王紅玲，康 斐，黃 興

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450003)

惡性腫瘤是臨床常見重大惡性疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。最新數(shù)據(jù)顯示，我國2012年新發(fā)惡性腫瘤病例約358.6萬例(男性200.8萬例，女性157.9萬例)，死亡病例218.7萬例，全國惡性腫瘤發(fā)病率為264.85/10萬(男性289.30/10萬，女性239.15/10萬)[1]。筆者結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗，并根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陽化氣，陰成形”理論，認(rèn)為陽氣不足，寒凝積聚是惡性腫瘤形成的主要原因。故將其理論在臨床上的應(yīng)用進行探討，以期為推動中醫(yī)藥治療腫瘤疾病提供理論指導(dǎo)。

1 “陽化氣，陰成形”的內(nèi)涵

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”，提出“陽化氣，陰成形”的理論。明·張介賓提出：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”這種生命活動的表現(xiàn)形式即是氣的升降出入運動，即《素問·六微旨大論篇》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！敝挥袣饣δ苷?，才能使生命生生不息。“陽化氣，陰成形”還表現(xiàn)為人的形體與功能之間的關(guān)系。“陽化氣”推動人體的功能，包括氣化功能等，“陰成形”則生成人的形質(zhì)?！瓣柣瘹狻睆娬{(diào)人體生命活動的過程，而“陰成形”則強調(diào)人的形體及其變化。“陽化氣”可以把有形物質(zhì)化為無形之氣，“陰成形”可以把無形之氣及外界物質(zhì)化為自身物質(zhì)。故從生理角度講，自然界萬物的生化，人體生理活動的新陳代謝，都可以概括為“陽化氣，陰成形”[2]。

2 “陽化氣，陰成形”與腫瘤的形成

通常情況下，只有“陽化氣”與“陰成形”之間保持相對平衡，人體才能維持健康狀態(tài)。若“陽化氣”太過或不及均可導(dǎo)致“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒”的病理狀態(tài)，從而產(chǎn)生氣化病?！瓣柣瘹狻碧^則彌散氣化的功能亢盛，即所謂“壯火食氣”，表現(xiàn)為陽有余的證候及陰精物質(zhì)損耗的“陰成形”不足證候，如發(fā)熱、煩躁易怒、失眠、消瘦等癥狀?！瓣柣瘹狻辈患皠t表現(xiàn)為臟腑功能不足、溫煦及推動無力，導(dǎo)致“陰成形”太過，有形物質(zhì)形成過多而見異常腫物形成、虛寒、水腫、痰濁等臨床表現(xiàn)[3]。

腫瘤的形成即是“陽化氣”不及導(dǎo)致“陰成形”太過而成。簡言之，陽氣不足、氣化異常而使寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等陰邪內(nèi)生并滯留體內(nèi)，日久成瘤。加之現(xiàn)代社會多數(shù)患者都會接受手術(shù)、放化療等“攻邪”手段治療，使陽氣更加虧虛，又助長了腫瘤的生長，使之陷入惡性循環(huán)。傳統(tǒng)古籍中有不少類似的論述，如《靈樞·百病始生》曰：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！薄吨T病源候論·寒疝積聚候》曰：“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生也。血氣虛弱，風(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”，皆為“陽化氣”不及致使寒凝與痰濕、瘀血等陰邪積聚而成，即“陰成形”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，“陽化氣”不及致陽虛寒凝成積，是形成腫瘤根本原因者亦是不在少數(shù)。劉洋等[4]認(rèn)為，寒為癥積的本因，至于積形成以后產(chǎn)生的熱毒痰瘀虛等不過是瘤體的自身形態(tài)，或阻滯壓迫損傷帶來的繼發(fā)反應(yīng)。薛雪[5]認(rèn)為，腫瘤是一類本虛標(biāo)實亦是陽不足而陰有余的病變，以(脾腎)陽虛為本，可兼見多癥。因而陽虛是形成腫瘤的主要原因。腎陽為一身元陽之根，故腫瘤形成的病機是腎陽不足，導(dǎo)致寒凝、痰濁、濕阻、血瘀等陰邪凝積于內(nèi)而成；以腎陽虛為本，以寒凝、痰濁、濕阻、血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤是細(xì)胞的生長失控、缺乏分化而異常增生，通過多階段逐步演變而成，是一個由量變到質(zhì)變的過程。從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為細(xì)胞的分化與增殖分別是“陽化氣”與“陰成形”的作用使然，陽化氣不足則不能調(diào)控陰成形，表現(xiàn)為細(xì)胞分化能力低下不能成熟，畸形生長且旺盛，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的積聚及無限增殖，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對惡性腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識[6]。

3 溫陽法是治療惡性腫瘤的基本大法

基于上述我們對腫瘤病因病機的認(rèn)識，溫陽法是其基本治療大法，可通過溫陽來補充陽氣，恢復(fù)“陽化氣”的功能，從而使腫瘤逐漸彌散為無形之物。葉崢嶸等[7]認(rèn)為，溫陽法是治療腫瘤的一種重要方法，但在具體應(yīng)用中存在著溫陽散寒法和溫補腎陽法的不同，應(yīng)視具體情況單用或相互配伍應(yīng)用。王文蘋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯對改善肺癌惡病質(zhì)小鼠生活質(zhì)量有較好作用，可延長其生存期。王中霞等[9]研究發(fā)現(xiàn)，保元解毒湯可通過UPP信號途徑抑制肌細(xì)胞萎縮，改善腫瘤惡病質(zhì)肌肉萎縮狀態(tài)，為臨床應(yīng)用提供新的治療思路和有效方藥。在“陽化氣，陰成形”理論指導(dǎo)下，運用溫陽法治療腫瘤，在臨證時療效明顯。張永杰等[10]等在晚期非小細(xì)胞肺癌化療過程中及化療后應(yīng)用溫陽法，給予麻附益陽湯治療，經(jīng)觀察能顯著改善臨床證候，提高生活質(zhì)量，具有明顯的增效減毒作用。榮震等[11]在化療的基礎(chǔ)上分別加益腎溫陽的參附注射液與清熱解毒的痰熱清注射液各治療28例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果顯示益腎溫陽組在改善證候(頭痛、腹瀉)積分、提高TL-CFU水平方面優(yōu)于清熱解毒組(P<0.05)，說明在改善中醫(yī)證候、提高免疫力方面，益腎溫陽法效果顯著。鄧玉艷等[12]用溫陽散寒方麻黃附子細(xì)辛湯聯(lián)合溫陽救逆、益氣固脫之參附注射液治療肺癌疼痛30例，結(jié)果顯示治療組總有效率優(yōu)于單服西藥鎮(zhèn)痛藥氨酚羥考酮膠囊(P<0.05)，提示溫陽法能有效減輕肺癌疼痛。故溫陽法治療惡性腫瘤的實驗及臨床研究證實，溫陽法能有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期，使患者能長期帶瘤生存，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，同時也表明溫陽法是治療惡性腫瘤的有效療法。

4 溫陽法治療腫瘤方藥配伍證治

針對惡性腫瘤的病因病機，采用溫陽補血、散寒通滯之功效的陽和湯作為基本方，在此基礎(chǔ)上隨癥加減治療惡性腫瘤。陽和湯出自清·王維德《外科全生集》，是治療外科陰疽的主方，基于“異病同治”的思想，現(xiàn)已用于臨床許多疾病的治療。方中重用熟地補血養(yǎng)陰、益精生髓；鹿角膠為血肉有情之品，補肝腎、壯元陽，與熟地合用蘊涵“陽中求陰，陰中求陽”之意，二者共為君藥；麻黃、肉桂、炮姜配伍，王維德自解：“非麻黃不能開腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒跡隨之消矣”；白芥子通陽化痰散結(jié)，祛皮里膜外之痰；生甘草既解毒又調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏溫陽補血、散寒通滯之功。誠如清·張秉成《成方便讀·卷之一·補養(yǎng)之劑》曰：“非有形精血之屬難收速效，無溫中散寒之品不能直入其地，以成其功?！北痉剿幒喰Ш?，溫而不燥，補而不膩，猶如自然之陽光徐徐照來，融化冰川，驅(qū)散陰霾，令寒邪無稽留之所，則痰濁、濕阻、血瘀等陰邪凝積之腫塊自散，即“陽化氣?！?/p>

現(xiàn)代藥理研究表明，陽和湯組方中多數(shù)藥物具有抗腫瘤作用。熟地黃水提液能明顯刺激單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子TNF-α，從而殺傷腫瘤細(xì)胞活性[13]。熟地黃主要成分地黃多糖，可延長荷瘤小鼠存活時間，明顯抑制Lewis肺癌、H22肝癌、B16黑色素瘤、S180腫瘤生長[14]；肉桂中桂皮醛對HeLa細(xì)胞、A-549細(xì)胞和HepG2細(xì)胞等3種腫瘤細(xì)胞均有抑制作用，且呈劑量依賴性[15]；白芥子揮發(fā)油能夠上調(diào)Bax的表達、下調(diào)Bcl-2的表達，進而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，達到抑制腫瘤生長[16]；炮姜能夠抑制肺癌A549細(xì)胞、胃癌SGC-7901細(xì)胞的增殖[17]。陽和湯復(fù)方經(jīng)現(xiàn)代實驗研究[18]證實，陽和湯具有一定的抗腫瘤作用，能夠干擾腫瘤細(xì)胞生長周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化和凋亡，促進小鼠機體產(chǎn)生干擾素，提高抗氧化能力，降低腫瘤的解毒能力，增強免疫功能；還可激活細(xì)胞凋亡通路，促進阿霉素引起的HL-60細(xì)胞生長抑制、DNA斷裂、細(xì)胞色素C釋放和Caspase-3激活，上調(diào)Bax/Bcl-2表達比率，對阿霉素等化療藥物具有顯著增敏作用。陽和湯在臨床中治療多種惡性腫瘤，療效良好。陳志偉等[19]應(yīng)用陽和湯聯(lián)合NP方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌，并與艾迪注射液聯(lián)合NP方案對照，陽和湯組治療有效率52.94%，艾迪組治療有效率為46.66%，表明陽和湯與艾迪注射液同樣具有抗非小細(xì)胞肺癌的作用。

陽和湯抗腫瘤的現(xiàn)代研究成果，為在臨床上的使用提供了理論指導(dǎo)，故在臨證時常用劑量為熟地30 g，鹿角膠15 g(烊化)，炮姜15 g，肉桂10 g(后下)，麻黃10 g，炒白芥子20 g，生甘草10 g。方中鹿角膠也可換做鹿角霜，《本草便讀·獸類》云：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補督脈，添精益血。如精血不足，而可受膩補，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也。”因此根據(jù)患者能否耐受滋膩選用二者之一。若患者脾腎陽虛較重則用肉桂溫補脾腎，若寒凝較重則用桂枝溫經(jīng)散寒通脈，根據(jù)不同腫瘤，選用針對性較強的抗癌藥物。肺癌用金蕎麥、川貝等，肝膽癌用蜈蚣、白花蛇舌草等，食管癌用威靈仙、黃藥子、地龍等，胃癌用藤梨根、土茯苓、薜荔果等，結(jié)腸癌、直腸癌用苦參、半枝蓮等，胰腺癌用腫節(jié)風(fēng)等，胃腸淋巴瘤選用夏枯草、山慈菇等[20]。腫瘤發(fā)生后，隨病程發(fā)展會出現(xiàn)許多變證或兼癥，則應(yīng)隨癥加減藥物。消食導(dǎo)滯加焦三仙、雞內(nèi)金等，軟堅散結(jié)加牡蠣、莪術(shù)等，清熱解毒加蒲公英、菝葜等，化瘀止痛加全蝎、水蛭等，痰濕者加薏苡仁、威靈仙等[21]，氣血不足加黃芪、黨參等，失眠煩躁加石菖蒲、夜交藤等。

5 典型病案

李某，男，57歲，鄭州市人，背部脂肪肉瘤2次術(shù)后，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。

2015年6月1日初診：癥見背部疼痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，納眠可，活動正常，大便溏，每日一行，舌淡暗，苔薄白，舌左側(cè)緣可見黑斑，舌下脈絡(luò)輕瘀，脈細(xì)。診斷脂肪肉瘤，辨證屬陽虛寒凝、氣虛血瘀，治宜溫陽散寒、祛瘀通絡(luò)。處方陽和湯加減：熟地30 g，鹿角霜15 g(先煎)，炒白芥子20 g，肉桂10 g(后下)，麻黃10 g，干姜10 g，黃芪50 g，制附子10 g，仙靈脾10 g，大蜈蚣3條(研沖)，三七粉10 g(沖服)，徐長卿30 g，制南星10 g，10劑水煎服，每日1劑。配合中成藥小金膠囊口服，每次4粒，每日3次。

6月13日二診：主訴畏寒、乏力減輕，仍背疼痛、大便溏，舌脈同前。守上方增制南星15 g、大蜈蚣4條(研沖)、黃芪60 g，繼服10劑，小金膠囊繼服。

7月4日三診：訴背疼、乏力減輕，大便溏，余無癥狀，守上方加減繼服?；颊咭恢眻猿謥碓\，處方以陽和湯加減并配合小金膠囊，癥狀緩解明顯，背部間斷疼痛，余無不適，定期復(fù)查病灶均穩(wěn)定。至2017年4月26日，復(fù)查CT提示左肺小結(jié)節(jié)疑為轉(zhuǎn)移灶。來診訴背部間斷疼痛、夜甚，舌淡暗、苔薄白，舌下脈絡(luò)輕瘀、脈細(xì)。處方：熟地40 g，鹿角霜40 g(先煎)，干姜10 g，肉桂10 g(后下)，炒白芥子18 g，麻黃6 g，制附子40 g(先煎)，金蕎麥30 g，蜂房15 g，魚腥草30 g(后下)，制馬錢子1 g，黃芪120 g，大蜈蚣30條(研沖)，黃芩30 g，橘紅15 g，龍葵30 g，浙貝30 g，蛤蚧1對，15劑水煎服，每日1劑。配合小金膠囊每次4粒，每日3次。后肺部放療33次，末次放療時間為2017年4月28日，放療前后仍堅持來診，定期復(fù)查肺部結(jié)節(jié)穩(wěn)定，余未見病灶進展，未訴明顯不適?；颊咭恢笨诜兴幹?017年9月19日來診，訴右背疼痛，舌淡暗、苔薄白，舌下脈絡(luò)輕瘀、脈細(xì)。處方仍以陽和湯加減：熟地50 g，鹿角膠15 g(烊化)，麻黃12 g，炒白芥子30 g，干姜20 g，肉桂20 g(后下)，甘草20 g，砂仁15 g(后下)，黃芪180 g，大蜈蚣粉10 g(沖服)，制南星50 g(先煎1 h)，細(xì)辛20 g，三七粉10 g(沖服)，制附子10 g，露蜂房15 g，羌活15 g，徐長卿30 g，15劑水煎服，每日1劑。配合小金膠囊每次4粒，每日3次。

按：脂肪肉瘤是軟組織肉瘤(soft tissue sarcomas, STS)的一種，屬于惡性腫瘤。目前西醫(yī)治療療效并不理想，其復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差[22]，但中醫(yī)治療很有優(yōu)勢。本例患者脂肪肉瘤術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移病屬晚期，以腎陽虛為本，以寒凝、痰瘀膠結(jié)為標(biāo)，處方以陽和湯為基本方加減。陽和湯溫陽補血、散寒通滯為本，黃芪、大蜈蚣、制南星、細(xì)辛的使用亦較為頻繁，常從小劑量開始逐步加量，以增強益氣溫陽、通絡(luò)止痛。黃芪起始量為50 g，最大用到180 g；大蜈蚣起始量3條，最大用到32條；制南星起始量10 g，最大用到60 g；細(xì)辛起始量3 g，最大用到20 g，制南星、大蜈蚣、細(xì)辛均為有毒之物，本患者所用劑量較大，但并未出現(xiàn)不適，反而獲得到了很好的控制效果，表明只要辨證準(zhǔn)確，運用得當(dāng)，有毒中藥能發(fā)揮意想不到的效果。配合中成藥小金膠囊散結(jié)消腫，化瘀止痛。同時中西醫(yī)結(jié)合，提高了療效，在最大程度上緩解了患者病情。諸法合用療效較為明顯，極大提高了患者生活質(zhì)量，延長了生存期。