戚子榮，丘青中，邢振龍，黃輝文

(廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

丘青中教授是“國醫(yī)大師”石氏傷科第四代傳人，石仰山教授學術(shù)繼承人，是廣東省名中醫(yī)師承指導老師，澳門中醫(yī)藥學會名醫(yī)傳承基地指導老師，佛山市首屆名中醫(yī)。丘青中教授在中醫(yī)骨傷科臨床、教學、科研工作30余載，積累了豐富的治療痛風經(jīng)驗，學術(shù)造詣深厚。筆者跟師期間深受教誨，現(xiàn)總結(jié)其治療痛風的學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗如下。

1 中醫(yī)對痛風的認識

1.1 病因病機

痛風是一種嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病，主要臨床特點是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄尿酸減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血癥以及反復發(fā)作的急性痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形[1]。中醫(yī)痛風之名始于金元時期，唐代王燾的《外臺秘要卷十三·白虎方》曰:“論白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血氣不行，畜于骨節(jié)之間，或在四肢、肉色不變，其晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓，酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名曰白虎之病也”[2]的論述。丘青中認同《格致余論·痛風論》中所言病因，彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也[3]。本病病初以邪實為主, 初起感受風寒濕或風濕熱邪,其病程短、發(fā)病快、來勢急，正氣未傷，故以邪實為主。病若不解，寒熱虛實之間每易轉(zhuǎn)化。病機方面，丘青中的“三臟一體”理論認為，脾腎兩臟失調(diào)、肝氣不舒、疏泄失常所致濕濁熱毒內(nèi)蘊是痛風發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，濕濁郁久蘊熱化毒、流注關(guān)節(jié)、阻滯筋脈骨節(jié)，既是急性痛風性關(guān)節(jié)炎本虛標實發(fā)生的病因病機，亦是痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作的根源。

1.2 分期特色

根據(jù)發(fā)病時間、發(fā)病癥狀特點及證候表現(xiàn)，丘青中將痛風分為急性發(fā)作期、緩解期及慢性期。急性發(fā)作期癥狀以局部紅腫熱痛為主，治療當以先治其標, 重在清熱利濕，通絡(luò)止痛。丘青中常用院內(nèi)制劑三黃水冰劑(三黃水加入薄荷、冰片、芒硝等)冷敷，緩解局部熱痛效果明顯。緩解期則標本兼顧，當從“三臟一體”治未病思想，并根據(jù)病邪之變化而論治，治法以健脾益腎、降濁泄毒、活血化瘀為主，還可酌加祛風通絡(luò)之品。慢性期虛實夾雜，痹證日久邪伏較深, 濕濁郁久蘊熱化毒，關(guān)節(jié)為之變形, 非蟲類搜風剔絡(luò)之品不能散，應(yīng)中病即止，佐以健脾益腎、氣血雙調(diào)之藥照顧正氣，以固本為要。

1.3 辨證論治

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及體征，丘青中將痛風分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛型四證。

1.3.1 寒濕痹阻證 肢體關(guān)節(jié)冷痛、重著，痛有定處，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減，或痛處腫脹；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弦緊或沉緊，治當除濕通絡(luò)、散寒止痛。

1.3.2 濕熱痹阻證 關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，局部熱感，甚可見紅腫、觸之灼熱，關(guān)節(jié)活動不利、重著，或有發(fā)熱，口喝飲水不多，煩悶不安，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，治當清熱通絡(luò)、利濕祛濁。

1.3.3 痰瘀阻絡(luò)證 關(guān)節(jié)腫脹變形，屈伸不利或僵硬，肢體關(guān)節(jié)疼痛，或麻木不仁，局部皮膚紫黯，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，舌苔白膩，脈象細澀，治當化痰行瘀、活血通絡(luò)。

1.3.4 肝腎虧虛證 關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，入夜尤甚，步履艱難，肌膚麻木不仁，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠多夢，舌紅少苔, 脈細數(shù)，或弦細數(shù)，治當健脾益腎、舒筋通絡(luò)。

1.4 參以四時

丘青中認為，痛風發(fā)作與生活飲食習慣、四運五氣、體質(zhì)因素均有密切關(guān)系，故順應(yīng)自然界陰陽消長變化產(chǎn)生的春溫、夏熱、秋涼、冬寒四時不同的氣候變化規(guī)律，提出分四時論治。春季陽氣升發(fā)、舒暢，伴隨連綿的陰雨天氣，此時風濕之邪較盛，治療痛風時應(yīng)加祛風利濕之中藥，如防風、獨活、羌活等。夏季暑熱傷氣，南方炎熱且多雨，患者多飲冷傷脾胃，痛風發(fā)作多為濕熱痹阻所致，故辨證用藥應(yīng)加上清熱利濕、顧護脾胃之品，如藥對茯苓、防己、萆薢等。秋季轉(zhuǎn)涼，相對而言痛風發(fā)作較少，故此季重點在于調(diào)養(yǎng)脾胃，方中可加入山藥、白術(shù)、石斛等。冬季是一年中最冷的季節(jié)，此時陰氣盛極，萬物收藏，而人體陽氣也收藏，容易吸收營養(yǎng)和存儲熱能，此時應(yīng)順應(yīng)冬時之氣而養(yǎng)陰收藏[4]，補益肝腎之陰精，方中可加入丹皮、白芍、當歸、桑寄生等。

2 “一基三分”辨證用藥體系

丘青中根據(jù)對痛風病因病機的理解，在多年的臨床實踐中建立了“一基三分”的辨證用藥體系，以相對固定的基本方分三期、分四證、分四時而論治，根據(jù)三期、四證、四時的發(fā)病特點而靈活佐加動態(tài)變化的藥對，既能強調(diào)把握痛風核心病機及內(nèi)部規(guī)律，又能跟隨疾病發(fā)展和個體情況差異靈活辨證施治，高度體現(xiàn)了辨證論治的精髓所在。

“一基三分”辨證用藥體系的基礎(chǔ)處方：萆薢30 g,土茯苓20 g,薏苡仁20 g,車前草15 g,蒲公英15 g,山慈菇20 g。分期辨證加用藥物如急性發(fā)作期加用清熱利濕、通絡(luò)止痛之藥，如生石膏、黃柏、赤芍、忍冬藤、秦艽；緩解期加用活血祛瘀、降濁泄毒之藥，如血竭、白芥子、乳香、沒藥；慢性期加用搜風剔絡(luò)的蟲類藥物，如僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、白花蛇。分證加藥如寒濕痹阻證加烏頭、桂枝、桑枝、川烏、草烏；濕熱痹阻證加忍冬藤、丹皮、赤小豆、川牛膝；痰瘀阻絡(luò)證加用白芥子、川芎、桃仁、紅花、制南星；肝腎虧虛證加用懷牛膝、桑寄生、白芍、杜仲、山萸肉。分四時加藥如春季可加防風、獨活、羌活、荊芥；夏季可加赤芍、防己、生地、忍冬藤；秋季可加山藥、白術(shù)、石斛、玉竹、麥冬；冬季可加丹皮、白芍、當歸、桑寄生、熟地黃。

根據(jù)“一基三分”辨證用藥體系與臨床經(jīng)驗相結(jié)合，丘青中獨創(chuàng)的經(jīng)驗方萆薢祛風飲在臨床上治療濕熱閉阻型痛風取得了顯著療效。萆薢祛風飲組成：萆薢30 g,土茯苓20 g,薏苡仁20 g,車前草15 g,蒲公英15 g,山慈菇20 g,赤芍12 g,忍冬藤20 g,地龍15 g,赤小豆12 g,川牛膝12 g。該方以重用有祛風除痹、利濕去濁之奇功的萆薢為君，臣以土茯苓味甘、淡、性平、無毒，功擅清熱利濕、解毒消腫、通利關(guān)節(jié)，合之薏苡仁、車前草、蒲公英等清熱利濕之品，諸藥協(xié)助以達利濕消腫、通利關(guān)節(jié)之功。另可使尿量增加，濕熱瘀濁之毒從小便而出，從而減少關(guān)節(jié)紅腫癥狀，降低血尿酸水平。佐以赤芍涼血散瘀，使瘀血祛而經(jīng)絡(luò)通，以助散化郁久之瘀；蒲公英、忍冬藤清熱解毒通絡(luò)，且忍冬藤兼有引經(jīng)之性，以助藥力直達病所，可有效緩解關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹癥狀；使藥川牛膝逐瘀通經(jīng)，引火下行，使?jié)駸嵯蛳露?。諸藥共奏清熱利濕、通絡(luò)止痛之功，標本兼治，虛實并調(diào)，有效地緩解患者痛苦。

3 從“三臟一體”論治未病

在痛風緩解期中，丘青中從“肝-脾-腎”三臟一體理論出發(fā)，強調(diào)“調(diào)養(yǎng)脾胃，舒肝理氣，固守腎精”的重要性?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大，人們的精神常常處于高度緊張狀態(tài)，易造成肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，無以助脾之升散，引起木不疏土或肝氣疏泄太過，氣機橫逆，乘犯脾土，導致脾運失常[5]。脾胃為后天之本，飲食過寒過熱、饑飽不調(diào)、五味過度均會損傷脾胃，故飲食不調(diào)不節(jié)后痛風易發(fā)，調(diào)養(yǎng)脾胃應(yīng)盡量做到飲食清淡、寒溫適中、攝食有制。腎主藏精，是元陰元陽之居，痛風病久則耗散腎精，腎氣虛則氣化無力以行血，無以蒸化陽氣，故易成痰凝滯，促進痛風的發(fā)展。待癥狀體征消除后，當以脾主運化、腎主氣化入手，給予健脾化痰、瀉水利濕之劑以善其后，使?jié)袢ザ禑o以生，瘀去則病所無存[6]。故在緩解期中，需“調(diào)養(yǎng)脾胃，舒肝理氣，固守腎精”三臟并重并舉，在治療疾病的過程不忘顧護正氣，疏肝健脾固腎以扶正祛邪，達到氣血調(diào)和之態(tài)，已病防變，對于預防痛風的再次發(fā)作以及發(fā)展加重為慢性期痛風具有重大的意義。

4 中西醫(yī)結(jié)合診治

中西合參，注重病證結(jié)合，將中西醫(yī)辨病、辨證有機結(jié)合是丘青中的另一特點。在診斷上，根據(jù)患者的癥狀、體征及舌脈，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學實驗室檢查，提高痛風診斷和中醫(yī)辨證的準確性。在治療上，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，各取所長，靈活運用。如痛風急性期，西醫(yī)常用秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療，丘青中在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合適當?shù)闹兴幹委?，能最大程度地減輕患者痛苦，提高療效，并降低副作用，特別是秋水仙堿的胃腸道反應(yīng)。緩解期根據(jù)患者體質(zhì)、證型加以中藥調(diào)理，能有效控制痛風，穩(wěn)定血尿酸水平，延緩或防止急性痛風發(fā)作。

5 提出“生活病從生活治”的理念

痛風發(fā)病機制與生活方式、飲食習慣及居住環(huán)境等具有密切關(guān)系，是公認的生活常見病之一，僅靠服藥改善療效難以保證。丘青中提出“生活病從生活治”的理念，通過改變生活方式來提高生活質(zhì)量，糾正生活中的不良習慣，并利用日常行為來改善痛風癥狀，提倡“生活化”治療痛風。

5.1 茶飲

丘青中根據(jù)痛風的病因病機，并結(jié)合緩解期虛實夾雜的特性，主張緩解期茶飲調(diào)養(yǎng)，獨創(chuàng)治療痛風的3味茶飲方：萆薢8 g,石斛8 g,溪黃草5 g，加水煮沸即可飲用。萆薢清熱利濕、味平，石斛滋陰生津，2味配伍祛濕不傷津，加上溪黃草清熱利濕之力倍加。溪黃草味甘，能調(diào)和諸藥，令茶味甘甜入口，適合痛風患者作為養(yǎng)生茶飲用。

5.2 藥膳及飲食禁忌

中醫(yī)崇尚自然，講究天人合一。南方地區(qū)氣候潮濕悶熱，民眾素體多濕，喜攝辛熱之品，加之現(xiàn)代生活社交應(yīng)酬頻繁，攝入高嘌呤、高脂肪增多，更易損傷脾胃，導致水濕運化障礙[7]。合理使用藥膳既可有效預防發(fā)作，也有助藥物之功，更大限度地緩解病情。丘青中常指導患者少攝入助濕生熱、有礙脾胃運化之物，特別是啤酒等高嘌呤類食物，建議患者平時可在日常煎湯中加入白術(shù)、山藥、扁豆等健脾利濕之品，亦可以百合、薏仁煮粥而食；痰瘀阻絡(luò)證者，可用山楂、丹參、當歸煎湯同服等，平時注意強身健體，調(diào)暢情緒，緩解壓力，避免不良情緒。

5.3 運動療法

痛風患者多伴有超重或肥胖、高血脂、高血壓等代謝綜合征。適當?shù)倪\動可以穩(wěn)定病情和增強藥物治療效果。痛風急性期應(yīng)以臥床休息，抬高患肢，避免負重。足部痛風石患者行走時應(yīng)穿寬松運動鞋，關(guān)節(jié)疼痛緩解72 h可恢復運動。緩解期運動以有氧運動為主，如慢跑、太極、游泳等，適當鍛煉以微汗出，多飲水，堿化尿液，保持大便通暢，使?jié)駸岫拘白泽w內(nèi)排出，從而達到扶正祛邪之目的。

6 結(jié)語

中醫(yī)藥是一個博大精深的寶庫，丘青中治療痛風的學術(shù)思想及經(jīng)驗內(nèi)涵豐蘊，筆者才疏學淺僅窺得一斑，匯總與同行分享并兼以傳承，希冀中醫(yī)藥能夠在防治痛風上發(fā)揮更大優(yōu)勢，以造?；颊?。