胡 芳，沈金峰，劉中勇

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330006； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 南昌 330006)

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，對于冠心病的病因病機歷代醫(yī)家眾說紛紜?！督饏T要略》中指出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，不僅僅是對脈象的描述，提出冠心病乃本虛標(biāo)實之證?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“夫脈者，血之府也……澀則心痛”，明確指出血脈痹阻是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵因素?！妒?jì)總錄·心痛門》曰: “中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”，明確提出“虛”是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)?！豆沤襻t(yī)鑒·心痛》中指出: “心痹痛者……素有頑痰死血”，可以看出痰濁乃血脈痹阻的進(jìn)一步升華，易致冠心病反復(fù)發(fā)作。《丹溪心法》提出:“氣血沖和,萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！笨梢钥闯?，情志之變將影響心之功能從而發(fā)為冠心病。治療冠心病需從“濁”“瘀”“虛”“郁”著手，注重雙心同調(diào)，方能更好地治療本病。

1 從虛論治

虛是冠心病發(fā)病始因?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》 曰: “年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”這也是為什么冠心病好發(fā)于中老年人的原因。年老腎氣虧虛，精血不足，血府失養(yǎng)，不榮則痛。精血不足，化氣無源致氣虛，氣虛則無力運血而致血滯。腎為一身陰陽之根本，腎陽不充，溫煦失常，不能上濟(jì)于心陽致心陽虧虛，陽虛則生內(nèi)寒，寒凝血滯而成瘀。脾腎為先后天之本，腎陽不足致脾土失溫，氣血化源不足，營虧血少，脈道不充，血行不暢發(fā)為胸痹，治當(dāng)補益脾腎、養(yǎng)血活血。常用自擬方參芪地黃湯加減：熟地、山藥、山萸肉、杜仲、川牛膝、川芎、丹參、當(dāng)歸、益母草、茯苓、黨參、黃芪、白術(shù)、桑寄生、補骨脂、益智仁等。

劉中勇認(rèn)為從虛論治應(yīng)注意以下幾個方面：其虛以心脾腎虧虛為主，在胸痹緩解期的補虛治療是關(guān)鍵，以補脾腎為主。注重通補結(jié)合，補而不滯，通不傷正，臨證可加用養(yǎng)血活血藥，如雞血藤、益母草、當(dāng)歸、丹參等。在臨床中多選用生黃芪,現(xiàn)代藥理研究表明[1]，黃芪多糖能夠通過干預(yù)p38MAPK信號通道，進(jìn)而影響其轉(zhuǎn)錄因子ATF-2的基因轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)黏附分子ICAM-1、E-selectin的表達(dá)，從而抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，抑制血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，改善心肌缺血的癥狀。注重陰陽平調(diào)，常在補陰藥中佐用補陽藥，補陽藥中佐用補陰藥。

2 從濁論治

“濁”指機體水谷精微物質(zhì)代謝異常形成的具有污穢、膠黏有形的病理產(chǎn)物。濁與濕同質(zhì)，濕為濁之輕，濁為濕之漸。六淫內(nèi)侵蘊于肌膚，阻遏衛(wèi)表，宣降失司，通調(diào)水道失職，水液不下注，水液內(nèi)聚，濕濁內(nèi)生，濕濁內(nèi)射于肺又加水液代謝障礙。水濕同體，濕聚濁，濁釀成毒。飲食不節(jié)，情志失調(diào)，使脾胃受損，脾失健運運化無權(quán)，水液輸布失常，水濕內(nèi)停不行蘊結(jié)成濁；濁阻滯中焦，樞機不利，升降失和，致清氣不升、濁陰不降，濁邪出現(xiàn)“眩暈”等癥狀；年老體衰、久病多病、稟賦不足等均使腎氣虧虛，腎陽不充，命門火衰，下焦氣化無力，腎失開闔泌濁失常，水滯濕凝，濕聚反熱生成痰濁。肺、脾、腎等臟腑失常，不僅引起水液代謝失常、濁邪內(nèi)生，還可導(dǎo)致氣機失暢。氣為生命活動之力，氣虛則濁邪運行無力，氣滯則濁邪運行澀滯。氣虛、氣滯等均可影響濁邪在脈絡(luò)中的運行，濁凝為痰，濁滯為瘀，痰瘀阻滯脈絡(luò)，膠著脈管結(jié)聚成塊，聚而不散，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻、心絡(luò)痹阻發(fā)而為病，治法當(dāng)健脾化濁寬胸。常用自擬健脾化濁調(diào)脂方加減:栝樓、薤白、法半夏、黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、石菖蒲、陳皮、枇杷葉、郁金等。

劉中勇認(rèn)為冠心病發(fā)生發(fā)展與濁邪密切相關(guān)。認(rèn)為濁有四大特點易阻遏氣機，耗傷臟腑氣血；致病具有彌散性，致病纏綿難愈性，多挾痰、瘀。痰濁產(chǎn)生為陰盛陽虛、本虛標(biāo)實之候，治療以溫化為大法，首當(dāng)運用栝樓薤白半夏湯祛痰寬胸，才能使胸陽得以宣發(fā)，痰濁得降，陰陽得以平衡?，F(xiàn)代藥理研究顯示,栝樓具有擴張冠狀動脈、降脂、抗凝血等作用[2]，與薤白配伍能增強擴冠,增加心肌血流量,抑制血小板凝集等作用[3];栝樓薤白半夏湯具有調(diào)節(jié)AS小鼠血脂代謝、抗炎癥反應(yīng)、抑制主動脈組織VCAM-1、ICAM-1蛋白表達(dá)的作用[4]。治療應(yīng)注意健運脾胃，在祛痰的同時適時運用健脾益氣法，以消生痰之源。治“濁”先理氣，氣順則濁自消，故常選用陳皮、炒枳殼行氣化痰。因濁易與瘀夾雜，故佐以活血化瘀藥物，常選用川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參。

3 從瘀論治

瘀既為病理產(chǎn)物又為致病因素，冠心病的形成離不開瘀，瘀的產(chǎn)生與虛濁相關(guān)。因氣虛無力推動血液運行，血液流動緩慢、滯澀致瘀。陽虛則血失溫養(yǎng)導(dǎo)致寒凝血瘀，陰血虧虛則血脈不充，血行澀滯而致瘀。《活血化瘀專輯》曰：“病水者，亦未嘗不病血也?！睗狃鼋詾殛幮?，濁病累及血，血病累及濁，濁瘀交織久而形成心脈癥積。飲食不節(jié)，酸甜肥甘過度，糖脂酸蓄積，使血液呈現(xiàn)“濃、黏、凝、聚”的病理狀態(tài)，加重血瘀久而導(dǎo)致心脈閉塞，治當(dāng)益氣活血通脈。常用益氣活血通脈顆粒：生黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、白芍、雞血藤、丹參、木香、葛根等。

劉中勇認(rèn)為從瘀論治冠心病應(yīng)注意以下幾個方面：活血化瘀貫穿冠心病治療始終。在臨床中，單純血瘀實證者較少，多表現(xiàn)為正虛血瘀、濁瘀互結(jié)等夾雜證候。故在臨床治療中應(yīng)注意在活血化瘀的同時伍以扶正(養(yǎng)陰血、益氣、溫陽)、化濁理氣之品，辨證用藥，加強祛瘀療效?；钛酝ā⑸橹?，慎用破血攻伐之品，常用丹參飲?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，該藥具有擴血管、抗凝、抑制血小板聚集，降低血液黏度，抑制血栓形成和血小板聚集及抗動脈硬化作用。并善用木香、桂枝等藥，木香行氣助血行，桂枝芳香溫通、振奮心陽，有助心絡(luò)得通。久病入絡(luò)，還常用蟲類之品引藥入絡(luò)。

4 從郁論治

“郁”者凝滯、蘊結(jié)之意，由于情志不遂而導(dǎo)致氣血運行不通。《素問·舉痛論篇》:“百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結(jié)?！眲⒅杏绿岢p心學(xué)說(血脈之心、神志之心)治療冠心病。情志失暢，神明之心失常，氣機失調(diào)郁而為病。肝五行屬木為剛臟，主疏泄體陰而用陽，通調(diào)人體一身之氣機, 又貯藏機體有形之血。心肝為母子關(guān)系，《血證論》曰:“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备问栊挂饸鈾C郁滯，心助氣血運行失常，氣滯則血液運行減弱；肝不藏血，精血不足，血脈空虛，心脈失養(yǎng)或心脈阻滯從而產(chǎn)生胸痹，不通或不榮皆致疼痛。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，焦慮作為一種常見的精神障礙在冠心病患病率中約占40%～ 70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人的患病率(5% ～10%)，而焦慮嚴(yán)重影響冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后[5]，且抑郁癥或抑郁狀態(tài)可使心臟病患者的心臟事件風(fēng)險增加1. 5 ～ 2倍。臨床中常見冠心病患者因抑郁惱怒而誘發(fā)，郁怒易傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津為痰。無論氣滯或痰阻均可致血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯、胸陽不運、心脈痹阻、不通則痛發(fā)為胸痹，治以疏肝健脾、活血通絡(luò)。常用處方為柴胡疏肝散加減，主要藥物為柴胡、炒枳殼、醋香附、陳皮、川芎、赤芍、白芍、當(dāng)歸、丹參、木香、炒麥芽、黨參等。

劉中勇認(rèn)為從郁論治應(yīng)注意以下幾個方面：注重雙心學(xué)說，神志之心失常當(dāng)疏當(dāng)養(yǎng)。見肝之病知肝傳脾，在疏肝解郁的同時常需佐以健脾之藥達(dá)到肝脾同治，如加黨參等；加養(yǎng)血之藥心肝同治，如當(dāng)歸、白芍、酸棗仁等。應(yīng)注意行氣解郁，但行氣容易耗氣、傷氣從而加重氣虛亦可致血瘀產(chǎn)生，故治療過程中行氣需兼補氣，可加黃芪、黨參等補氣藥。疏肝理氣的同時應(yīng)不忘活血，氣血同調(diào)，情志舒暢，若出現(xiàn)肝郁化火可用丹梔逍遙散加減。

5 典型病案

張某某, 女, 54歲, 2017年9月初診： 主訴胸背痛2月余，無明顯誘因出現(xiàn)左胸前區(qū)刺痛為主，痛有定處,入夜尤甚，伴有神疲乏力, 口干自汗，四肢關(guān)節(jié)酸痛，納差，入睡困難, 二便平。舌紫暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲,苔薄、脈細(xì)澀。 輔助檢查心電圖示ST段下移，考慮心肌缺血可能。中醫(yī)診斷胸痹心痛，證屬氣虛血瘀，治當(dāng)益氣活血通絡(luò), 主方采用劉中勇經(jīng)驗方益氣活血通脈顆粒進(jìn)行加減:黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，川芎15 g，粉葛30 g，丹參20 g，木香10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，雞血藤20 g，益智仁15 g，桃仁10 g，紅花10 g，徐長卿15 g，14劑水煎服，每日1劑, 分2次服。二診:胸背痛減輕, 仍覺神疲乏力,入睡困難, 四肢關(guān)節(jié)酸痛, 納差，二便平，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔白膩,脈細(xì)澀?？紤]患者仍有乏力、入睡困難、納差, 守上方加浮小麥30 g、炒麥芽30 g、山楂20 g、首烏藤20 g，14劑水煎服, 每日1劑, 分2次服。三診:胸背不適較前改善, 偶因情志不暢誘發(fā)，飲食可, 睡眠質(zhì)量改善, 四肢關(guān)節(jié)酸痛感減輕,舌紫暗有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲,苔薄、脈細(xì)稍澀，守上方14劑水煎服，每日1劑。之后患者雖無明顯不適, 但體質(zhì)仍以氣虛血瘀為主, 當(dāng)益氣活血化瘀、標(biāo)本兼治。照上方又調(diào)治3月余,

諸癥悉平。

按：本病中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬氣虛血瘀證?；颊呱衿７α?、自汗均為氣虛癥狀。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，故可見胸背痛以左胸前區(qū)刺痛為主。因本證屬本虛標(biāo)實，應(yīng)采用標(biāo)本兼治，活血不忘補氣，補氣不忘行氣，達(dá)到補而不滯、邪不傷正。初診以氣虛血瘀方加減，方中生黃芪為君藥，補氣助血行；丹參具有活血化瘀之效，素有“一味丹參，功同四物湯”之說；川芎為“血中之氣藥”，具有活血行氣功效，與丹參共為臣藥；木香具有行氣止痛功效，能升降諸氣，為三焦氣分之藥；白芍補而收，赤芍散而瀉，兩者均入血分，使行血不致出血，收斂而不致滯血；茯神、酸棗仁、益智仁養(yǎng)心安神，桃仁、紅花配伍赤芍活血化瘀。劉中勇善用徐長卿、葛根治療冠心病，因葛根具有抗心肌缺血、抗缺血再灌注損傷、改善微循環(huán)等作用[6]；徐長卿具有鎮(zhèn)痛、改善心肌缺血的作用[7]；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，佐以桂枝溫通經(jīng)脈，認(rèn)為酌加少量溫通經(jīng)脈之藥，如桂枝配伍木香芳香溫通，有助胸陽舒展、心絡(luò)疏通。二診考慮患者胸悶雖有緩解仍有乏力、入睡困難，故在原方基礎(chǔ)上加浮小麥、炒麥芽，山楂消食化積，同時取炒麥芽疏肝解郁、山楂活血化瘀之用，使氣血并行、胃和瘀去寐安，加入首烏藤養(yǎng)心安神通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，山楂具有抗炎抗氧化作用[8]。三診患者諸癥均有改善，囑患者繼服上方。之后患者雖無明顯不適，但體質(zhì)仍以氣虛血瘀為主, 當(dāng)益氣活血化瘀、標(biāo)本兼治。照上方又調(diào)治3月余，諸癥悉平。

關(guān)于冠心病的中醫(yī)治療眾家各說紛紜，但劉中勇認(rèn)為冠心病的病因病機雖復(fù)雜，但其治則卻不離“瘀”“濁”“虛”“郁”。認(rèn)為在臨床單純由一種病因引起的冠心病較少見，常見“瘀”“濁”“虛”“郁”相互夾雜，故必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情，靈活掌握，辨證論治，按照虛實緩急的主次而兼顧同治，通補結(jié)合，師古不泥古，靈活運用中藥在臨床治療取得較好的效果。劉中勇的經(jīng)驗豐富，筆者才疏學(xué)淺僅略知皮毛，匯總與眾分享并繼承，希望能為冠心病治療提供一點思路。