陳超巧 金約西 程丹 林曉蕾 聶莉

[摘要] 目的 探討喉罩和氣管插管不同氣道管理麻醉方案在先天性白內(nèi)障兒童手術(shù)的影響研究。 方法 選擇2016年6月～2018年6月在我院進(jìn)行兒童白內(nèi)障手術(shù)的158例患兒作為研究對(duì)象。隨機(jī)將患者分為喉罩組和氣管插管組，其中喉罩組79例，氣管插管組79例，所有患兒手術(shù)前均完善血液及影像學(xué)檢查，麻醉誘導(dǎo)后，喉罩組采用喉罩麻醉，氣管插管組采用氣管插管麻醉。比較兩組患兒總麻醉效果、導(dǎo)管置入時(shí)間、拔管時(shí)間;誘導(dǎo)前（T0）、插入喉罩或氣管插管后即刻（T1）、插入喉罩或氣管插管后3 min（T2）、拔管后即刻（T3）、拔管后3 min（T4）時(shí)收縮壓、舒張壓、心率及眼壓變化，同時(shí)觀察手術(shù)過程中麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料無明顯差異（P>0.05）;喉罩組患兒麻醉總有效率明顯高于氣管插管組（P<0.05）;喉罩組患兒導(dǎo)管置入與拔管時(shí)間均明顯短于氣管插管組（P<0.05）;T1、T2、T3及T4時(shí)，氣管插管組患兒平均動(dòng)脈壓、平均心率及眼壓較T0時(shí)均明顯升高（P<0.05）;T1、T2、T3及T4時(shí)，氣管插管組患兒平均動(dòng)脈壓、平均心率及眼壓均明顯高于同時(shí)段喉罩組（P<0.05）;喉罩組患兒術(shù)中維持麻醉藥物用量均明顯低于氣管插管組（P<0.05）;喉罩組患兒麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兒童白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼壓維持要求較高，喉罩麻醉對(duì)患兒平均動(dòng)脈壓、平均心率及眼壓的影響較小，且置入時(shí)間較氣管插管短，可有效縮短麻醉時(shí)長，并能明顯降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 兒童白內(nèi)障手術(shù);喉罩麻醉;氣管插管麻醉

[中圖分類號(hào)] R726.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0092-05

[Abstract] Objective To study the effect of two different airway management anesthesia schemes （laryngeal mask and endotracheal intubation） on the congenital pediatric cataract surgery. Methods A total of 158 children who underwent cataract surgery in our hospital from June 2016 to June 2018 were selected as subjects. The subjects were randomly divided into the laryngeal mask group and the tracheal intubation group， with 79 subjects in each group. Blood and imaging tests were completed in all patients before surgery. After anesthesia induction， the laryngeal mask group was anesthetized by laryngeal mask airway and the tracheal intubation group was anesthetized by tracheal intubation. The general anesthetic effect， catheter placement time and extubation time of the two groups were compared. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate and intraocular pressure change of the two groups were observed before induction （T0）， immediately after the placement of laryngeal mask or insertion of tracheal intubation （T1）， 3 minutes after the placement of laryngeal mask or insertion of tracheal intubation （T2）， immediately after extubation （T3）， and 3 minutes after extubation （T4） and compared. The complications of anesthesia during the surgery were also observed. Results There were no significant differences in gender， age， weight and other general information between the two groups（P>0.05）. The total anesthetic effective rate of the laryngeal mask group was significantly higher than that of the tracheal intubation group （P<0.05）. The catheter placement time and the extubation time of the laryngeal mask group were both significantly shorter than those of the tracheal intubation group （P<0.05）. At T1， T2， T3 and T4， the average arterial pressure， heart rate and intraocular pressure in the tracheal intubation group were significantly higher than those at T0 （P<0.05）. At T1， T2， T3 and T4， the average arterial pressure， heart rate and intraocular pressure in the tracheal intubation group were significantly higher than those in the laryngeal mask group at the same time （P<0.05）. During the surgery， the maintenance anesthetic dosage of the laryngeal mask group was significantly lower than that of the tracheal intubation group （P<0.05）. The overall incidence of anesthesia complications of the laryngeal mask group was significantly lower than that of the tracheal intubation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Cataract surgery in children requires high quality of intraocular pressure maintenance. The influence of laryngeal mask airway anesthesia on the average arterial pressure， heart rate and intraocular pressure of patients is small， and its catheter placement time is shorter than that of tracheal intubation. Thus， the laryngeal mask airway can effectively shorten the time required in anesthetizing patients. It can also significantly reduce the incidence of anesthesia complications. Therefore， it is worthy of clinical promotion and application.

1.4.2 血壓? 1～2歲兒童：收縮壓正常值為85～105 mmHg，舒張壓正常值為40～50 mmHg;2～7歲兒童：收縮壓正常值為85～105 mmHg，舒張壓正常值為55～65 mmHg;平均動(dòng)脈壓指一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，用于反映心臟功能及外周動(dòng)脈阻力;平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+舒張壓×2）/3，平均動(dòng)脈壓升高，說明心臟代償性肥大，心功能不全，平均動(dòng)脈壓降低，說明心腦血管供血不足。

1.4.3 心率? 1歲正常值為（110～130）次/min，2～3歲正常值為（100～120）次/min。眼壓：主要維持眼球的正常形態(tài)，保持正常屈光狀態(tài)，正常范圍為（15.80±2.60）mmHg。

1.4.4 麻醉效果[9]? ①顯效：眼壓維持良好，手術(shù)過程中，牽拉刺激下患兒無明顯心率加快、血壓升高，鎮(zhèn)痛效果顯著;②有效：手術(shù)過程中，牽拉刺激下患兒有小幅度心率加快、血壓升高;③無效：手術(shù)過程中，牽拉刺激下患兒出現(xiàn)明顯心率加快、血壓升高?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。有序分類變量資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒總麻醉效果比較

喉罩組患兒麻醉總有效率明顯高于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒導(dǎo)管置入與拔管時(shí)間比較

喉罩組患兒導(dǎo)管置入與拔管時(shí)間均明顯短于氣管插管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 不同時(shí)間段兩組患兒指標(biāo)比較

T1、T2、T3及T4時(shí)，氣管插管組患兒平均動(dòng)脈壓、心率及眼壓較T0時(shí)均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T1、T2、T3及T4時(shí)，氣管插管組患兒平均動(dòng)脈壓、平均心率及眼壓均明顯高于同時(shí)段喉罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒術(shù)中維持麻醉藥物用量比較

喉罩組患兒術(shù)中維持麻醉藥物用量均明顯低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患兒麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手術(shù)過程中喉罩組未出現(xiàn)喉罩移位現(xiàn)象。喉罩組患兒麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

正常情況眼壓可穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)并維持眼球正常形態(tài)，使屈光界面保持良好狀態(tài)[10]。影響眼壓因素很多，平臥、高齡及麻醉等均可引起眼壓波動(dòng)[11]。仇曉娟[12]等報(bào)道，圍手術(shù)期對(duì)眼的影響以眼壓影響為主，多表現(xiàn)為麻醉藥物、麻醉操作、機(jī)械通氣以及手術(shù)體位導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高或降低，眼內(nèi)壓的改變可導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)新的眼部疾病或原有眼部疾病加重。有研究表明，高眼壓可導(dǎo)致眼部不適出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，嚴(yán)重者造成視力下降甚至失明[13]。低眼壓可導(dǎo)致手術(shù)失敗、視力下降甚至眼球萎縮。張鵬程[14]等研究發(fā)現(xiàn)，高眼壓可增加青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥。因此，維持正常眼壓范圍對(duì)眼科手術(shù)成敗具有重要意義[15]。氣管插管為氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的一門技術(shù)，氣管導(dǎo)管插入喉部時(shí)對(duì)咽喉刺激較大可引起交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，可導(dǎo)致心率增快、血糖升高、心肌收縮力增強(qiáng)等反應(yīng)[16，17]。有研究表明，氣管插管時(shí)可刺激體內(nèi)釋放兒茶酚胺，使血管收縮及中心動(dòng)脈血壓升高[18，19]。Mikhail M等[20]研究發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺可增加前房角及鞏膜靜脈竇阻力、減少房水的流出導(dǎo)致眼壓升高。喉罩操作簡單、成功率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且并發(fā)癥小，廣泛應(yīng)用于全麻手術(shù)中。馬興對(duì)[21]等研究發(fā)現(xiàn)，喉罩麻醉可有效保持術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，對(duì)呼吸道刺激小、術(shù)后并發(fā)癥少。

本研究結(jié)果顯示，喉罩組患兒導(dǎo)管置入時(shí)間明顯短于氣管插管組，提示喉罩較氣管插管操作簡單，能有效縮短麻醉時(shí)間減輕麻醉藥物對(duì)患兒氣管刺激。本研究結(jié)果顯示，T1及T2時(shí)氣管插管組患兒平均動(dòng)脈壓、心率及眼壓明顯高于同時(shí)段喉罩組患兒，提示氣管插管對(duì)患兒氣管刺激及血流動(dòng)力學(xué)影響較大，增加手術(shù)難度同時(shí)患兒易發(fā)生喉部痙攣、嗆咳、呼吸抑制等并發(fā)癥。有研究表明，全麻藥物可通過影響嬰幼兒神經(jīng)細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)引起短期或長期的大腦功能異常[22]。麻醉維持是指術(shù)中連續(xù)滴注麻醉藥物以維持麻醉效果的過程，臨床常以小劑量、副作用小為原則進(jìn)行給藥。黃靜霞[23]等研究發(fā)現(xiàn)小劑量芬太尼可顯著減輕七氟醚麻醉下的小兒眼科手術(shù)蘇醒期患兒躁動(dòng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，喉罩組患兒術(shù)中各維持麻醉藥物用量明顯低于氣管插管組，提示喉罩麻醉對(duì)患兒刺激較小，可減少因刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)并能降低因麻醉藥物藥量過大影響大腦發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。喉罩組患兒麻醉并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于氣管插管組，說明喉罩可達(dá)到較好的麻醉效果，具安全性較高。

綜上所述，兒童白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼壓維持要求較高，喉罩麻醉對(duì)患兒平均動(dòng)脈壓、心率及眼壓的影響較小，且置入時(shí)間較氣管插管短，可有效縮短麻醉時(shí)長，并能明顯降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁天蔚，趙軍陽，李莉，等. 兒童后發(fā)性白內(nèi)障的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國斜視與小兒眼科雜志，2016，24（3）：13-16，12.

[2] Bharti R. Congenital Cataract[J]. Advances in Ophthalmology and Optometry，2016，1（1）：211-229.

[3] 張景尚，萬修華. 兒童兒童白內(nèi)障手術(shù)的治療進(jìn)展[J]. 國際眼科縱覽，2016，40（1）：64-69.

[4] 張敏，朱健華，林宇馳. 兒童白內(nèi)障手術(shù)中晶狀體后囊膜破裂的相關(guān)因素研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017， 27（2）：126-129.

[5] Lee AY，Day AC，Egan C，et al. Previous intravitreal therapy is associated with increased risk of posterior capsule rupture during cataract surgery[J]. Ophthalmology，2016，123（6）：1252-1256.

[6] 張美秀，徐衛(wèi)忠. 喉罩通氣下七氟醚麻醉與氣管插管麻醉在小兒麻醉中的應(yīng)用效果對(duì)比[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017， 23（9）：43-44.

[7] 王娜，張存平. 喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的應(yīng)用觀察[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（2）：117-118.

[8] 李真，楊謙梓，董海龍. 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測小兒麻醉深度的研究進(jìn)展[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（7）：670-674.

[9] 王文軍，曾璐. 三種麻醉方法在小兒眼科手術(shù)中的效果比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（12）：107-108.

[10] 張立華，董慧，賈丁. 青少年兒童近視屈光度與眼球生物學(xué)屈光參數(shù)及中心凹下脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系[J]. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2018，20（4）：222-226.

[11] 張勇，謝琳. 眼壓測量值的影響因素及常用眼壓計(jì)比較[J]. 眼科，2016，25（2）：138-141.

[12] 仇曉娟，陳浩，胡彬，等. 麻醉與圍術(shù)期對(duì)眼內(nèi)壓的影響[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（6）：1229-1234.

[13] 李俊寧，何偵. 白內(nèi)障超聲乳化IOL植入術(shù)后早期高眼壓的臨床分析[J]. 國際眼科雜志，2017，17（1）：128-130.

[14] 張鵬程，張婕，嚴(yán)宏. 眼壓對(duì)青光眼—白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)患者人工晶狀體計(jì)算公式選擇的影響[J]. 眼科新進(jìn)展，2018， 38（2）：146-149.

[15] 李璐希，王雨生，李曼紅，等. 縫合切口與否對(duì)25G玻璃體切割術(shù)后患者眼壓及相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]. 眼科新進(jìn)展，2018，38（7）：664-668.

[16] 張梁. 喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（9）：164-165.

[17] 鄭永超，黃燕，姜虹. 右美托咪定對(duì)老年高血壓患者全麻誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2016， 45（9）：1220-1222.

[18] Mendon？觭a FT，de Queiroz LM，Guimar？觔es CC，et al. [Effects of lidocaine and magnesium sulfate in attenuating hemodynamic response to tracheal intubation：Single-center，prospective， double-blind，randomized study][J]. Brazilian Journal of Anesthesiology，2016，67（1）：S0104 001416000191.

[19] Wang CH，Luo J，Li J，et al. Efficacy of inhalational sevoflurane anesthesia induction on inhibiting the stress response to endotracheal intubation in children with congenital heart disease[J]. European Review for Medical & Pharmacological Sciences，2018，22（4）：1113.

[20] Mikhail M，Sabri K，Levin AV. Effect of anesthesia on intraocular pressure measurement in children[J]. Survey of Ophthalmology，2017，62（5）：648-658.

[21] 馬興對(duì)，楊文勝，李北平. 喉罩于小兒眼科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2017，30（15）：2265-2266.

[22] 孫妮，涂然，王壽勇. 全身麻醉對(duì)嬰幼兒腦功能影響的臨床研究現(xiàn)狀[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（4）：554-556.

[23] 黃靜霞，沈衛(wèi)華，林藝全，等. 小劑量芬太尼減輕小兒眼科手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的效果[J]. 中國臨床研究，2017， 30（11）：1542-1544.

（收稿日期：2019-07-23）