則危矣”,這也是蘭茂師古不泥古的重要表現(xiàn)。

正因?yàn)閮?nèi)傷頭痛難以根除，蘭茂獨(dú)辟蹊徑，從腎論治內(nèi)傷頭痛，提出“頭為人之元?dú)狻崩碚?，將“頭”與“腎”緊密地結(jié)合在一起，認(rèn)為“此頭風(fēng)屬于氣血痰火者，其實(shí)皆歸于腎也”，從而取得顯著臨床療效。這種重視部位并將其與相關(guān)臟腑聯(lián)系的思維，不僅為后人診治內(nèi)傷頭痛提供了行之有效的新思路，更加值得深入研究。