史力軍 馬躍峰 劉飛 祁春春 李婧伊 張洪威 林美舉

膽管損傷是膽道手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于其損傷隱匿，診斷和治療較為困難，病死率較高。筆者通過對我科收治的2例醫(yī)源性膽管損傷患者的診治經(jīng)歷進(jìn)行回顧性介紹，并對該病的診治進(jìn)行分析，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，54歲，因先天性膽管擴(kuò)張癥Ⅳ型，于2017年3月在我院全麻下行囊腫切除、肝門部膽管成型、膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)中探查膽總管下段后，電子膽道鏡在觀察膽道下段、后壁發(fā)現(xiàn)破口，破口大小約3 mm，并發(fā)現(xiàn)脂肪組織，為進(jìn)一步確定是否存在膽道穿孔，遂行注水試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)十二指腸降部腹膜水腫，美藍(lán)染色確定破口處后，行膽管修補(bǔ)術(shù)。

1.2 病例2 患者男，57歲，因膽囊結(jié)石于2018年3月在外院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后第1天即出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱及右上腹脹痛，1周后轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)確認(rèn)膽總管完全中斷、肝內(nèi)膽管不顯影。行狹窄段膽管切除、膽管端-端吻合術(shù)。經(jīng)過及時(shí)有效治療，2例患者均痊愈出院，除住院時(shí)間較長外(3周)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪半年未出現(xiàn)膽道狹窄及膽管炎，生活質(zhì)量良好。

2 討論

2.1 膽管損傷原因 醫(yī)源性膽管損傷大多于膽囊切除術(shù)中發(fā)生，其次為膽總管探查，少數(shù)為胃切除及胰腺手術(shù)等。我科診治的2例患者分別系前兩種原因。自1882年Langenbuch首次施行膽囊切除術(shù)以來，肝外膽管損傷便成為該手術(shù)的并發(fā)癥，雖然隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，膽管損傷發(fā)生率有所降低，但不同膽囊切除術(shù)其膽管損傷發(fā)生率相近，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展、患者數(shù)量增多導(dǎo)致膽管損傷發(fā)生率不斷升高[1]。造成膽管損傷的因素較多：急性膽囊炎致膽囊充血水腫或慢性炎癥致膽囊萎縮、粘連、纖維化，進(jìn)而造成與十二指腸或結(jié)腸形成內(nèi)瘺致膽囊三角解剖不清，手術(shù)醫(yī)生誤將膽總管或者右肝管認(rèn)作膽囊管切除；腹腔鏡操作因技術(shù)不熟練可引起膽管電灼傷；其他原因，如胃癌、消化性潰瘍致局部粘連、浸潤致密，改變了膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈的解剖關(guān)系，術(shù)中強(qiáng)行分離易損傷膽管；膽總管探查術(shù)由于醫(yī)生操作不熟練可引起膽管損傷；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)時(shí)，栓塞操作失誤(非超選擇性栓塞、注入栓塞劑量過大、注入速度過快使栓塞劑在肝動(dòng)脈內(nèi)逆流)，亦是造成廣泛的肝內(nèi)和外膽管損傷的原因[2]；胃切除治療十二指腸球部潰瘍時(shí)亦可導(dǎo)致膽道損傷，其原因?yàn)榻Y(jié)扎胰十二指腸后動(dòng)脈后，膽總管末端血供障礙而繼發(fā)纖維瘢痕性攣縮。

2.2 膽管損傷診斷

2.2.1 術(shù)中膽管損傷的診斷 膽道鏡直視下膽道探查雖可降低膽管損傷的發(fā)生率，但不能完全避免膽管損傷，出現(xiàn)以下情況需考慮有膽管損傷：①經(jīng)T管注水發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)腹膜水腫、溢液；②經(jīng)T管注入美藍(lán)試劑后出現(xiàn)腹膜后、十二指腸壁局灶性藍(lán)染；③膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽總管壁有破損或發(fā)現(xiàn)腹膜后脂肪組織；④探條擴(kuò)張后膽道出血。本文中病例1即術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下段后壁約3 mm破口，通過注水試驗(yàn)和注射美藍(lán)試劑后確診。

2.2.2 術(shù)后膽管損傷的診斷 膽道探查術(shù)后仍需嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生膽管損傷，因?yàn)橐坏┌l(fā)生膽管損傷，往往損傷平面較高，其后果極其嚴(yán)重，因此術(shù)后出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)考慮有膽管損傷：①寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，經(jīng)抗生素治療無效；②持續(xù)右上腹脹疼痛伴背部或腰部疼痛；③腹膜炎伴腰背部叩痛；④引流管流出黃色膽汁或消化液；⑤術(shù)后T管造影，造影劑位于膽道系統(tǒng)以外；⑥腹部CT檢查示后腹膜低密度病灶。

2.3 膽管損傷的治療 膽管損傷若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理治療，可獲得滿意的效果。膽管損傷患者多在術(shù)后6周再次行手術(shù)治療，通過充分引流及抗炎等保守治療降低肝門部周圍炎癥及感染，減輕組織水腫狀態(tài)以降低修補(bǔ)術(shù)后膽瘺等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；但對僅存在膽管梗阻而無膽瘺或感染的患者，可在早期即再次行膽管修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)應(yīng)遵循“去除病灶，通暢引流”的原則。通過膽道鏡確定膽管損傷，若無膽總管下段狹窄及其他病變存在，可直接修補(bǔ)膽總管破損、放置T管引流，并在縫合部位放置引流管，還要注意可能存在多發(fā)損傷，修補(bǔ)后再次做注水試驗(yàn)[3]。如合并十二指腸穿孔，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，并在修補(bǔ)處放置引流管。病變嚴(yán)重者據(jù)病情亦有行胰十二指腸切除的報(bào)道。若膽總管下段存在難以解除的狹窄、梗阻建議行膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本文病例1行修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后第2天肝腎隱窩引流出500 mL淡血性液，此后引流量逐漸減少，淀粉酶水平始終低于上限值的2倍，并輔以抑制胰酶等治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后T管造影及膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)膽瘺，順利拔出T管。本文病例2，術(shù)中切除狹窄段膽管后，發(fā)現(xiàn)兩殘端尚可吻合，術(shù)后T管造影及膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，恢復(fù)良好。對于術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理則較為棘手，多因膽瘺或十二指腸瘺繼發(fā)腹膜后感染，病情多危重，即便處理得當(dāng)，病死率亦較高。在此強(qiáng)調(diào)術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致認(rèn)真，離斷組織前需反復(fù)辨認(rèn)解剖關(guān)系。術(shù)中尚需精準(zhǔn)止血，勿在血泊中盲目止血而造成副損傷。一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)及時(shí)妥善處理，爭取術(shù)中一期縫合修補(bǔ)加做T管引流。

2.4 醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防 首先，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉膽道的解剖結(jié)構(gòu)，由于膽道解剖變異較多，術(shù)前仔細(xì)閱讀患者磁共振胰膽管造影(MRCP)十分必要。術(shù)中必須時(shí)刻保持警醒，加強(qiáng)和提高相關(guān)知識的認(rèn)知度[4]。其次，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，為患者制定周詳?shù)氖中g(shù)方案，以便在術(shù)中對實(shí)際情況進(jìn)行正確判斷，如有異常采取有效手術(shù)措施[5]。最后，應(yīng)提高外科醫(yī)師的手技，如采取經(jīng)驗(yàn)交流等方式，以便豐富經(jīng)驗(yàn)，降低膽管損傷的發(fā)生率[6]。

3 小結(jié)

認(rèn)真對待每例膽道手術(shù)患者，尤其是膽囊切除手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽管及血管的解剖關(guān)系，在確認(rèn)膽囊管及膽總管、右肝管的關(guān)系后再切斷膽囊管。結(jié)扎或切斷膽囊管時(shí)應(yīng)避免過度牽引而導(dǎo)致膽管牽拉成角。較為復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或者進(jìn)行膽囊造瘺。離斷組織時(shí)注意熱能效應(yīng)所造成的膽管損傷。多次膽道手術(shù)或肝門部粘連嚴(yán)重者，離斷任何肝門部組織前應(yīng)反復(fù)檢查其走形，忌粗暴操作，安全、準(zhǔn)確才是手術(shù)的關(guān)鍵。同時(shí)，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽道鏡的作用，它可以使膽道探查變得清晰、直觀、安全，從而使膽道外科醫(yī)師處理復(fù)雜膽道時(shí)更加得心應(yīng)手。綜上，醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防，提高臨床醫(yī)師對膽管損傷的認(rèn)識，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療膽管損傷，可取得較好的治療效果。