韓玉英 王慶一 林樹(shù)瑩

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡下疊瓦式縫合+圓韌帶縮短術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者月經(jīng)恢復(fù)情況、宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率的影響。 方法 選擇2016年1月～2018年1月在我院婦科治療的子宮切口憩室患者112例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組56例和對(duì)照組56例，實(shí)驗(yàn)組行宮腹腔鏡下聯(lián)合愛(ài)惜邦不可吸收線疊瓦式縫合子宮切口憩室+圓韌帶縮短術(shù)，對(duì)照組單純行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)、隨訪18個(gè)月后宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組隨訪18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.36%，對(duì)照組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為23.21%，復(fù)發(fā)率明顯高于實(shí)驗(yàn)組;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后18月內(nèi)46例宮內(nèi)妊娠，1例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，3例失訪。對(duì)照組33例宮內(nèi)妊娠，3例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，2例失訪。實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)妊娠率（82.14%）高于對(duì)照組（58.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論宮腹腔鏡下疊瓦式縫合+圓韌帶縮短術(shù)可減少子宮憩室復(fù)發(fā)率提高術(shù)后妊娠率。

[關(guān)鍵詞] 子宮切口憩室;愛(ài)惜邦縫線;剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠;宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy on the menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate in patients with uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods A total of 112 patients with uterine incision diverticulum treated in the department of gynecology in our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled. According to different surgical methods， they were divided into experimental group （56 cases） and control group （56 cases）. The experimental group underwent laparoscopic combined non-absorbable line Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture and round ligament shortening， and the control group underwent Hysteroscopy and Laparoscopy combined repair surgery. The operation time， intraoperative blood loss， first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospitalization time， menstrual recovery， intrauterine pregnancy rate and recurrence rate after 18 months of follow-up were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss，first-time exhaust time， postoperative vaginal bleeding time， hospital stay， and menstrual recovery between the two groups（P>0.05）. In the experimental group， 3 patients had recurrence within 18-month follow-up， with the recurrence rate of 5.36%. 13 patients in the control group had recurrence， with the recurrence rate of 23.21%.The recurrence rate in the control group was significantly higher than that in the experimental group. In the experimental group， there were 46 patients of intrauterine pregnancy within 18 months after operation， 1 case of cesarean section scar pregnancy， 3 cases of lost? follow-up. In the control group， there were 33 patients of intrauterine pregnancy， 3 cases of cesarean section scar pregnancy， and 2 cases of lost follow-up. The intrauterine pregnancy rate in the experimental group （82.14%） was higher than that in the control group（58.93%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shingled suture and round ligament shortening under the hysteroscopy combined with laparoscopy can reduce the recurrence rate of uterus and improve the pregnancy rate.

[Key words] Uterine incision diverticulum; Ethibond excel polybutlate coated braided polyester suture; Cesarean section scar pregnancy; Hysteroscopy and laparoscopy combined surgery

1911年Cameron[1]報(bào)道一死亡產(chǎn)婦驗(yàn)尸發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處破裂，盆腹腔內(nèi)充滿血液及胚胎掉至腹腔，這是一篇首次關(guān)于子宮瘢痕憩室的記載。近數(shù)年，隨著我國(guó)“全面二胎”政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)率居高不下，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥子宮切口憩室也呈上升趨勢(shì)。子宮切口憩室是指剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口處產(chǎn)生的凹向?qū)m腔的凹陷[2]。子宮憩室一般臨床表現(xiàn)為經(jīng)期淋漓不盡或異常子宮出血[3]、瘢痕妊娠、女性繼發(fā)性不孕等，經(jīng)常伴有腰骶部酸痛、痛經(jīng)或慢性盆腔痛等其他相關(guān)臨床癥狀。隨著目前二胎政策的開(kāi)放，大部分患者有再次生育的要求，若患者再次妊娠，可發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等，孕晚期甚至子宮破裂，嚴(yán)重威脅母親及胎兒的生命安全。因此如何手術(shù)治療子宮切口憩室已成為目前婦科界關(guān)注的熱點(diǎn)。2016年1月～2018年1月期間，我科行宮腹腔鏡下愛(ài)惜邦不可吸收線疊瓦式縫合子宮切口憩室+圓韌帶縮短術(shù)治療子宮切口憩室，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2016年1月～2018年1月收治的子宮切口憩室患者112例，按不同的手術(shù)方式分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各56例;其中實(shí)驗(yàn)組年齡26～36歲，平均（31.15±3.42）歲，流血時(shí)間11～18 d，平均（14.34±2.29）d;對(duì)照組年齡24～37歲，平均（31.36±3.49）歲，流血時(shí)間9～18 d，平均（14.12±2.14）d;兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 所有要求手術(shù)者均有生育要求，并且滿足以下條件：（1）婦科經(jīng)陰道彩超可見(jiàn)剖宮產(chǎn)切口位子宮前壁下段楔形液性暗區(qū);（2）年齡20～40歲;（3）符合中重度子宮切口憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)，有手術(shù)指證[4];（4）手術(shù)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。（5）臨床表現(xiàn)：術(shù)前月經(jīng)正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后，患者月經(jīng)周期正常，但出現(xiàn)月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)或淋漓不盡等典型癥狀[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合輕度子宮切口憩室者[4];（2）合并子宮內(nèi)膜病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉者等;（3）婦科惡性腫瘤者;（4）血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者;（5）心肝腎功能不全者。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾;常規(guī)氣腹形成后經(jīng)臍緣下插入腹腔鏡;在左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5 cm處穿刺1 cm穿刺孔，平臍右10 cm處穿刺1 cm穿刺孔;窺器暴露宮頸，常規(guī)消毒陰道，行宮腔鏡檢查宮腔及宮頸情況;在腹腔鏡下分離盆腔各處粘連恢復(fù)正常盆腔結(jié)構(gòu)，下推開(kāi)膀胱反折腹膜，宮腔鏡引導(dǎo)下明確憩室位置，愛(ài)惜邦不可吸收線疊瓦式縫合閉合子宮切口憩室，微喬線縫合關(guān)閉腹膜，予生理鹽水充分沖洗盆腔及腹腔并吸凈沖洗液，明確創(chuàng)面無(wú)滲血;并以愛(ài)惜邦不可吸收線縫合縮短雙側(cè)圓韌帶使子宮呈前傾前屈位;再次置入宮腔鏡，檢查憩室處平整，并以雙極電刀切除憩室處絮狀內(nèi)膜并電凝使其平整;再次檢查腹腔鏡下術(shù)野創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血;術(shù)畢，取出穿刺管套，護(hù)士清點(diǎn)器械無(wú)誤，放凈腹腔鏡氣體，縫合切口關(guān)腹。對(duì)照組手術(shù)步驟相同，但是用可吸收微喬線縫合子宮憩室，不處理雙側(cè)圓韌帶。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，并計(jì)算其平均值;（2）月經(jīng)情況恢復(fù)評(píng)價(jià)[4]，顯效：月經(jīng)經(jīng)期在7 d內(nèi);有效：月經(jīng)經(jīng)期較手術(shù)前減少2 d以上，但仍大于7 d;無(wú)效：月經(jīng)經(jīng)期時(shí)間無(wú)明顯變化;（3）術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察術(shù)后正常宮內(nèi)妊娠率及剖宮產(chǎn)切口妊娠率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后基本指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果比較

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)總有效率分別為92.86%和87.50%;兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率比較

實(shí)驗(yàn)組隨訪18個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.36%，對(duì)照組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為23.21%，復(fù)發(fā)率明顯高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后18月內(nèi)46例宮內(nèi)妊娠，1例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，3例失訪。對(duì)照組33例宮內(nèi)妊娠，3例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，2例失訪。實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)妊娠率（82.14%）高于對(duì)照組（58.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

子宮切口憩室為剖宮術(shù)后切口處長(zhǎng)期愈合不良，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處發(fā)生凹陷，目前臨床醫(yī)生認(rèn)為病因可能為在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，子宮切口位置選擇不當(dāng)，過(guò)高或者過(guò)低，縫合時(shí)切口處的上下肌肉組織厚薄不一，切口處上下部位肌肉組織復(fù)位不良，切口縫合過(guò)密至切口處組織缺血壞死，均可導(dǎo)致憩室的形成[6]。

中重度子宮切口憩室患者臨床癥狀多為經(jīng)期淋漓不盡或異常子宮出血[3]、瘢痕處妊娠、女性繼發(fā)性不孕、腰骶部酸痛、痛經(jīng)或慢性盆腔痛等。越來(lái)越多的瘢痕子宮患者將面臨再次非正常妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，如剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，均可嚴(yán)重威脅母兒生命安全。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar prengncy，CSP）[7]，有研究顯示占異位妊娠的6.1%。臨床上CSP常被誤診宮內(nèi)早孕而行人流術(shù)，術(shù)中常發(fā)生致命大出血，為挽救生命而被迫行切除子宮，使患者失去生育功能。由于瘢痕處所剩肌層菲薄，常伴結(jié)締組織或血管增生，隨妊娠進(jìn)展，絨毛可粘連甚至植入肌層，嚴(yán)重者可穿透子宮，進(jìn)而發(fā)生子宮破裂。此外，有研究發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室是再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的另一個(gè)危險(xiǎn)因素[8]。術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全，應(yīng)及時(shí)診治[9]。

目前子宮切口憩室的治療方案包括藥物治療及手術(shù)治療。多數(shù)研究者認(rèn)為藥物治療存在服藥時(shí)間長(zhǎng)，依從性差，副作用多，且作用有限，停藥后癥狀易反復(fù);另有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，藥物治療難以改變憩室結(jié)構(gòu)，最終常仍需手術(shù)解決[11，12]等問(wèn)題;另外，有再生育的要求者或希望能徹底改善癥狀者，常選手術(shù)治療[13]。

目前子宮切口憩室的手術(shù)方式繁多，包括子宮切除術(shù)、宮腔鏡下憩室電切術(shù)、開(kāi)腹憩室修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下憩室修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合憩室修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)等，最近婦科界專家越來(lái)越推崇宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合下修補(bǔ)子宮切口憩室，但是各有各的方法。

我科王慶一主任總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)過(guò)大量查閱有關(guān)文獻(xiàn)后，經(jīng)過(guò)多年嘗試對(duì)子宮切口憩室患者總結(jié)出其獨(dú)有的一手術(shù)方式：宮腹腔鏡聯(lián)合下不可吸收線愛(ài)惜邦疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術(shù)修補(bǔ)子宮切口憩室，得到顯著的臨床效果。此手術(shù)創(chuàng)新的科學(xué)根據(jù)如下：首先，有研究[14]表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，宮腔鏡指引下能清晰看見(jiàn)子宮切口憩室的大小，并在宮腔鏡光源的指引下，精確定位子宮切口的位置，避免損傷膀胱。

最近有研究表明后位子宮的子宮切口憩室發(fā)生率明顯高于前位子宮[15]，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道后位子宮發(fā)生子宮切口憩室的概率為前位子宮2倍[16]。研究者分析原因可能為子宮[17-19]后傾后屈位使子宮前壁過(guò)度拉伸，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口處所承受張力有所增加，切口處受到牽拉，附近的血供也受到不同程度影響;另外后傾后屈位的子宮惡露排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間陰道流血易繼發(fā)感染，影響子宮切口的愈合;同時(shí)切口處積血使局部壓力增大，內(nèi)膜逐漸向菲薄的肌層膨出，進(jìn)而形成凹陷。故我科專家總結(jié)出手術(shù)當(dāng)中同時(shí)用不可吸收線愛(ài)惜邦行圓韌帶縮短術(shù)，使后傾子宮永久變?yōu)橄蚯皟A，有利于術(shù)后切口的愈合。

本科室專家們嘗試多年腹腔鏡下瘢痕憩室“折疊對(duì)接縫合法”[20]后，最近幾年延伸出—不可吸收線愛(ài)惜邦疊瓦式縫合子宮切口憩室。美國(guó)強(qiáng)生愛(ài)惜邦縫線為不可吸收縫合線，該產(chǎn)品是由聚對(duì)苯二甲酸乙二酯制成的外科用非吸收性多股縫線。此術(shù)式在腹腔鏡下推開(kāi)膀胱返折腹膜，宮腔鏡下精確定位子宮切口憩室，不切除原憩室，仿原始建房有層次的向內(nèi)疊瓦式折疊縫合子宮切口憩室。

有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后形成子宮憩室的婦女經(jīng)期延長(zhǎng)與子宮切口憩室的大小及此處長(zhǎng)期慢性炎癥刺激有關(guān)[21]，孕晚期發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可增加5%，再次懷孕的概率下降10%[22]，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性不孕，繼發(fā)性不孕的原因可能為月經(jīng)淋漓不盡可導(dǎo)致卵泡期宮頸黏液改變，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激而降低生育力，降低精子通過(guò)宮頸管的能力力或抑制受精卵宮腔著床過(guò)程[23]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組隨訪18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.36%，對(duì)照組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為23.21%，復(fù)發(fā)率明顯高于實(shí)驗(yàn)組;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后18月內(nèi)46例宮內(nèi)妊娠，1例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，3例失訪。對(duì)照組33例宮內(nèi)妊娠，3例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，2例失訪。實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)妊娠率（82.14%）高于對(duì)照組（58.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。故本研究得出宮腹腔鏡聯(lián)合下不可吸收線愛(ài)惜邦疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術(shù)可降低子宮切口憩室的復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，降低切口妊娠率及遠(yuǎn)期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。故宮腹腔鏡疊瓦式縫合子宮憩室+圓韌帶縮短術(shù)治療子宮切口憩室值得推廣。

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（收稿日期：2019-08-05）