王 莉，楊憑翔

(1. 南京市中醫(yī)院，南京 210001； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

隨著無痛人流技術(shù)的逐漸推廣，導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)日趨增多。我國每年有1300萬次的人工流產(chǎn)，占世界流產(chǎn)手術(shù)的1/6，其帶來的危害逐漸顯現(xiàn)[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)人流術(shù)后月經(jīng)過少的患者逐漸增多，很多患者最終發(fā)展成為閉經(jīng)、不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響了女性的身心健康，大大威脅了人類的生殖生育功能。

“月經(jīng)過少”屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)水澀少”“經(jīng)量過少”“經(jīng)水少”范疇，該病名始見于晉·王叔和《脈經(jīng)》[2]。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)的潮至與心-腎-子宮軸的主調(diào)作用、沖任的調(diào)節(jié)作用、肝脾氣血的協(xié)調(diào)作用息息相關(guān)[3]?！杜拼橐吩疲骸胺蚪?jīng)水，陰血也，屬?zèng)_任二脈主，上為乳汁，下為月水。[4]”《馮氏錦囊秘錄》云：“……血之根，腎中之真陰也。[5]”由此可見，腎陰充盛與否與月經(jīng)來潮密切相關(guān)，治療婦人月經(jīng)病當(dāng)以腎精為根、陰血為本。臨床發(fā)現(xiàn)，本病患者素體多偏陰虛，加之術(shù)中精血耗傷，故而術(shù)后陰虛血虧凸顯，致沖任血海虧虛發(fā)為月經(jīng)過少，治療主張以“陰虛”為切入點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛

腎藏精主生殖，為先天之根本，元?dú)庵?。精能生血，血能化精，精血同源，互相滋生，二者共同成為月?jīng)來潮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)?！陡登嘀髋啤芬噍d“經(jīng)水出諸于腎”“經(jīng)水本腎”[6]。由此可見，若腎中精氣充盛、腎精化氣、腎氣盛極則天癸成熟而至，經(jīng)水按月來潮。

人工流產(chǎn)屬于中醫(yī)“墮胎”“小產(chǎn)”“半產(chǎn)”范疇。《女科玉尺》詳細(xì)論述“半產(chǎn)者，則猶之采斫新粟，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實(shí)”[7]。人為終止妊娠的宮腔操作易損傷胞宮、胞脈，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸的生理機(jī)能，致使腎中精氣大傷，沖任氣虛，精血俱損，血?？仗摚荒苠︷B(yǎng)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致月經(jīng)過少。

綜上，腎精的盛與衰主宰著天癸的至與竭，決定著月經(jīng)的潮與閉，人流手術(shù)損傷腎精，腎水匱乏，終致經(jīng)血漸虧、經(jīng)水減少甚至經(jīng)閉。

1.2 肝陰不足

女子以肝為先天，肝主藏血主疏泄，具有貯藏血液和調(diào)暢情志之功?！爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝為血海，藏血下注沖任，使得氣血充盈，經(jīng)血按時(shí)滿溢”[8]。《普濟(jì)方·婦人諸疾門》有云：“婦人室女以肝氣為用，蓋肝為血之府庫，肝即受病……肝血虧虛，血海失于滿溢，經(jīng)水少。[9]”

人工流產(chǎn)術(shù)前后婦人往往情緒波動(dòng)大，肝氣失疏，氣機(jī)郁結(jié)，樞機(jī)不利，暗耗肝血，致肝陰不足、血海不充，漸至經(jīng)少。情志因素導(dǎo)致肝陰不足、機(jī)體陰陽失衡、氣血失調(diào)乃本病的主要病因病機(jī)之一，故在治療本病時(shí)尤應(yīng)重視調(diào)暢情志，滋養(yǎng)肝血。

1.3 血?dú)馓撊?/h3>

婦人以血為本，女子的經(jīng)孕產(chǎn)乳無不以血為用。人流術(shù)將未熟之栗強(qiáng)取而出，不可避免地?fù)p傷胞宮、耗氣傷血，小產(chǎn)后婦人氣血隨胎而去出現(xiàn)氣血大傷，故臨證中人流術(shù)后血虛型月經(jīng)過少亦是常見[10]?！毒霸廊珪D人規(guī)》強(qiáng)調(diào)：“產(chǎn)后病治，嘗見丹溪云：產(chǎn)后當(dāng)大補(bǔ)氣血……此其意謂氣血隨胎而去，必屬大虛。[11]”《女科撮要》亦指出：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)，蓋大產(chǎn)如粟熟自脫，小產(chǎn)如生采，破其皮殼，斷其根蒂，豈不重于大產(chǎn)。[4]”

由此可見，本病機(jī)理之一還在于血?dú)獠蛔?，血?？仗?，故?jīng)行時(shí)無血可下，出現(xiàn)月經(jīng)過少之證，甚至經(jīng)血干涸乃至經(jīng)閉。

1.4 稟賦不足

中醫(yī)認(rèn)為，體質(zhì)稟受于先天父母生殖之精，又得養(yǎng)于后天，與后天所處環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)性息息相關(guān)。婦人由于經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷于血，故“陰常不足，陽常有余”。 現(xiàn)代研究亦表明，女性亞健康人群中陰虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)占較高比例[12-13]。遺傳學(xué)研究表明，陰血虛體質(zhì)者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能較平和體質(zhì)者有所紊亂，身體抵抗力和應(yīng)激力有所下降[14]。

除考慮人流刮宮損傷氣血、耗傷腎精肝血之外，結(jié)合陰虛體質(zhì)、血虛體質(zhì)女性在人流術(shù)后更易出現(xiàn)月經(jīng)過少的現(xiàn)象，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)先天體質(zhì)因素，治療應(yīng)結(jié)合患者素體加以辨證施治。

2 辨證論治

2.1 治則治法

“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之”。本病病機(jī)為陰虛血虧、沖任失調(diào)，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)肝、滋陰養(yǎng)膜為大法，綜合運(yùn)用中藥內(nèi)服、外敷，從根本上達(dá)到調(diào)治月經(jīng)、改善月經(jīng)量色質(zhì)的目的。

2.2 譴方用藥

2.2.1 內(nèi)服補(bǔ)腎調(diào)肝，滋陰養(yǎng)膜 人工流產(chǎn)術(shù)損傷腎精，暗耗肝陰，耗傷氣血，終致陰分受損，陰分虧虛，正氣隨之暗耗，氣虛則血行無力，留而化瘀；或濕熱外邪乘虛入侵，可伴見血瘀、濕熱等癥。在此辨證基礎(chǔ)上，治療當(dāng)從本病發(fā)病之源頭“陰虛”入手，兼顧血瘀、濕熱等癥狀的治療。臨床自擬經(jīng)驗(yàn)方滋陰養(yǎng)膜方治療本病，收效顯著。滋陰養(yǎng)膜方組成：紫河車、菟絲子、炙鱉甲、山萸肉、赤芍、川牛膝、紫丹參、桃仁、紅花、莪術(shù)、生薏仁、蒲公英、制香附等。方中紫河車補(bǔ)腎益精、益氣養(yǎng)血，菟絲子補(bǔ)腎益精，山茱萸滋補(bǔ)肝腎。近年臨床研究表明，補(bǔ)腎中藥具有類雌激素樣作用，能調(diào)整子宮內(nèi)膜局部?jī)?nèi)分泌紊亂，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和增厚[15]；制鱉甲滋陰活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，既能補(bǔ)人流術(shù)后之精血虧損，又能消人流術(shù)后之瘀血所致宮腔黏連；川牛膝補(bǔ)益肝腎，生用亦能去除惡露之血，善于活血調(diào)經(jīng)；丹參功同四物，最長(zhǎng)于補(bǔ)血養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，其祛瘀生新的同時(shí)又可達(dá)不傷正之特點(diǎn)；制香附芳香辛行，為女科之主帥，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥，味苦而善散肝氣之郁結(jié)，能行而擅于止痛；生薏苡仁、蒲公英清熱利濕，諸藥合用，重在滋補(bǔ)肝腎之陰及補(bǔ)血養(yǎng)血，以達(dá)到直接滋養(yǎng)宮內(nèi)膜的目的。同時(shí)方中補(bǔ)中兼通，氣行血暢，胞宮局部受阻血液循環(huán)恢復(fù)，瘀血得去而新血自生，間接促進(jìn)局部?jī)?nèi)膜組織修復(fù)，最終沖任調(diào)和、氣血順暢、月事以時(shí)下，氤氳相交從而實(shí)現(xiàn)自然受孕。

2.2.2 外用活血通絡(luò)，改善局部循環(huán) 治療中針對(duì)月經(jīng)量少、色黯、夾血塊伴見腹部疼痛等癥狀患者，結(jié)合中藥熱奄包腹部外敷治療。

中藥熱奄包療法是將加熱好的中藥奄包置于身體患處，通過奄包的熱氣使局部病變的毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，從而達(dá)到溫經(jīng)活血通絡(luò)的目的。在治療婦科盆腔疼痛方面，多選用活血化瘀、溫經(jīng)通脈的藥物，通過經(jīng)絡(luò)傳熱、神經(jīng)傳遞對(duì)盆腔臟器產(chǎn)生熱效應(yīng)，抑制子宮平滑肌和血管的收縮，改善盆腔局部微循環(huán)，達(dá)到緩解疼痛的目的[16]。

熱奄包方組成：活血藤、敗醬草、延胡索、紫丹參、乳香、沒藥、赤芍、當(dāng)歸。將上藥置入鍋內(nèi)蒸熱，熱敷于腹部30 min，隔日敷1次，經(jīng)期停用。方中活血藤活血通絡(luò)散瘀，敗醬草清熱解毒祛瘀，延胡索重在行氣止痛，紫丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血和血、調(diào)經(jīng)止痛，全方合用使藥物直達(dá)病灶，改善子宮血液循環(huán)，促進(jìn)瘀血溫化吸收，加速宮腔黏連組織松解，最終達(dá)到活血通絡(luò)、祛瘀止痛、修復(fù)胞宮胞絡(luò)的作用。

3 典型病案

張某，女，34歲，因“人流術(shù)后月經(jīng)量少1年余”于2017年2月2日首診。患者既往有人工流產(chǎn)術(shù)及清宮術(shù)史3次，順產(chǎn)1胎。末次妊娠2015年12月28日，因“孕42 d胚?！毙星鍖m術(shù)，2016年1月27日月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)水26～32 d 一行，經(jīng)量較術(shù)前明顯減少，約為以往經(jīng)量的1/4，色黯夾小血塊，伴經(jīng)行下腹隱痛、心情煩躁、五心煩熱，平素時(shí)感腰酸乏力頭暈。末次月經(jīng)2017年1月22日，生育史1-0-3-1。

2017年2月2日初診：經(jīng)周第12天無陰道出血、無腹痛，時(shí)腰酸頭暈，無惡寒發(fā)熱，帶下量少，色白，食納可，二便調(diào)，夜寐安。苔薄白舌淡紫中有裂紋，脈細(xì)弦。婦科檢查外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕炎，子宮前位、常大、活動(dòng)可、無壓痛，附件未及異常。2016年10月于外院測(cè)性激素5項(xiàng)(月經(jīng)周期第3天)提示卵巢功能正常；測(cè)孕酮(月經(jīng)周期第22天)提示有排卵；婦科B超(月經(jīng)周期第22天)示未見占位灶，子宮內(nèi)膜厚5 mm。四診合參，中醫(yī)診斷月經(jīng)過少，中醫(yī)證型陰血虧虛，兼夾血瘀，治療當(dāng)以滋陰養(yǎng)膜、活血調(diào)經(jīng)為大法，自擬滋陰養(yǎng)膜方：紫河車6 g，菟絲子10 g，炙鱉甲10 g，山萸肉10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，紫丹參12 g，桃仁10 g，紅花10 g，莪術(shù)10 g，生薏苡仁12 g，蒲公英15 g，制香附10 g，共21劑。每日1劑水煎服，早晚溫服，連續(xù)服藥，經(jīng)期不停服。結(jié)合兼證、配合中藥活血通絡(luò)、熱奄包外敷下腹部，處方用藥活血藤、敗醬草、延胡索、紫丹參、乳香、沒藥、赤芍、當(dāng)歸，每次30 min，隔日敷1次，經(jīng)期停用。

2017年2月24日二診：患者訴2月17日經(jīng)水來潮，4 d凈，本周期月經(jīng)量較前次略增多，經(jīng)色較前鮮紅，血塊量減少，無明顯腰酸腹痛，現(xiàn)月經(jīng)已凈3 d。行宮腔鏡檢查示宮腔呈倒三角形，子宮內(nèi)膜菲薄，左側(cè)輸卵管開口清晰可見，右側(cè)宮角處見膜樣黏連，右側(cè)輸卵管開口隱約可見。遂行宮腔鏡下黏連分離術(shù)，術(shù)后西醫(yī)診斷輕度宮腔黏連。術(shù)后按前法原中藥方口服調(diào)理以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，同時(shí)配合原熱奄包腹部外敷加速黏連分解，預(yù)防復(fù)發(fā)?？诜竭B續(xù)不中斷服用，熱奄包腹部外敷隔日1次，經(jīng)期停用，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2017年5月17日停藥后復(fù)診：訴末次月經(jīng)2017年5月14日，4 d凈，目前月經(jīng)量較初診時(shí)明顯增多，約為以往正常經(jīng)量的3/4，經(jīng)行腹痛已緩解，腰酸不顯，無頭暈乏力，苔薄白，舌淡紅，脈弦滑。復(fù)行宮腔鏡檢查示宮腔呈倒三角形，子宮內(nèi)膜薄，未見明顯黏連帶，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。

術(shù)后停熱奄包腹部外敷，繼續(xù)給予原中藥方口服及B超監(jiān)測(cè)排卵。末次月經(jīng)2017年6月11日， 7月28日因“停經(jīng)48 d”自測(cè)尿TT(+)，8月20日(停經(jīng)81 d)B超示宮內(nèi)早孕，胚胎存活。

按語：本例患者既往有多次人流及清宮術(shù)史，胞宮受損，耗傷氣血，損傷肝腎之陰精，致再次妊娠時(shí)無以載胎養(yǎng)胎，胎失所養(yǎng)故導(dǎo)致“胚?！?；患者由此情緒低落抑郁，暗耗肝陰，肝腎精血更虛，氣血不足，故而不能濡養(yǎng)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致月經(jīng)過少，同時(shí)伴見腰酸、心情煩躁、五心煩熱等肝腎虧虛之象?；颊咂剿胤α︻^暈?zāi)藲庋澨撝飨螅g(shù)后胞宮受損，離經(jīng)之血停滯化瘀，阻滯胞宮胞絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢不通則痛，發(fā)為下腹部疼痛。綜上可見，肝腎陰虛、氣血不足之陰虛為本病發(fā)病之關(guān)鍵。鑒于此我們以補(bǔ)腎調(diào)肝、滋陰養(yǎng)膜為大法，兼活血化瘀進(jìn)行治療，自擬滋陰養(yǎng)膜方加減口服，結(jié)合患者瘀滯胞宮征象，給予中藥熱奄包外敷治療以達(dá)活血通絡(luò)止痛之效?；颊咧委煱肽旰笤陆?jīng)量明顯增多，后自然受孕。

4 結(jié)語

近年來，隨著育齡婦女宮腔操作的頻繁化、術(shù)式的多樣化以及宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，人流術(shù)后因?qū)m腔黏連導(dǎo)致月經(jīng)過少的患病率有逐年上升趨勢(shì)，已然成為婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。

西醫(yī)在預(yù)防及治療本病時(shí)多采用雌激素，目的是促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的增殖及血管再生。美國婦科腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)在 IUA 治療指南中推薦術(shù)后應(yīng)用雌激素減少宮腔黏連復(fù)發(fā)，究其原因乃是通過子宮內(nèi)膜的修復(fù)和裸露損傷區(qū)上皮細(xì)胞的覆蓋，進(jìn)而預(yù)防黏連的產(chǎn)生[17]。此外，西醫(yī)還較多采用宮腔鏡下手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后雌激素給藥的方法。但許多患者恐于激素治療帶來的相關(guān)副反應(yīng)及對(duì)手術(shù)治療的心理抗拒，從而選擇中醫(yī)藥的治療。

面對(duì)越來越多的該病患者，通過理論與臨床實(shí)踐的不斷總結(jié)，認(rèn)為本病的發(fā)病乃人工流產(chǎn)術(shù)損傷腎之陰精和肝之陰血，耗傷氣血致沖任虧虛、無以養(yǎng)膜所致，因“精血同源”“氣血互根”，且精血皆屬陰，故認(rèn)為“陰虛”乃本病的發(fā)病之本，將滋陰法貫穿本病治療的始終，以“陰虛”為切入點(diǎn)，以“補(bǔ)腎調(diào)肝、滋陰養(yǎng)膜”為治療大法進(jìn)行論治。目前大量現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明，補(bǔ)腎滋陰類中藥具有類雌激素樣作用，可以增強(qiáng)內(nèi)源性雌激素水平，改善生殖軸功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和修復(fù)[18]。這與西醫(yī)采用雌激素預(yù)防治療本病不謀而合。另在臨床辨證中對(duì)于兼夾血瘀伴發(fā)腹痛的患者，佐以中藥熱奄包腹部外敷以活血通絡(luò)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，間接達(dá)到內(nèi)膜滋生的作用，療效頗佳。

據(jù)此，從陰論治人流術(shù)后月經(jīng)過少理論基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)可靠，臨床療效顯著，值得推廣運(yùn)用。