劉東暉 指導(dǎo) 顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京210001）

顧寧教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，南京市名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師周仲英教授，從醫(yī)30余載，在對(duì)各類心血管疾病的中西醫(yī)診療過(guò)程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療陣發(fā)性房顫方面頗有心得。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將顧師治療陣發(fā)性房顫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

房顫是指規(guī)則有序的心電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)生時(shí)間≤7 d，能自行終止的一類房顫［1］。房顫時(shí)心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時(shí)減少可達(dá)25%甚至更多。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性甚大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，非瓣膜性心臟病合并房顫，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無(wú)房顫者高出5～7倍［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用抗心律失常藥或射頻消融術(shù)來(lái)干預(yù)陣發(fā)性房顫，但都存在某些不足，抗心律失常藥物副作用較大，?？芍缕渌碌男穆墒С３霈F(xiàn)，且容易復(fù)發(fā)，射頻消融術(shù)由于對(duì)專項(xiàng)技術(shù)要求較高，受醫(yī)院規(guī)模、技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)因素等影響較大，有一定局限性。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)辨證論治、整體觀的理念，對(duì)干預(yù)陣發(fā)性房顫有其一定特點(diǎn)，可以為患者提供全面的、個(gè)體化的治療方案。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中國(guó)古代醫(yī)籍對(duì)于陣發(fā)性房顫并沒有明確概念表述，但根據(jù)其發(fā)作時(shí)心慌不安的表現(xiàn)，多將其歸于“心悸”“怔忡”范疇。對(duì)于其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家見解頗多，顧寧教授在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可將本病病因歸為勞倦體虛，七情所傷，藥食不當(dāng)，感受外邪等；病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛、心失所養(yǎng)為其發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)則有血瘀、痰濁、氣滯之分；病位在心，與肝、脾、肺、腎諸臟密切相關(guān)。氣陰虧虛，心脈失于滋養(yǎng)，心神不安為本，血瘀、痰濁、氣滯等實(shí)邪侵犯為標(biāo)，從而發(fā)為心搏失常之心悸。因本病氣陰兩虛，心神失養(yǎng)為本，易致陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，故多導(dǎo)致心煩不得眠、多夢(mèng)易醒等睡眠障礙癥狀的出現(xiàn)。

1.1 氣陰兩虛、心神失養(yǎng)為本 顧師認(rèn)為，氣陰兩虛、心神失養(yǎng)為陣發(fā)性房顫的發(fā)病基礎(chǔ)，心臟的正常搏動(dòng)依賴于心氣的推動(dòng)，而充沛的心氣又有賴于陰血的滋養(yǎng)，氣為陽(yáng)，血為陰，氣陰虧虛，陰陽(yáng)失常，則經(jīng)脈壅塞不通，舒縮失常，發(fā)為心悸怔忡［3］。有多方面原因?qū)е略摬』颊邭怅巸商?，但其主要因素不外乎兩點(diǎn)：其一，該病患者多為老年人，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“年四十，而陰氣自半”，年老之人素體氣陰不足；其二，該病常發(fā)生于原有心血管疾病者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓病等，久病纏綿，遷延難愈，耗氣傷陰而致氣陰虧虛。

1.2 血瘀、痰飲、氣滯為標(biāo) 顧師認(rèn)為，本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，血瘀、痰濁、氣滯作為有形實(shí)邪，是影響心悸陣作（陣發(fā)性房顫）發(fā)生發(fā)展的重要因素?！端貑枴け哉摗菲弧靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓”，指出了心脈痹阻不通可致心悸。氣為血之帥，氣行則血行，陣發(fā)性房顫患者氣陰兩虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，則血液運(yùn)行失常，留于脈中形成瘀血。陰虛煎灼津液，氣虛氣化失常，致津液輸布障礙，痰飲內(nèi)生，《丹溪心法》云“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，皆痰飲所致”，指出怔忡驚悸為痰飲所致。痰飲、瘀血的阻塞，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，引起氣滯，氣滯又可導(dǎo)致血行不暢而形成血瘀，氣機(jī)不利，可影響水液代謝而產(chǎn)生痰飲，三者互為影響。實(shí)邪內(nèi)阻，耗傷氣陰，加重了氣陰虧虛，本虛與標(biāo)實(shí)相互錯(cuò)雜，從而形成惡性循環(huán)。

2 治則治法

顧師認(rèn)為，陣發(fā)性房顫具有時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)遷延的特點(diǎn)，根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本病病因病機(jī)，提出本病的治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰治本為基礎(chǔ)，同時(shí)兼以祛邪治標(biāo)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，安神定悸的目的。顧師還善用寧心安神方藥，強(qiáng)調(diào)雙心治療，注重改善患者生活質(zhì)量。

2.1 益氣養(yǎng)陰以治本 陣發(fā)性房顫為本虛標(biāo)實(shí)之證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”。顧師認(rèn)為，本病治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為根本，尤其重視益氣養(yǎng)陰治本為主，在臨證處方中常以生脈散合天王補(bǔ)心丹加減。生脈散出自金代名醫(yī)張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》，方中重用人參為君藥，大補(bǔ)元?dú)?，并能生津止渴；用麥冬甘寒養(yǎng)陰，清熱生津；人參、麥冬相配伍，則益氣養(yǎng)陰之功益著；佐以五味子之酸收，配人參則補(bǔ)固正氣，伍麥冬則收斂陰津，三藥合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，共成益氣養(yǎng)陰之功。天王補(bǔ)心丹出自《攝生秘剖》，其方“寧心保神，益血固精，壯力強(qiáng)志，令人不忘。清三焦，化痰涎，祛煩熱，除驚悸，療咽干，育養(yǎng)心神”。方中重用甘寒之生地黃為君，滋陰養(yǎng)血；天冬、麥冬滋陰清熱，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)心血，共助生地黃滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心安神；人參補(bǔ)氣，使氣旺而陰血自生，以寧心神；五味子酸收斂陰，以養(yǎng)心神；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，交通心腎；玄參滋陰降火，以制虛火；丹參養(yǎng)心血活血，使諸藥補(bǔ)而不滯；桔梗載藥上行，以使藥力上行；諸藥相伍，共奏滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神之功［4］。兩方合用，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血養(yǎng)心，安神定悸。顧師認(rèn)為益氣養(yǎng)陰藥可以一定程度降低患者交感神經(jīng)活性，改善心肌收縮力，提高心輸出量［5］。心之搏動(dòng)依賴于充沛的宗氣，宗氣的生成離不開脾胃之運(yùn)化，顧師在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，常加用茯苓、白術(shù)、陳皮等藥益氣健脾，以助生氣之源［6］。

2.2 祛邪消積以治標(biāo) 血瘀、痰飲、氣滯作為有形實(shí)邪，留于體內(nèi)，耗氣傷陰，“邪之所湊，其氣必虛”，因此在臨證過(guò)程中，顧師尤其重視祛邪消積以治標(biāo)求本，根據(jù)實(shí)邪的不同，分別予以活血化瘀、祛痰逐飲、疏肝行氣等治法。1）活血化瘀：唐容川《血證論·卷六·怔忡》提出“怔忡，俗名心跳。心為火臟，無(wú)血以養(yǎng)之，則火氣沖動(dòng)，是以心跳，安神丸清之，歸脾湯加麥冬、五味子以補(bǔ)之。凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多者，乃有此虛證。否則多夾痰瘀，宜細(xì)辮之”，指出了氣虛血瘀是本病發(fā)病常見原因［7］。顧師在臨證中，如遇患者有面色黧黑，或皮下紫斑，或肌膚甲錯(cuò)，或皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀等瘀血內(nèi)阻之證，常加用川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹參、三七等活血之品。2）祛痰逐飲“百病多因痰作祟”“怪病多痰”，本病患者常見胸脘痞悶、嘔惡、納呆、舌苔膩、脈滑等痰濁內(nèi)停癥狀?！捌樯抵础?，顧師在臨證中常以二陳湯為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用，以健脾化痰；本病患者陰虛于內(nèi)，因此易致痰濁化熱，痰熱擾心，顧師常加用炒黃連、半夏、竹茹、枳實(shí)等以清熱化痰。3）疏肝理氣：《血證論》中指出“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。本病患者發(fā)病時(shí)常有情志抑郁、善太息、胸悶、胸脅脹痛等肝郁氣滯之癥狀，顧師在臨證中多加用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅、玫瑰花等疏肝理氣之藥物；情志不遂，肝氣郁滯又易于橫乘脾土，導(dǎo)致情志抑郁、食少便溏等肝郁脾虛癥狀，顧師常選用歸脾湯加減以健脾疏肝。

2.3 寧心安神 《靈樞·天年》載“黃帝曰：何者為神？岐伯曰：血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，說(shuō)明了“心”與神志、血脈的關(guān)系，只有神為心主，血脈方能和利，心之“主血脈”“藏神”的生理功能才能正常發(fā)揮作用［8］。胡大一教授認(rèn)為心血管疾病與心理障礙常?；橐蚬嗷ビ绊?，因此提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，提出在治療心血管疾病的同時(shí)，要重視患者心理疾病的治療［9］。顧師在臨證中特別重視雙心治療，力主“雙心調(diào)攝”，重視在辨證用藥基礎(chǔ)上給予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)及生活指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極參加戶外活動(dòng)，加強(qiáng)與他人的交流，調(diào)暢情志，避免焦慮、緊張等情緒，有益于疾病的治療，同時(shí)改善了患者的生活質(zhì)量［10］。人體的生命活動(dòng)與“神”關(guān)系密切，睡眠是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)表現(xiàn)之一，睡眠實(shí)則由心神所控制［11］。因此，醫(yī)家把失眠、嗜睡、多夢(mèng)等列入神志疾患范疇，認(rèn)為與心藏神相關(guān)［12］。顧寧教授在自己多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者多伴有不同程度的睡眠障礙，因氣陰兩虛，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，導(dǎo)致失眠，失眠與心悸陣作（陣發(fā)性房顫）相互影響，形成惡性循環(huán)［13］。因此，顧師在治療過(guò)程中始終將寧心安神放在重要地位，根據(jù)患者病證虛實(shí)，辨證加用煅龍骨、煅牡蠣、紫貝齒、琥珀等重鎮(zhèn)安神之品，或酸棗仁、柏子仁、炙遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤、蓮子心等養(yǎng)心安神之品。

2.4 衷中參西、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 對(duì)于陣發(fā)性房顫的防治，中西醫(yī)各有其特點(diǎn)，顧師認(rèn)為，雖然中西醫(yī)理論體系及治療方案不同，但其治療目的相同，均以控制病情、改善患者生存質(zhì)量為目標(biāo)。因此，在西醫(yī)規(guī)范化藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，雙管齊下，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，往往能達(dá)到事半功倍的治療效果，成為顧師治療陣發(fā)性房顫的推薦方案。對(duì)于不能耐受或不接受西醫(yī)治療的患者，中醫(yī)藥治療就顯得尤為重要，正確的辨證用藥治療，標(biāo)本兼顧，常常能夠達(dá)到理想的干預(yù)效果，明顯改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，酸棗仁［14］、甘松［15］、丹參［16］等中藥均具有一定的抗心律失常藥理作用，顧師常在辨證處方的基礎(chǔ)上酌情加用。

3 病案舉隅

患某，男性，80歲，因“陣發(fā)性心慌3年，加重1月”于2018年3月2日前來(lái)就診?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年余，高血壓病史20余年。3年來(lái)心慌不適反復(fù)發(fā)作，曾于外院就診，診斷為心律失常 （陣發(fā)性房顫），間斷予普羅帕酮150 mg，每日3次口服；倍他樂克緩釋片 11.875 mg，每日1次口服；華法林 3 mg，每日1次。近1月來(lái)患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性心慌加重，氣短乏力，時(shí)有頭暈，夜寐不佳，多夢(mèng)易醒，口干，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)。查體：Bp 110/75 mmHg，心率 70次/min，靜息 ECG示：竇性心律，T波異常。心臟彩超示：輕度二尖瓣返流，輕度三尖瓣反流，左房增大。中醫(yī)診斷：心悸?。怅巸商撟C）。 西醫(yī)診斷：1）心律失常 陣發(fā)性房顫；2）高血壓病3級(jí)（極高危）；3）冠心病。中藥治以益氣養(yǎng)陰、安神定悸。處方：酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，甘松 10 g，徐長(zhǎng)卿 10 g，蓮子心 5 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，合歡皮 15 g，炙遠(yuǎn)志 15 g，夜交藤15 g，川芎10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），丹參 10 g，天冬 12 g，麥冬 12 g，五味子 10 g，生地黃10 g，太子參12 g，百合10 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚溫服。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志。服藥7劑后患者訴心慌癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，夜寐轉(zhuǎn)安，睡眠質(zhì)量提高，做夢(mèng)減少，二便調(diào)，但食納欠佳，原方加炒川黃連 1 g，紫蘇葉 3 g，刀豆殼 6 g，炒白術(shù)10 g，繼服7劑。患者心慌癥狀進(jìn)一步緩解，夜寐安，食納轉(zhuǎn)好，繼以原方為基礎(chǔ)加減服藥，隨診至今，病情控制穩(wěn)定。

結(jié)語(yǔ)：本病案為心悸（陣發(fā)性房顫），顧師認(rèn)為患者耄耋之年，患病日久，耗氣傷陰，致氣陰虧虛，心失所養(yǎng)，而出現(xiàn)心慌，乏力，口干等癥狀，故處方以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)；氣陰不足，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)癥狀，故輔以養(yǎng)心安神之品；對(duì)于復(fù)診出現(xiàn)胃納不和癥狀，處方加用和胃健脾之品。同時(shí)，衷中參西，加入具有抗心律失常之藥理作用的甘松、合歡皮等，諸藥合用，療效甚佳。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，在嘆服其臨床療效的同時(shí)，對(duì)中醫(yī)中藥作用機(jī)理也有更多思考與探索。