中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師 宣立學

我國人口數占全世界人口的1/5，隨著我國城鎮(zhèn)化進程的不斷加快和老年化社會的持續(xù)轉變，癌癥的發(fā)病形勢也日趨嚴峻。對于乳腺癌來說，雖然目前我國乳腺癌發(fā)病率還處于一個較低的水平，但是從上世紀90年代以來，我國的乳腺癌發(fā)病率增長加快，速度已經達到全球的兩倍多。目前，乳腺癌已經成為我國女性發(fā)病率最高的癌癥，每年我國乳腺癌新發(fā)數量和死亡數量分別占全世界的12.2%和9.6%。

我國的乳腺癌發(fā)病有著自己的特點。乳腺癌診斷的平均年齡為45～55歲，比西方女性年輕10～15歲。而且乳腺癌發(fā)病有兩個高峰，第一個出現在45～55歲之間，另一個出現在70～74歲之間。2008年的數據顯示我國有16.6%的乳腺癌患者年齡在65歲以上，也就是屬于老年女性乳腺癌的范疇。雖然離美國65歲以上乳腺癌患者42.6%的比例還有很大差距，但我國女性乳腺癌診斷的中位年齡有逐漸增大的趨勢，預計到2030年，我國老年女性乳腺癌的比例將提高到27.0%。結合老年女性乳腺癌的發(fā)病特點，我們要給予更多的關注和指導，進一步做好老年女性乳腺癌的有效防控。

筆者認為，針對醫(yī)學臨床上我國老年女性乳腺癌的發(fā)病特點，結合我國國情，總的來說我們要從以下幾個方面著手：

1.增強防癌意識，促進早診早治。目前跨入老年行列的我國女性普遍經歷了新中國的發(fā)展變化過程，受歷史因素影響，普遍受教育程度較低，健康意識較差，特別是農村欠發(fā)達地區(qū)更是如此。這直接導致她們缺乏對自身疾病特別是乳腺疾病的關注，“有病不去看，小病拖一拖”的思想非常嚴重。從專業(yè)角度講，老年乳腺癌通常發(fā)展較緩慢，因此更加容易被忽視，造成就診時往往已處于局部晚期的情況很多，導致總體治療效果較差。統(tǒng)計顯示，我們國家目前乳腺癌總體的5年生存率能達到70%左右，和發(fā)達國家仍有不小的差距。但如果能在早期及時發(fā)現并治療，患者的5年生存率就可以到90%以上。天津市腫瘤醫(yī)院的數據顯示，該院收治的乳腺癌患者5年無病生存率達到90%以上，10年總生存達到80%。其中早期乳腺癌患者5年和10年無瘤生存率分別為98.2%及94.5%。

針對這種情況，我們的政府和醫(yī)務人員一定要積極行動起來，擴大宣傳力度，傳播科學防癌知識，不斷增強老年女性朋友們的防癌意識，真正做到早發(fā)現早治療，進一步提高老年乳腺癌患者的生存率。老年女性朋友們也要從思想上做出轉變，多關心關心自己的身體狀況，有情況及時到醫(yī)院檢查，別把小病養(yǎng)成大病。

2.堅持定期檢查，提高早診率。乳腺癌的檢查方法包括觸診、超聲和X線檢查（鉬靶）以及磁共振。乳腺自我檢查雖然不能提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率，但可以提高婦女的防癌意識，因此仍鼓勵女性朋友們進行乳腺自我檢查。專業(yè)角度上超聲更適合致密型乳腺的檢查，乳腺X線檢查比較適合脂肪型乳腺的檢查，還能清晰顯示乳腺各層組織結構及微小鈣化灶，更有利于檢出早期病灶。雖然乳腺X線檢查對降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率的作用已經得到了國外大多數學者的認可，在歐美國家使用較為廣泛且相關技術及篩查方案較為成熟。但結合實際醫(yī)療情況我們還存在著乳腺X線檢查費用過高、設備數量有限、不易攜帶等問題，實施起來不如超聲檢查方便。

有研究發(fā)現，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度也優(yōu)于乳腺X線檢查，同時彩超和乳腺X線檢查的準確性差異無統(tǒng)計學意義。而且國外也有相關研究支持這一結論，并且隨著患者年齡的增加，乳腺彩超和乳腺X線檢查的靈敏度都能顯著提高。因此建議，我國女性使用高頻超聲技術篩查乳腺癌為主，配合乳腺X線檢查也有一定的道理。篩查的間隔時間可以根據身體健康情況和既往檢查的結果靈活掌握，乳腺超聲可以6～12個月檢查一次，乳腺X線可以2年甚至更長時間檢查一次。

3.根據病理特點和身體情況開展個體化治療。老年女性乳腺癌的病理特點是低增殖、高分化者較多，而且激素受體陽性率隨年齡增長而升高，Her-2陽性率、Ki-67增殖指數隨年齡增長而降低，因此進展緩慢，預后較好。老年腫瘤患者治療前要針對預期的生存時間，潛在的治療風險和臨床獲益以及患者的主觀意愿等進行綜合評估，最大限度地降低死亡率和并發(fā)癥，提高生活質量，實施老年乳腺癌患者的個體化、規(guī)范化治療。近年來一些研究表明，老年乳腺癌患者通過手術能明顯延長患者的無進展生存期和總生存期。有手術指征的老年乳腺癌患者，首選手術治療。身體情況較好，預期生存時間較長的老年乳腺癌患者可根據身體情況接受和年輕患者一樣的標準手術方案，然后根據身體具體情況實施前哨淋巴結活檢及輔助放療的有機結合。比如腋窩淋巴結清掃手術的損傷較大，對于Ⅰ期、臨床腋窩淋巴結陰性且接受他莫昔芬治療的老年乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃價值甚微，風險就明顯超過受益。對于低危雌激素受體（ER）陽性的老年乳腺癌患者，可僅行保乳手術而不進行放療，術后首選內分泌治療。老年乳腺癌術后是否需行化療與發(fā)病年齡無關，淋巴結陽性、激素受體陰性者化療獲益最大，但也要綜合考慮激素受體和人表皮生長因子受體-2（Her-2）的表達情況以及化療藥物的毒性反應和費用問題。原則上ER陰性、激素耐藥或病情進展迅速者選擇化療；ER陽性、腫塊較小、復發(fā)可能較小者首選內分泌治療。當然，很多情況下需要腫瘤科醫(yī)生和老年醫(yī)學?？漆t(yī)生進行綜合評估，然后確定最終如何治療。

總的來說，老年女性乳腺癌的發(fā)病有其特殊的臨床特點，也受到社會、家庭、經濟多種因素的影響，我們要針對各個方面都積極努力，平時多關注老年女性朋友們的身體健康，倡導健康的生活方式和防癌意識；得病后要實施個體化治療，最大程度上延長生存，減少治療帶來的傷害；同時也要從心理上進行支持，主動與患者進行溝通交流，維持其在社會和家庭的角色和作用，使她們的身心健康狀態(tài)都恢復得更好，遠離乳腺癌的困擾，安享晚年。