張 葉 陳 嘉

導尿術是臨床護理中最常見的侵入性治療之一。據(jù)統(tǒng)計，重癥醫(yī)療機構ICU和非ICU病區(qū)尿管使用率在23%～91%[1]左右。尿管的高使用率帶來了許多并發(fā)癥，其中最嚴重的為導尿管相關尿路感染。導尿管相關性尿路感染(CAUTI)是指患者留置導尿管后或拔除導尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是臨床病房最常見的一種感染。CAUTI發(fā)生率日漸增高，其耐藥性也呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，CAUTI的發(fā)生率占尿路感染的80%[2]，CAUTI發(fā)病率為(1.4～3.3)例/1000插管日[3]。CAUTI一旦發(fā)生，不僅導致病情惡化，延長住院時間，而且增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本。目前，國內(nèi)外對CAUTI的研究非常多，主要集中在病原學特點、影響因素、預防策略及護理管理方法等方面。

1. CAUTI的病原學特點

患者發(fā)生CAUTI的病原菌主要源自患者的結腸和會陰，致病性大腸桿菌是發(fā)生CAUTI最常見的病原菌，其次是變形桿菌、腐生葡萄球菌、克雷伯氏桿菌和其他腸科桿菌?；颊吡糁脤驎r，尿路失去尿液沖刷作用，致病性大腸桿菌通過導尿管逆行進入膀胱并在膀胱上皮組織形成生物膜，引起尿路感染。有研究顯示：留置導尿管超過1個月，感染細菌多為定植菌、各種類型的腸科桿菌和革蘭氏陽性菌[4]。臨床上抗菌藥物大劑量的使用增加了CAUTI致病菌的耐藥性。侯艾娜[5]等人回顧性分析2850例病例發(fā)現(xiàn)：革蘭陰性桿菌除對阿米卡星及亞胺培南敏感外，對其他常用抗菌藥物耐藥率普遍較高；革蘭陽性球菌雖對呋喃妥因的耐藥率較低，但對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物呈高度耐藥。因此,CAUTI的治療應選擇最合適的抗菌療法，不可大量應用抗生素?，F(xiàn)在，最新的治療方法包括疫苗和小分子抑制劑等，其主要是干預細菌菌毛起到治療效果，但僅在動物體內(nèi)實驗成功，運用于臨床仍需大量的研究。

2. CAUTI的影響因素

CAUTI的危險因素眾多，大致歸納為以下2個方面：患者自身因素、醫(yī)源性因素。患者自身的性別、年齡、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、大便失禁和尿路感染病史等是CAUTI的主要危險因素[6]。醫(yī)護人員知識缺乏及操作不規(guī)范可成為患者發(fā)生CAUTI的主要原因，主要有未嚴格遵照留置導尿管指征、手衛(wèi)生執(zhí)行率低、置管時動作粗暴、引流系統(tǒng)密閉性破壞、拔管不及時等。除此之外，不合理使用抗生素和導尿管的材質(zhì)也是CAUTI的危險因素。

3. CAUTI的預防策略

3.1 新型導尿管的研制 新型導尿管主要包括抗菌藥物涂層導尿管和生物材料涂層導尿管?？咕幬锿繉訉蚬苡秀y離子涂層導尿管、呋喃西林涂層導尿管等。有一項隨機對照試驗顯示，銀離子涂層導尿管和呋喃西林涂層導尿管可以降低留置導尿管患者菌尿的發(fā)生，但留置時間超過1周，兩種導尿管相比硅橡膠導尿管并不能降低CAUTI的發(fā)生[7]。但在國外的研究中顯示：呋喃西林涂層導尿管在臨床使用中出現(xiàn)不適現(xiàn)象[8]。生物材料涂層導尿管主要指抗菌肽涂層導尿管，此導管在使用時不會增加細菌耐藥性，但僅處于研制階段。目前，新型導尿管的研制主要是為了預防CAUTI發(fā)生，做為一項成熟的護理措施還需要大量的數(shù)據(jù)驗證。

3.2 更換導尿管和集尿袋的最佳時間 2009年美國感染病學學會國際臨床實踐指南指出，不推薦長期留置導尿管的患者常規(guī)更換導尿管(每2～4周更換1次)。潘菊銀[9]的研究報道指出導尿管更換時間應與患者尿液的pH值相結合，尿液pH>6.8應每2周更換1次導尿管，尿液pH<6.7應每4周更換1次導尿管。目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的導尿管更換標準。戴倩[10]等人發(fā)現(xiàn)：3天更換1次性集尿袋在尿培養(yǎng)細菌感染率上差異有統(tǒng)計學意義，證明相比于每天更換和7天更換集尿袋，3天更換1次最為宜。目前對于集尿袋的更換時間尚無統(tǒng)一標準。現(xiàn)在，精密集尿袋在臨床多有應用，唐曼[11]等研究顯示使用7天更換1次的子母式精密集尿袋可以減少危重患者的尿路感染，并能精確尿量，減輕護士的工作量，具有較好的臨床應用性。

3.3 導尿管插入技術及固定方法 在臨床操作中，導尿管插入前應先使用單劑量包裝、非抗菌性潤滑劑潤滑。留置導尿管后應妥善固定，防止非計劃性拔管。固定方法主要包括內(nèi)固定和外固定，內(nèi)固定用滅菌用水充盈導管上的氣囊。吳小燕[12]的研究中顯示注水量以15ml為佳。導尿管的外固定除了用別針將其固定在床單元上外，還應用膠帶或?qū)Ｓ闷餍祵蚬芄潭ㄔ诨颊叩钠つw上。王瑩等[13]研究建議男性固定于腹部，女性固定于大腿部。胡明明[14]研究結果顯示，經(jīng)由大腿上方固定比大腿下方固定CAUTI感染率、漏尿及皮膚壓痕的發(fā)生率低，差異明顯。故推薦將導尿管內(nèi)固定后從患者大腿上方行走固定，以減少不良反應及CAUTI感染率。

3.4 尿道口護理及抗生素的使用 在患者留置尿管期間，應進行尿道口護理。大多文獻表明，護士每天進行2～3次尿道口護理有利于降低CAUTI發(fā)生率，但沒有具體規(guī)定尿道口護理的次數(shù)。國內(nèi)近期有研究比較了不同清潔消毒方法對預防導尿管相關尿路感染的效果,發(fā)現(xiàn)采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、無菌水和生理鹽水等不同方法擦拭清洗尿道口,預防導管相關尿路感染的效果之間無統(tǒng)計學差異,但以概率排序氯己定消毒液居首位[15]。故臨床上可使用氯己定消毒液進行尿道口護理，如有不良反應，應據(jù)患者實際情況進行選擇。

3.5 留置導尿管及膀胱沖洗的指征 預防CAUTI最有效方式就是盡可能避免留置尿管的使用。國外臨床實踐指南《成人導尿管相關尿路感染的診斷、預防和治療》中明確提出，留置尿管應有明確的指征，例如留置尿管應作為尿失禁最后一步的處理方式。在我國，臨床對于留置尿管的指征把握還很不足，管理者應制定相應措施提高護士對留置導尿的認知，嚴格把握留置導尿的指征。長期以來，臨床多采用膀胱沖洗作為降低留置尿管患者CAUTI發(fā)生率的常規(guī)護理措施。有研究者發(fā)現(xiàn)，每周2次膀胱沖洗能有效降低尿路感染的概率[16]。截至目前，對于膀胱沖洗的有效性尚無定論，但減少導尿管留置時間是預防CAUTI發(fā)生的最重要措施之一。拔管提醒系統(tǒng)是提醒醫(yī)護人員及時拔除導尿管的電子系統(tǒng)。有系統(tǒng)評價結果顯示，拔管提醒系統(tǒng)可以降低CAUTI的發(fā)生率、留置尿管的天數(shù)及導尿管的使用率[17]。拔管提醒系統(tǒng)在國內(nèi)醫(yī)院還未應用，但國內(nèi)有專家提出每日評估患者是否應該停止導尿可以代替拔管提醒系統(tǒng)的作用[18]。留置導尿管及膀胱沖洗的指征應由護士嚴格掌握，通過減少留置導尿管來降低CAUTI的發(fā)生率。

3.6 拔除導尿管之前的準備 大多數(shù)人認為，拔除導尿管時應保證膀胱處于充盈狀態(tài)，以減少尿道損傷的發(fā)生率，但在拔除導尿管前是否應該夾閑導尿管現(xiàn)還需大量數(shù)據(jù)證明。薛霞[19]在評價短期留置尿管拔除前夾閉尿管必要性的系統(tǒng)評價中指出，短期留置尿管拔除前夾閉尿管的相關證據(jù)是不確定的,因此在更加強有力的證據(jù)出現(xiàn)前,不應提倡短期留置尿管拔除前夾閉尿管。

4.護理管理方法

FOCUS-PDCA程序是經(jīng)過驗證的有效的質(zhì)量管理工具，主要應用于風險管理。將其應用在導尿管管理方面，可以加強護理人員CAUTI的風險防控意識，提高導尿管護理操作質(zhì)量，并最終降低CAUTI的發(fā)生率。品管圈活動是根據(jù)臨床護理問題開展相關活動，分析其發(fā)生的原因并制定對策，最終提高護理質(zhì)量。將品管圈質(zhì)量管理工具活動應用至導尿管管理可以降低患者的CAUTI發(fā)生率，提升護理服務質(zhì)量。近年來，多數(shù)文獻已證實集束化管理可以降低CAUTI發(fā)生率，節(jié)約社會醫(yī)療資源。

5.展望

導尿管相關尿路感染是除了呼吸系統(tǒng)感染外最常見的醫(yī)療相關感染，具有高發(fā)生率和病原耐藥性等特點。導尿管相關尿路感染一旦發(fā)生，不僅導致病情惡化，延長住院時間，而且增加其他疾病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本。全面掌握導尿管相關尿路感染的病原學特點及影響因素，提高護士預防導尿管相關尿路感染的認知水平，落實預防導尿管相關尿路感染的策略，才能系統(tǒng)而有效預防導尿管相關尿路感染。隨著新型材料和管理系統(tǒng)的開發(fā)、醫(yī)療技術的革新，預防導尿管相關尿路感染的措施將會不斷完善。