陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000

濕熱證，是指濕與熱同時存在人體、或合并入侵人體、或因濕久留不除而化熱所引起的一類證候，是中醫(yī)臨床最為常見的一個證型，可見于心、心包、肺、脾胃、肝膽、腎、膀胱和大小腸等多個臟腑的多種病變中。薛生白在《濕熱條辨》中提出了濕熱證的提綱：“始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”。

濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻礙氣機(jī)，氣機(jī)的阻滯又使?jié)裥安坏眠\(yùn)化；熱為陽邪，其性炎上，耗氣傷津；濕、熱兩邪，一陰一陽，濕熱相合不僅不會抵消，反而形成一種膠結(jié)復(fù)雜的病證，如油入面，故病程纏綿難愈，較為難治[1]。在治療上，由于“濕熱”之邪多遷延日久，單純運(yùn)用清熱祛濕之法，療效并不顯著。王輝武[2]認(rèn)為，濕為纏綿之邪，若在辨證配伍中加入活血化瘀藥，可以增強(qiáng)療效。郭賽珊[3]亦認(rèn)為濕熱易傷絡(luò)成瘀，運(yùn)用活血化瘀藥可助濕熱消退，故在臨床治療濕熱證時，注意患者有無血瘀之象。在臨床上，脾胃濕熱患者多夾瘀，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀的藥，療效顯著。

脾胃濕熱是指濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，脾失健運(yùn)、胃失納降而形成的證候，是臨床常見的脾胃病證型，楊春波教授[4]研究脾胃濕熱理論的形成，認(rèn)為其萌芽于秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出“脾”與“濕”的關(guān)系，并論有“濕熱”的一些癥狀、病機(jī)和治法、藥物。于唐宋時期，有醫(yī)書明確提出“脾胃濕熱”一詞，并簡述其病因、病機(jī)、治法方藥。如《太平惠民合劑局方》云：“脾胃受濕，瘀熱在里，或醉飽房勞，濕熱相搏，致生疸病”。金元時期，脾胃濕熱理論得以進(jìn)一步充實，其病因分為外因和內(nèi)因，病機(jī)則有“因熱致濕”“濕熱共致”及“濕熱傷氣”等學(xué)說，治法有虛實并治、三焦分治，創(chuàng)天水散、清暑益氣湯、二妙散等名方。至明清時期，由于溫病學(xué)派興起，使脾胃濕熱理論日臻完善，得以長足發(fā)展。

1 典型病例

1.1 胃痛 張某某，男，31歲，2017年9月10日就診?；颊呒韧w健，有吸煙史15年余，約15～20支/日，飲酒史15年余，約5瓶啤酒/周。近半年來胃脘部隱痛反復(fù)發(fā)作，伴反酸、燒心，口干、口苦，納呆，夜休差，不易入睡，大便黏滯不爽，1日1行，小便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：劍突下壓痛(+)。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱化濕、理氣和胃。藥用：法半夏10 g，黃芩10 g，梔子10 g，茯神20 g，陳皮12 g，珍珠母20 g，烏賊骨30 g，浙貝母15 g，延胡索10 g，蒼術(shù)10 g，焦六神曲15 g。7劑，每日1劑，水煎服。囑患者戒煙禁酒。

2017年9月18日復(fù)診，服藥后癥狀緩解，尤其是胃脘部疼痛已明顯緩解。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。治療有效，原方去延胡索后，再開7劑，每日1劑，水煎服。囑患者長期復(fù)診，待癥狀基本消失后，方可停藥。

按：由于生活水平的提高，居民飲食結(jié)構(gòu)改變，飲酒吸煙、肥甘厚味等不良飲食習(xí)慣影響人們的身體健康。該患者無基礎(chǔ)疾病，但有較長的飲酒史及吸煙史，且生活長期不規(guī)律，以致濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻，故辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以清熱化濕，理氣和胃。方用法半夏、蒼術(shù)燥濕健脾，黃芩、梔子清熱燥濕，茯神寧心安神，陳皮理氣健脾，珍珠母重鎮(zhèn)安神，烏賊骨、浙貝母制酸止痛，延胡索活血止痛，焦六神曲健胃消食。

1.2 痞滿 李某，女，59歲，2017年9月27日初診?；颊呒韧w健，無吸煙史及飲酒史。近兩年胃脘部脹滿不適，食后加重，時有反酸，無燒心，口干、口苦，夜休可，納呆，大便偏干，1～2日1行，小便調(diào)。舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：無陽性體征。辨證屬濕熱阻胃證，治以清熱化濕、和胃消痞。藥用：柴胡9 g，黃芩10 g，白芍12 g，炒枳實10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，厚樸12 g，蒼術(shù)10 g，炒雞內(nèi)金12 g，焦六神曲15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志，適勞逸。

2017年10月8日復(fù)診，服藥后癥狀減輕不明顯，仍有脹滿不適感。舌質(zhì)暗淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療效果不佳，考慮是患者病情纏綿日久，濕熱日久致瘀，且患者舌質(zhì)暗淡，也表明有瘀滯，故治法調(diào)整為清熱化濕、和胃消痞、活血化瘀。藥用：柴胡9 g，黃芩10 g，白芍12 g，炒枳實10 g，陳皮12 g，法半夏10 g，茯苓15 g，厚樸12 g，蒼術(shù)10 g，炒雞內(nèi)金12 g，焦六神曲15 g，三七粉3 g，赤芍10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志，適勞逸。

2017年10月16日復(fù)診，服藥后癥狀明顯緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治療效果較好，效不更方，原方繼續(xù)服用半個月，癥狀基本緩解。

按：此病例的臨床癥狀符合中醫(yī)的痞滿，因其濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困阻脾胃，氣機(jī)不利，以致痞滿。初診治療時，因未考慮到患者病情纏綿日久致瘀及舌有瘀滯之象，故療效欠佳，復(fù)診時，加入適量的活血化瘀藥(赤芍、三七粉)，效果明顯。

1.3 泄瀉 王某某，男，35歲，2017年11月5日初診?；颊呒韧w健，有吸煙史10年余，每日20～30支/日，現(xiàn)已戒煙5年，偶爾飲酒。近5月常有大便不成形，偶呈清水樣，無粘液膿血，1～3次/日，肛門灼熱，口干，小便短黃，納可，夜休差，入睡困難。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。查體：無陽性體征。辨證屬濕熱內(nèi)阻證，治以清熱燥濕止瀉。藥用：炒白芍12 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)10 g，陳皮12 g，黨參15 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，珍珠母20 g，生山藥15 g，敗醬草15 g，升麻10 g，白芨10 g，木香6 g，黃芩10 g，夜交藤30 g。7劑，每日1劑，水煎服。囑患者服藥期間不可飲酒。

2017年10月25日復(fù)診，復(fù)診后癥狀緩解，大便較前成形，小便調(diào)，睡眠明顯改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡數(shù)。治療效果較好，效不更方，原方繼續(xù)服用半個月。建議患者長期治療，定期復(fù)查隨診。

按：患者長期工作生活于四川，川蜀地區(qū)濕氣較重，且患者嗜食肥甘厚膩，以上皆是患者濕熱入里的病因之一。結(jié)合患者癥狀、舌脈，辨證為濕熱內(nèi)阻，故以清熱燥濕止瀉為基本治療方法，佐以安神藥(珍珠母、夜交藤)以改善患者睡眠，患者服藥后癥狀改善明顯。

2 討論

脾胃病種類繁多，且證型也呈現(xiàn)出多樣性變化，且多夾雜其他兼證。這就要求臨證時因時、因地、因人制宜，準(zhǔn)確辨證，靈活施治，從而提高治療效果。