張細(xì)明 曹寅

[摘要] 目的 觀察熵指數(shù)（En）聯(lián)合手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）監(jiān)測(cè)在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中的認(rèn)知功能保護(hù)作用。 方法 選擇2016年6月～2018年12月于寧波市第九醫(yī)院行全身麻醉下顱骨修補(bǔ)術(shù)患者46例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組23例。研究組依據(jù)En聯(lián)合SPI及心血管反應(yīng)綜合判斷進(jìn)行麻醉管理，對(duì)照組依據(jù)心血管反應(yīng)進(jìn)行麻醉管理。觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始后1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、反應(yīng)熵（RE）、SPI，記錄麻醉過(guò)深、麻醉過(guò)淺、鎮(zhèn)痛過(guò)度、鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率。評(píng)估記錄術(shù)前1 d蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，術(shù)后6 h、24 h譫妄（POD）發(fā)生率，術(shù)后第7天MoCA評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率。 結(jié)果 T0～T4時(shí)，所有患者M(jìn)AP無(wú)明顯變化，兩組患者M(jìn)AP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3時(shí)，研究組RE顯著高于對(duì)照組（P<0.05），SPI顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生麻醉過(guò)淺、鎮(zhèn)痛過(guò)度，研究組麻醉過(guò)深和鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。與術(shù)前1 d比較，術(shù)后第7天研究組MoCA評(píng)分無(wú)明顯改變，對(duì)照組MoCA評(píng)分明顯降低（P<0.05）。與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后第7天MoCA評(píng)分明顯升高（P<0.05）。術(shù)后6 h、24 h時(shí)研究組POD發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后第7天時(shí)，兩組患者POCD發(fā)生率無(wú)明顯差異。 結(jié)論 熵指數(shù)聯(lián)合手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)監(jiān)測(cè)用于全身麻醉顱骨修補(bǔ)術(shù)中麻醉管理，可消除未經(jīng)發(fā)現(xiàn)的麻醉過(guò)深和鎮(zhèn)痛不足，從而發(fā)揮認(rèn)知功能保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 熵指數(shù);手術(shù)體積描計(jì)指數(shù);顱骨修補(bǔ)術(shù);術(shù)后譫妄;術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0110-06

[Abstract] Objective To observe the cognitive function protective effect of entropy index（En） combined with surgical plethysmography index（SPI） in cranioplasty. Methods A total of 46 patients who underwent elective cranioplasty under general anesthesia of Ningbo Ninth Hospital from June 2016 to December 2018 were randomly divided into study group and control group， with 23 cases in each group. The study group underwent anesthesia management based on En combined with SPI and cardiovascular response， and the control group underwent anesthesia management based on cardiovascular response. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， reaction entropy （RE） and SPI at 1 min （T0） before induction of anesthesia， 5 min （T1） after induction of anesthesia， at the beginning of surgery （T2）， 1 h after surgery （T3）， and at the end of surgery （T4） were observed and recorded. The incidences of deep anesthesia， shallow anesthesia， excessive analgesia， and insufficient analgesia were recorded. Montreal Cognitive Function Assessment （MoCA） score and incidence of cognitive dysfunction at 1 day before surgery were assessed. The postoperative delirium （POD） incidence at 6 hours and 24 hours after surgery， the MoCA score and the incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） on the 7th day after surgery were observed. Results There was no significant change in MAP in all patients from T0 to T4. There was no significant difference in MAP and HR between the two groups（P>0.05）. At T2 and T3， the RE of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）， and the SPI was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. There were no shallow anesthesia and deep anesthesia in both groups. The incidence of deep anesthesia and insufficient analgesia in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Compared with that on the 1st day before surgery， there was no significant change in the MoCA score of the study group on the 7th day after surgery， and the MoCA score of the control group was significantly decreased（P<0.05）. Compared with that of the control group， the MoCA score of the study group was significantly increased on the 7th day after surgery （P<0.05）. The incidence of POD in the study group was lower than that in the control group at 6 h and 24 h after surgery（P<0.05）. On the 7th day after surgery， there was no significant difference in the incidence of POCD between the two groups. Conclusion Entropy index combined with surgical plethysmography index monitoring for anesthesia management in general anesthesia for cranioplasty can eliminate undetected deep anesthesia and insufficient analgesia， thus exerting cognitive function protection.

[Key words] Entropy index; Surgical plethysmography index; Cranioplasty; Postoperative delirium; Postoperative cognitive dysfunction

由于原發(fā)性顱腦損傷及顱骨缺損，顱骨修補(bǔ)術(shù)患者常合并不同程度的認(rèn)知功能缺損[1]，術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD）及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率顯著增加[2]，認(rèn)知功能保護(hù)對(duì)此類患者尤為重要。熵指數(shù)（Entropy，En）是臨床反映全身麻醉深度的常用指標(biāo)，可預(yù)防術(shù)中知曉和鎮(zhèn)靜過(guò)度，降低老年患者非心臟手術(shù)后POD、POCD發(fā)生率，提高危重患者臨床麻醉質(zhì)量[3]。手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（surgical pleth index，SPI）是新型臨床麻醉監(jiān)測(cè)指標(biāo)，反映手術(shù)傷害性刺激與麻醉鎮(zhèn)痛作用間的平衡，常用于指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛管理，相對(duì)于傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段可維持危重患者生命體征平穩(wěn)，為術(shù)中安全和遠(yuǎn)期預(yù)后帶來(lái)重大收益[4]。但En、SPI監(jiān)測(cè)在顱骨修補(bǔ)術(shù)患者認(rèn)知功能保護(hù)方面的作用仍未受到重視，本研究旨在將En聯(lián)合SPI監(jiān)測(cè)用于顱骨修補(bǔ)術(shù)中麻醉管理，觀察其是否具有認(rèn)知功能保護(hù)作用，并分析其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年12月于寧波市第九醫(yī)院擇期行全身麻醉下顱骨修補(bǔ)術(shù)患者46例，男31例，女15例，年齡32～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí);均因創(chuàng)傷性顱腦創(chuàng)傷行開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱內(nèi)腫瘤病史者;嚴(yán)重肝腎功能障礙者;凝血功能異常者;阿片類藥物成癮者;有精神類疾病者;因任何原因不能配合完成認(rèn)知功能評(píng)估或拒絕參與本研究者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=23），研究組依據(jù)En聯(lián)合SPI及心血管反應(yīng)綜合判斷進(jìn)行麻醉管理，對(duì)照組依據(jù)心血管反應(yīng)進(jìn)行麻醉管理。兩組一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測(cè)? 所有患者術(shù)前均未用藥，入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、脈搏（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）、反應(yīng)熵（Response entropy，RE）、狀態(tài)熵（state entropy，SE），監(jiān)護(hù)儀（Carescape Monitor B650，Healthcare Finland Oy）自動(dòng)學(xué)習(xí)3 min后顯示SPI。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)? 誘導(dǎo)藥物均為咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，人工面罩通氣3 min后行氣管插管術(shù)。機(jī)械通氣氧流量2 L/min，初始潮氣量6～8 mL/kg、初始頻率10～12次/min、最高氣道壓設(shè)置不超過(guò)25 cm H2O，術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量與通氣頻率保持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PETCO2）=33～37 mmHg。瑞芬太尼初始血漿靶濃度設(shè)置為4 ng/mL，丙泊酚初始血漿靶濃度為4 μg/mL，當(dāng)4個(gè)成串刺激（Train-of-Four Stimulation，TOF）中第2個(gè)強(qiáng)直刺激TOF≥25%時(shí)追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨5 mg/次。

1.2.3 麻醉維持? 研究組手術(shù)開(kāi)始前調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶濃度，維持45≤RE≤55，3055時(shí)，每次提高丙泊酚血漿靶濃度1 μg/mL;當(dāng)SPI≥50或迅速升高時(shí)，每次提高瑞芬太尼血漿靶濃度1 ng/mL;當(dāng)SPI≤30或迅速降低時(shí)，每次降低瑞芬太尼血漿靶濃度1 ng/mL。對(duì)照組依據(jù)心血管反應(yīng)調(diào)節(jié)瑞芬太尼及丙泊酚血漿濃度，手術(shù)開(kāi)始前維持血壓穩(wěn)定于基礎(chǔ)值±20%;當(dāng)血壓升高>基礎(chǔ)值20%時(shí)，每次提高丙泊酚血漿靶濃度1 μg/mL，提高瑞芬太尼血漿靶濃度1 ng/mL;當(dāng)血壓降低>基礎(chǔ)值20%時(shí)，每次降低丙泊酚血漿靶濃度1 μg/mL，降低瑞芬太尼血漿靶濃度1 ng/mL，以維持血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值0～20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥，術(shù)后轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室，所有患者均不使用拮抗藥，待復(fù)蘇室評(píng)分≥9分后轉(zhuǎn)回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般情況 記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。（2）生命體征 記錄麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始后1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）患者平均動(dòng)脈壓血壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、RE、SPI。（3）不良事件 RE<40且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 min記錄為麻醉過(guò)深，RE>60且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 min記錄為麻醉過(guò)淺;SPI<20超過(guò)3 min記錄為鎮(zhèn)痛過(guò)度，SPI≥50超過(guò)3 min記錄為鎮(zhèn)痛不足。評(píng)估記錄術(shù)前1 d、術(shù)后第7天MoCA評(píng)分、術(shù)前認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，術(shù)后6 h、24 h POD發(fā)生率，術(shù)后第7天POCD發(fā)生率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 認(rèn)知功能? POCD是手術(shù)麻醉后常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、情緒、情感、判斷力等認(rèn)知功能下降，常發(fā)生于術(shù)后7 d，可持續(xù)3個(gè)月甚至1年以上[5]。本研究參考文獻(xiàn)[5]方法，術(shù)前1 d和術(shù)后第7天使用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能，測(cè)試由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生和腦外科醫(yī)生共同在靜室進(jìn)行，總分>26分為無(wú)認(rèn)知功能障礙，總分≤26分表示有認(rèn)知功能障礙。

1.4.2 譫妄? POD是指患者術(shù)后早期發(fā)生的急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變、注意力不集中和精神錯(cuò)亂，主要發(fā)生于術(shù)后24 h[6]。本研究參考文獻(xiàn)[6]的方法，術(shù)后6 h、24 h采用意識(shí)模糊量表（Consciousness ambiguity scal，CAM）評(píng)估是否發(fā)生POD，測(cè)試由麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士在床旁進(jìn)行。見(jiàn)表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)正態(tài)分布以（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RE、SPI、MoCA評(píng)分比較采用單因素方差分析，兩組樣本均數(shù)比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較

T0～T4時(shí)，所有患者M(jìn)AP無(wú)明顯變化（P>0.05），兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3、4。

2.2兩組患者RE、SPI比較

T0、T1、T4時(shí)兩組RE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T4、時(shí)兩組SPI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T2、T3時(shí)，研究組RE顯著高于對(duì)照組（P<0.05），SPI顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5、6。

2.3 兩組患者圍術(shù)期MoCA評(píng)分及不良事件發(fā)生率比較

與術(shù)前1 d比較，研究組術(shù)后第7天MoCA評(píng)分無(wú)明顯改變，對(duì)照組術(shù)后第7天MoCA評(píng)分明顯降低（P<0.05）;與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后第7天MoCA評(píng)分明顯升高（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)麻醉過(guò)淺和鎮(zhèn)痛過(guò)度，與對(duì)照組比較，研究組麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率明顯降低，術(shù)后6 h、24 h時(shí)POD發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表7、8。

3 討論

En是臨床用于反映全身麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，側(cè)重于反映鎮(zhèn)靜深度，對(duì)疼痛刺激也有一定反映，根據(jù)En指導(dǎo)術(shù)中麻醉管理，可促進(jìn)患者術(shù)后及早蘇醒、拔管，并降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高臨床麻醉質(zhì)量[7]。當(dāng)40≤RE≤60時(shí)，表示患者處于合適的麻醉深度，當(dāng)RE<40時(shí)表示麻醉過(guò)深，當(dāng)RE>60時(shí)表示麻醉過(guò)淺，發(fā)生術(shù)中知曉的可能性增加，由于RE受到肌松藥影響較小，且反應(yīng)迅速，故臨床通常以RE表示患者鎮(zhèn)靜深度，并維持40≤RE≤60[8]。本研究考慮到患者腦功能已受損，故稍加調(diào)整，術(shù)中維持45≤RE≤55。

由于顱骨缺損導(dǎo)致局部腦組織受壓缺血，本研究所有患者均維持術(shù)中血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值0～20%，T0～T4時(shí)所有患者M(jìn)AP無(wú)明顯變化，以保證大腦充足的供血。但由于心血管反應(yīng)并不是麻醉深度的特異性指標(biāo)（專家支持率93.3%）[9]，維持血壓波動(dòng)于基礎(chǔ)值0～20%并不意味著患者處于合適的麻醉深度，仍然可能存在未經(jīng)發(fā)現(xiàn)的麻醉過(guò)深或過(guò)淺、鎮(zhèn)痛過(guò)度或不足，其結(jié)果是POD甚至POCD[10]，這對(duì)于術(shù)前即已合并認(rèn)知功能缺損的顱骨缺損患者極為不利。雖然臨床也可以通過(guò)RE、SE值間接判斷鎮(zhèn)痛深度，但只是通過(guò)變化趨勢(shì)間接反映鎮(zhèn)痛水平，缺乏具體的適宜數(shù)字范圍，故敏感性較差[11]。SPI用于反映手術(shù)傷害性刺激與麻醉鎮(zhèn)痛作用之間的平衡，20≤SPI<50時(shí)兩者處于平衡狀態(tài)，SPI<20表示鎮(zhèn)痛過(guò)度，SPI≥50表示鎮(zhèn)痛不足[12]。全身麻醉中，SPI與MAP、RE呈顯著相關(guān)性，與HR呈中度相關(guān)性，通過(guò)SPI指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛藥，不僅可以提供足夠的鎮(zhèn)痛效果，還可減少阿片類藥物用量，避免鎮(zhèn)痛過(guò)度[13-14]。因此，心血管反應(yīng)與En、SPI結(jié)合進(jìn)行術(shù)中麻醉管理有助于消除麻醉過(guò)深或過(guò)淺，鎮(zhèn)痛過(guò)度或不足。

根據(jù)心血管反應(yīng)判斷，兩組患者術(shù)中MAP、HR均無(wú)顯著差異，按傳統(tǒng)觀念分析，兩組全身麻醉管理可以認(rèn)為無(wú)顯著差異。但En聯(lián)合SPI監(jiān)測(cè)顯示，依據(jù)心血管反應(yīng)進(jìn)行麻醉管理時(shí)，其術(shù)中RE低于依據(jù)En聯(lián)合SPI及心血管反應(yīng)綜合判斷進(jìn)行麻醉管理的患者，SPI明顯升高，麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率明顯升高。由于麻醉醫(yī)生未獲得En、SPI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，未能發(fā)現(xiàn)麻醉過(guò)深與鎮(zhèn)痛不足，未能及時(shí)作出合理處置。引入En、SPI監(jiān)測(cè)后，麻醉醫(yī)師可根據(jù)RE、SR及SPI變化，及時(shí)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶濃度，保持麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用與手術(shù)傷害性刺激之間的平衡，使患者始終處于理想的麻醉深度，避免麻醉過(guò)深和鎮(zhèn)痛不足。兩組均未發(fā)生麻醉過(guò)淺和鎮(zhèn)痛過(guò)度，可能是麻醉醫(yī)生在缺乏有效監(jiān)測(cè)手段時(shí)，為預(yù)防術(shù)中知曉增加了鎮(zhèn)靜藥物劑量，由于協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛藥物用量隨之減少所致。

1939年Grant等最早全面描述了顱骨缺損后認(rèn)知功能障礙，約50%顱骨缺損患者可出現(xiàn)頭痛、焦慮、恐慌、記憶力減退等癥狀，本研究中部分患者術(shù)前合并認(rèn)知功能障礙（47.8%）與其相似。改善認(rèn)知功能是顱骨修補(bǔ)術(shù)的主要目標(biāo)之一，為此，本研究采用MoCA量表及CAM量表評(píng)估兩組患者圍術(shù)期認(rèn)知功能。MoCA量表從視覺(jué)空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、延遲回憶和定向力方面評(píng)估認(rèn)知功能，共計(jì)30分，在診斷POCD方面比簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表更有優(yōu)勢(shì)[15]。CAM量表是目前最常用的POD評(píng)估工具，分別從病情波動(dòng)性、注意力、思維混亂程度、意識(shí)水平共4個(gè)方面診斷POD[16]。合理評(píng)估圍術(shù)期認(rèn)知功能減少臨床研究的主觀誤差和偏移。本研究結(jié)果表明，依據(jù)心血管反應(yīng)聯(lián)合En、SPI進(jìn)行術(shù)中麻醉管理，可明顯降低POD發(fā)生率，術(shù)后第7天MoCA評(píng)分更高，具有保護(hù)患者認(rèn)知功能的作用。雖然顱骨修補(bǔ)術(shù)本身可改善術(shù)前已合并的認(rèn)知功能障礙，但一般需術(shù)后30 d左右才會(huì)有明顯改變，對(duì)術(shù)后7 d內(nèi)認(rèn)知功能并不產(chǎn)生顯著影響[17]。

麻醉深度監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期認(rèn)知功能保護(hù)方面仍存在較大爭(zhēng)議，部分研究認(rèn)為麻醉深度監(jiān)測(cè)可顯著降低POD及POCD發(fā)生率[18]，也有研究認(rèn)為麻醉深度與POCD發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)[19]，但此類研究專注于術(shù)前認(rèn)知功能正常的患者，且并未開(kāi)展SPI監(jiān)測(cè)，不能反映術(shù)中是否發(fā)生鎮(zhèn)痛過(guò)度或不足。疼痛是導(dǎo)致POD的主要因素之一，POD又導(dǎo)致POCD發(fā)生率顯著增加[20]，SPI與疼痛程度密切相關(guān)，SPI指導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理可消除鎮(zhèn)痛過(guò)度或不足[21]。因此，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)依據(jù)心血管反應(yīng)聯(lián)合En、SPI進(jìn)行術(shù)中麻醉管理，可降低顱骨修補(bǔ)術(shù)患者POD發(fā)生率，提高術(shù)后MoCA評(píng)分，具有認(rèn)知功能保護(hù)作用。

綜上所述，En聯(lián)合SPI監(jiān)測(cè)用于全身麻醉顱骨修補(bǔ)術(shù)中麻醉管理，可完全避免術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的麻醉過(guò)深和鎮(zhèn)痛不足，降低POD發(fā)生率，提高術(shù)后第7天MoCA評(píng)分，具有保護(hù)認(rèn)知功能的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 焦明義，趙明光. 顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損與腦認(rèn)知功能損害的研究進(jìn)展[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2016，32（1）：97-99.

[2] Price CC，Tanner JJ，Schmalfuss I，et al. A pilot study evaluating presurgery neuroanatomical biomarkers for postoperative cognitive decline after total knee arthroplasty in older adults[J]. Anesthesiology，2014，120（3）：601-613.

[3] Punjasawadwong Y，Chau-In W，Laopaiboon M，et al. Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2018，5（6）：CD011283.

[4] Rogobete AF，Sandesc D，Cradigati CA，et al. Implications of entropy and surgical pleth index-guided general anaesthesia on clinical outcomes in critically ill polytrauma patients：A prospective observational non-randomized single centre study[J]. Journal of Clinical Monitoring & Computing，2018，32（4）：771-778.

[5] Nijsse B，Visser-Meily JM，Van Mierlo，et al. Temporal evolution of poststroke cognitive impairment using the Montreal cognitive assessment[J]. Stroke，2017，48（1）：98-104.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì). 老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（12）：1257-1262.

[7] 吳論，朱小兵，王沖，等. 熵指數(shù)監(jiān)測(cè)用于老年患者纖支鏡檢查喉罩全麻的臨床研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2017，16（2）：132-135.

[8] 張學(xué)康，胡茜，吳瓊，等. 熵指數(shù)指導(dǎo)下右美托咪定、丙泊酚及依托咪酯對(duì)腦功能區(qū)手術(shù)術(shù)中喚醒的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（12）：1184-1188.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)全憑靜脈麻醉專家共識(shí)工作小組. 全憑靜脈麻醉專家共識(shí)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016， 36（6）：641-649.

[10] 王天龍. 老年患者圍術(shù)期脆弱臟器保護(hù)-阻斷或減弱臟器傷害性刺激[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（10）：721-722.

[11] 馬星鋼，孟利剛，周納武. 麻醉傷害趨勢(shì)指數(shù)與狀態(tài)熵指數(shù)對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)中有創(chuàng)刺激敏感性的比較[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（20）：3071-3074.

[12] Colombo R，Raimondi F，Corona A，et al. Comparison of the surgical pleth index with autonomic nervous system modulation on cardiac activity during general anaesthesia：A randomised cross-over study[J]. European Journal of Anaesthesiology，2014，31（2）：76-84.

[13] 陳瑩，王品瑩，王俊. 手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)在腹腔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（12）：1220-1221.

[14] 謝鵬程，李占芳，趙曉紅，等. 手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛藥使用的效果研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（5）：451-453.

[15] Alagiakrishnan K，Mah D，Dyck JR，et al. Comparison of two commonly used clinical cognitive screening tests to diagnosemild cognitive impairment in heart failure with the golden standard European consortium criteria[J]. International Journal of Cardiology，2017，228：558-562.

[16] 陳朝紅，李雪蘋(píng)，陳艷麗，等. 老年綜合評(píng)估在心外科老年患者術(shù)后譫妄預(yù)測(cè)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（7）：809-813.

[17] Kim BW，Kim TU，Hyun JK. Effects of early cranioplasty on the restoration of cognitive and functional impairments[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2017，41（3）：354-361.

[18] Luo C，Zou W. Cerebral monitoring of anaesthesia on reducing cognitive dysfunction and postoperative delirium：A systematic review[J]. J Int Med Res，2018，46（10）：4100-4110.

[19] Lu X，Jin X，Yang S，et al. The correlation of the depth of anesthesia and postoperative cognitive impairment：A meta-analysis based on randomized controlled trials[J]. J Clin Anesth，2018，45：55-59.

[20] Sprung J，Roberts RO，Weingarten TN，et al. Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequent cognitive impairment[J]. Br J Anaesth，2017，119（2）：316-323.

[21] Thee C，Ilies C，Gruenewald M，et al. Reliability of the surgical Pleth index for assessment of postoperative pain：A pilot study[J]. Eur J Anaesthesiol，2015，32（1）：44-48.

（收稿日期：2019-08-12）