化瘀法治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)展*

韓瑤瑤 蘇 偉 △

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫214071）

冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血與缺氧所致的臨床綜合征［1］。中醫(yī)學(xué)無該疾病名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。針對(duì)該病證《內(nèi)經(jīng)》中提出了活血化瘀法的治療原則，記載了具有活血化瘀功效的四烏賊骨一藘?nèi)阃?，可以視作化瘀法的理論萌芽?！督饏T要略》明確形成了瘀血概念。冠心病心絞痛近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，化瘀法治療本病療效確切，但是近年對(duì)于化瘀法治療胸痹心痛病的臨床進(jìn)展未見詳細(xì)的總結(jié)報(bào)道。

本文就近幾年的中醫(yī)藥臨床治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)行綜述，為化瘀法更好、更廣泛地治療冠心病心絞痛提供科學(xué)依據(jù)。

1 血瘀與冠心病

心主血脈，脈道通利，血流通暢，則氣血運(yùn)行自如，但若情志不疏或感受外邪導(dǎo)致血瘀、寒凝、氣滯等阻滯心脈，出現(xiàn)血瘀，而發(fā)為胸痹心痛。清·曹仁伯《繼志堂醫(yī)案·痹氣門》曰“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，明確指出血瘀是導(dǎo)致胸痹的重要病因。陳可冀教授認(rèn)為心絞痛的病因病機(jī)是“心脈阻塞，不通則痛”［2］?，F(xiàn)代許多醫(yī)家認(rèn)為冠心病病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，張大榮教授認(rèn)為氣虛血瘀為冠心病心絞痛的根本病機(jī)［3］。李德新教授則認(rèn)為痰瘀痹阻心脈而致心胸憋悶［4］。也有學(xué)者認(rèn)為在冠心病心絞痛復(fù)雜的病機(jī)發(fā)展變化過程中，氣滯與血瘀相互作用發(fā)為胸痹心痛［5］。

2 化瘀法在冠心病心絞痛中的應(yīng)用

2.1 活血化瘀法 東晉·葛洪《肘后備急方》曰“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合頓服”。這是較早以活血化瘀法治療胸痹心痛病的記載。現(xiàn)代醫(yī)家陳可冀教授也提倡在冠心病心絞痛的治療中重點(diǎn)使用活血化瘀類藥物［2］。目前臨床應(yīng)用活血化瘀法多是聯(lián)合西藥的抗血小板聚集、抗凝等藥物進(jìn)行使用，縱觀臨床相關(guān)研究報(bào)道，在西藥抗血小板聚集、抗凝等類藥物的基礎(chǔ)上加用活血化瘀類中藥治療冠心病，能有效地改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。郭新合將38例冠心病心絞痛（心血瘀阻證）患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組用抗血小板聚集、擴(kuò)冠等治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用具有活血化瘀作用的血府逐瘀湯加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組心絞痛癥狀改善總有效率為94.74%，高于對(duì)照組的 63.16%（P＜0.05）［6］。 孫國平使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血化瘀方（丹參、田七、赤芍、桃仁等），療程為10 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組總有效率為83.33%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組［7］。劉彥風(fēng)等用活血化瘀法治療冠心病心絞痛臨床觀察發(fā)現(xiàn)治療組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8-13］。

2.2 益氣化瘀法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛推動(dòng)無力，血行遲緩而致瘀。故近年來臨床許多醫(yī)家用補(bǔ)心氣推動(dòng)血液運(yùn)行的方法治療冠心病患者，分析文獻(xiàn)可知此類患者多年事高，病程長(zhǎng)，久病致虛。治療多選用活血化瘀類中藥的基礎(chǔ)上加用黃芪、黨參、人參等補(bǔ)氣類中藥，但不同醫(yī)家對(duì)藥物的配伍及計(jì)量大不相同。蘇繼源等對(duì)用具有益氣活血的養(yǎng)心氏片（由黃芪、丹參、黨參、人參、當(dāng)歸、山楂、葛根、延胡索、等組成）治療冠心病心絞痛的14個(gè)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片可以改善心絞痛癥狀［RR=1.19，95%CI（1.09～1.28），P＜0.01］和心電圖［RR=1.28，95%CI（1.12～1.46），P＜0.001］［14］。李雁等用具有益氣活血的參芪補(bǔ)心丸（人參、五味子、丹參、郁金、玉竹、甘草、麥冬、酸棗仁、黃芪、紅花、桂枝、九節(jié)、菖蒲）對(duì)30例冠心病心絞痛患者進(jìn)行4周的治療發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組單項(xiàng)中醫(yī)癥狀療效及血脂HDL水平明顯優(yōu)于對(duì)照組［15］。常立萍等研究觀察參紅通絡(luò)顆粒配合拜阿司匹林、阿托伐他汀鈣片等西藥基礎(chǔ)療法治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛患者的影響，兩組患者在心絞痛復(fù)發(fā)率、中醫(yī)癥狀積分、西雅圖心絞痛調(diào)查量表積分及硝酸甘油停減率方面比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組［16］。戚彬采用益氣活血法治療40例觀察組的冠心病心絞痛患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為95.00%高于對(duì)照組治療的75.00%，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。

2.3 行氣化瘀法 情緒因素作為心絞痛發(fā)作的主要因素之一，被古今眾多醫(yī)家認(rèn)同，現(xiàn)代生活環(huán)境導(dǎo)致此因素加劇，故許多醫(yī)家用疏肝理氣法配合活血法治療冠心病，療效顯著。但疏肝理氣類中藥與活血化瘀類中藥的側(cè)重各醫(yī)家意見各異，由于中藥配伍后作用增加，故臨床各醫(yī)家多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物配伍治療，但多數(shù)是以柴胡類方劑為主進(jìn)行加減?，F(xiàn)代醫(yī)家周國銳用柴胡疏肝散合二陳湯為52例冠心病心絞痛患者進(jìn)行21 d的治療，結(jié)果治療組在心絞痛療效方面有效率占96.15%高于對(duì)照組的78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18］。婁唯鳴研究表明采用具有疏肝理氣法的柴胡疏肝散為主方治療冠心病心絞痛患者，治療組心絞痛療效的總有效率為90.90%，顯效率為65.15%，治療組心電圖療效的總有效率為81.82%，顯效率為36.36%，顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19］。薛凱研究活血化瘀理氣類中藥配伍治療冠心病心絞痛的臨床療效發(fā)現(xiàn)，將活血化瘀理氣類中草藥配伍應(yīng)用于治療觀察組冠心病心絞痛患者治療中，發(fā)現(xiàn)觀察組患者總有效率為88.4%，明顯高于對(duì)照組的72.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為活血化瘀理氣類中草藥能夠有效改善患者臨床癥狀與體征，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間，對(duì)減輕患者痛苦及促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸均具有重要作用［20］。

2.4 祛痰化瘀法 羅赤誠曾有“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”，明確指出痰瘀二者互生互結(jié)的關(guān)系。痰濁日久，阻滯脈道，瘀血而成，不通而發(fā)為心痛。而且現(xiàn)代飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致痰瘀互結(jié)證患者增加，各醫(yī)家在辨證的基礎(chǔ)上辨別寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，故對(duì)此類患者臨床許多醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上采用痰瘀同治效果顯著。劉東敏等以清熱化痰、活血化瘀法的黃連溫膽湯加減（由黃連、丹參、紅花、郁金組成）治療32例冠心病心絞痛患者發(fā)現(xiàn)，結(jié)果治療組總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后治療組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平明顯低于對(duì)照組［21］。痰瘀化熱日久必煎陰液，故郭亞平等以具有養(yǎng)陰化痰祛瘀的加味生脈飲（由人參、麥冬、五味子、丹參、延胡索、瓜蔞、薤白、淫羊藿等組成）治療60例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率83.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。久病致虛，攻邪之時(shí)顧護(hù)正氣，可以取得滿意的效果。醫(yī)家馬霞研究表明，用具有益氣健脾、燥濕化痰的冠心通脈湯（由炙甘草、黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、桂枝、瓜蔞、半夏、陳皮、丹參、當(dāng)歸、赤芍、郁金、紅花、桃仁組成）對(duì)50例氣虛痰瘀型冠心病心絞痛患者進(jìn)行為期60 d的治療后發(fā)現(xiàn)，治療組心絞痛癥狀改善總有效率為90.0%，對(duì)照組為72.9%，兩組總有效率比較有顯著性差異。治療組血清hs-CRP水平變化程度高于對(duì)照組，治療前后兩組比較hs-CRP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。

2.5 溫陽化瘀法 許多醫(yī)家認(rèn)為本病為病因?yàn)楹卵?，瘀致不通而發(fā)為心絞痛，故溫陽活血法也是臨床上治療冠心病的常用方法，常用方劑真武湯合桃紅四物湯、桂枝茯苓湯等。劉彥龍以溫通心陽為法，治療75例冠心病心絞痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組心絞痛治療有效率93.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.6%，兩組用藥后心電圖有效率分別為90.7%、76.4%，實(shí)驗(yàn)組均具有明顯優(yōu)勢(shì)，且實(shí)驗(yàn)組心絞痛發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組［24］。陸向英研究表明，治療冠心病心絞痛在用抗血小板聚集等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加服具有溫通祛瘀的加味桂枝茯苓湯（由牡丹皮、桂枝、茯苓、白芍、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、炙甘草組成）可以顯著提高療效，對(duì)治療組和對(duì)照組進(jìn)行4周治療后分析發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率為93.59%，對(duì)照組為80.77%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組［25］。

3 化瘀法治療冠心病心絞痛的作用機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué) 抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊作為冠心病的二級(jí)預(yù)防治療廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥有降低血液黏稠度、血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血脂等作用。何曉玲等用自擬活血化瘀通絡(luò)湯（瓜蔞、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、紅花等）治療冠心病心絞痛患者發(fā)現(xiàn)，治療組予對(duì)照組的全血黏度（高切、低切）纖維蛋白原及血漿黏度均明顯降低，且治療組明顯低于對(duì)照組［26］。沈艷琳將120例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加予參附注射液靜脈注射，治療后治療組與對(duì)照組比較，甘油三酯及總膽固醇顯著降低，高密度脂蛋白顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。田止學(xué)等用通陽泄?jié)帷⒒瞪⒔Y(jié)、活血化瘀作用的益氣化瘀湯（川芎、水蛭、赤芍、三七粉）治療80例冠心病心絞痛痰瘀互阻證患者，觀察組治療后低切全血比黏度、高切全血比黏度、纖維蛋白原、血漿黏度、紅細(xì)胞比容等血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［28］。

3.2 調(diào)節(jié)免疫 炎癥等免疫機(jī)制在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中會(huì)加速粥樣斑塊的形成，易致斑塊不穩(wěn)定性增加，是諸多心血管事件發(fā)生的重要原因。褚麗秀等［29］、趙昕等［30］、張琳琳等［31］研究表明活血化瘀類中藥可明顯降低血清炎癥因子 hs-CRP、IL-6、TNF-α、MMP-9水平，治療組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣世偉研究發(fā)現(xiàn)用通脈化濁湯（黨參、黃芪、當(dāng)歸、紅花、川芎、柴胡等）治療CHD模型實(shí)驗(yàn)大鼠可以減少內(nèi)膜下泡沫細(xì)胞的聚集，同時(shí)能降低或抑制各治療組ApoB（載脂蛋白B）、TNF-α mRNA和蛋白表達(dá)水平，從基因和蛋白的水平發(fā)揮降脂、抗炎、抑制黏附因子的表達(dá)及平滑肌細(xì)胞的增殖、改善血管內(nèi)皮功能、減少巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子作用，通過多種途徑發(fā)揮保護(hù)心血管作用［32］。

3.3 調(diào)節(jié)氧化抗氧化系統(tǒng)平衡 氧化應(yīng)激及其介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)參與冠心病的心臟結(jié)構(gòu)、功能的病理改變。研究表明［33］活血化瘀類中藥可以通過調(diào)節(jié)氧化反應(yīng)，減輕血管氧化損傷，改善心功能各指標(biāo)。王連生等用活血化瘀類中藥治療冠心病患者，對(duì)照組給予西藥基礎(chǔ)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者NO與ET-1指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［34-35］。現(xiàn)代藥理學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)：燈盞細(xì)辛具有擴(kuò)張血管、抗凝、降低血小板聚集、清除氧自由基等作用，提高心肌SOD水平，抑制血管內(nèi)凝血，減輕炎癥反應(yīng)，因而能有效地改善心肌供血和心功能［35］。

4 問題與展望

綜上所述，臨床用化瘀法治療冠心病心絞痛歷史長(zhǎng)遠(yuǎn)，近年來化瘀法在治療冠心病心絞痛領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，具有改善血管炎癥、升高機(jī)體自身免疫以及改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)血管損傷后修復(fù)再生等作用，該方法安全性較高，療效確切，具有很高的臨床價(jià)值。然而使用化瘀法治療冠心病心絞痛也存在很多不足：第一，目前使用化瘀法治療冠心病心絞痛的依據(jù)多數(shù)是來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，基本以自擬方為主，設(shè)立對(duì)照組均以西藥為基礎(chǔ)；第二，臨床研究普遍存在樣本量小，研究時(shí)間短的問題，缺乏大樣本研究等問題；第三，冠心病的西醫(yī)學(xué)機(jī)制還沒有完全清楚，大多數(shù)研究都局限于現(xiàn)有的西醫(yī)學(xué)機(jī)制。因此，應(yīng)多進(jìn)行關(guān)于化瘀法治療冠心病心絞痛的多中心、大樣本的臨床研究，規(guī)范治療方法，以及注重探索化瘀法作用的機(jī)理進(jìn)行深入研究，發(fā)展中醫(yī)藥的特色，發(fā)揮中藥 “調(diào)節(jié)陰陽平衡”的優(yōu)勢(shì)，通過提高機(jī)體免疫能力，保持機(jī)體內(nèi)在免疫的平衡，把中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新認(rèn)識(shí)結(jié)合起來，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有光明的前景，但仍任重而道遠(yuǎn)。