朱苗霞 李旭芳 喬茉花 杜永剛 李俊

[摘要] 隨著醫(yī)療的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高。由于早產(chǎn)兒胎齡小，各系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量貯存不足，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，其可能對(duì)早產(chǎn)兒出生后近期或遠(yuǎn)期有重要影響，故合理的喂養(yǎng)和生長(zhǎng)評(píng)價(jià)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，因此本文對(duì)早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方法和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)方法作一綜述，為臨床醫(yī)師在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)選擇和生長(zhǎng)發(fā)育方面提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒;喂養(yǎng)方式;評(píng)價(jià);BMI;維爾維克指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R722.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）33-0165-04

[Abstract] With the development of medical treatment， the survival rate of premature infants has increased significantly. Due to the small gestational age of premature infants， imperfect development of various systems， insufficient nutrient and energy storage at birth， the incidence of related complications is high， which may have an important short-term or long-term impact on premature infants after birth， therefore reasonable feeding and growth evaluation are crucial for the growth and development of premature infants. This article reviews the early feeding methods and the growth and development evaluation methods of premature infants and provides assistance for clinicians in feeding selection and growth and development of premature infants.

[Key words] Premature infant; Feeding method; Evaluation; BMI; Vervik index

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，早產(chǎn)兒存活率呈逐年上升，由于早產(chǎn)兒存在低胎齡、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素，使其并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良、腦白質(zhì)軟化、腦出血、感染等發(fā)生率明顯高于足月兒，使大部分早產(chǎn)兒死于相關(guān)并發(fā)癥。早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)供給，特別在NICU住院期間的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)其能否趕上宮外生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)及其后期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況有著非常密切的關(guān)系[1-3]。但對(duì)于早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方式的選擇及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)方法尚存爭(zhēng)議，因此本文就早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)方式及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)方法作一綜述。

早產(chǎn)兒能量?jī)?chǔ)備低、體質(zhì)差，對(duì)熱量及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求明顯高于足月兒。營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)早產(chǎn)兒的器官發(fā)育、新陳代謝和免疫至關(guān)重要，尤其出生后早期階段營(yíng)養(yǎng)供給[4]。在傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)模式中，早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)常被延遲，但早產(chǎn)兒早期各臟器發(fā)育不完善，不能耐受傳統(tǒng)喂養(yǎng)方式，同時(shí)伴隨許多并發(fā)癥發(fā)生。因此，早期、均衡、足量的營(yíng)養(yǎng)支持是保證早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)，尤其是生后6個(gè)月內(nèi)的早產(chǎn)兒[5]。

1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式

1.1 母乳喂養(yǎng)

1.1.1 純母乳喂養(yǎng)? 純母乳喂養(yǎng)（EBF）被認(rèn)為是降低新生兒死亡率的主要干預(yù)措施，也是一種有效且低成本的方法，可加強(qiáng)母嬰之間的聯(lián)系。母乳提供了新生兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)素，并可刺激內(nèi)分泌和代謝因子的釋放，如胃泌素、胰高血糖素、神經(jīng)降壓素、胃抑制肽和胰腺多肽等，且含有雙歧桿菌和乳酸桿菌菌株，有助于促進(jìn)消化道吸收和運(yùn)動(dòng)[6]。與傳統(tǒng)的配方奶相比，母乳中含量較多的長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA），其對(duì)于嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要，尤其是ω-3脂肪酸二十二碳六烯酸和ω-6脂肪酸花生四烯酸，這兩種脂肪酸在出生前3個(gè)月至生后1年的嬰兒大腦中聚集[6]。LCPUFA不僅能改善早產(chǎn)兒早期認(rèn)知功能和視覺發(fā)育，還能改善免疫功能，減少過(guò)敏相關(guān)的疾病[7]，且胎齡≤32周的早產(chǎn)兒補(bǔ)充LCPUFA可降低壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率（RR=0.42，95%CI：0.19～0.96）[8]。但也有研究表明配方奶中添加LCPUFA并不能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[9]。陳曉春等[10]在探討極低出生體重早產(chǎn)兒（VLBWI）開展純母乳喂養(yǎng)的臨床價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)觀察組與對(duì)照組極低出生體重早產(chǎn)兒恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間、持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間分別為[（12.39±1.59）d vs （9.03±1.80）d，（15.27±2.35）d vs （11.48±1.81）d，P均<0.05）]，與對(duì)照組相比，觀察組喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率均降低，同時(shí)住院時(shí)間也明顯縮短。但由于早產(chǎn)兒自身或產(chǎn)婦等因素使早產(chǎn)兒易出現(xiàn)母乳不耐受情況，如早產(chǎn)兒因胎齡<32周、出生體重<1500 g、產(chǎn)后未及時(shí)開奶、產(chǎn)婦產(chǎn)后不良心理情緒、未受到專業(yè)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等情況。因此對(duì)不同影響因素需提出針對(duì)性的改善措施，以加強(qiáng)早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，進(jìn)而促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[11]。母乳不足或因某些疾病[如人體免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎抗原（HBsAg）]等不宜喂養(yǎng)者，可以使用來(lái)自母乳庫(kù)經(jīng)巴氏殺菌后的母乳[4]。

1.1.2 強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)? 目前臨床醫(yī)生對(duì)新生兒及嬰兒的喂養(yǎng)方式推薦母乳喂養(yǎng)，因與其他喂養(yǎng)類型相比，具有安全性、便利性，且母乳可滿足新生兒及嬰兒的基本生長(zhǎng)發(fā)育需求，保證其正常的生理功能?？紤]到早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)成分儲(chǔ)備不足，營(yíng)養(yǎng)需求高，單純母乳可能無(wú)法全面滿足早產(chǎn)兒對(duì)蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)、維生素和微量元素的需求，近年來(lái)提出了強(qiáng)化母乳。強(qiáng)化劑的營(yíng)養(yǎng)濃度可滿足早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的高需求和提供額外的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)[12-13]。《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2013版）》[14]中指出，對(duì)于出生體重小于2 kg的早產(chǎn)兒應(yīng)使用母乳強(qiáng)化劑，出院時(shí)仍有生長(zhǎng)遲緩的早產(chǎn)兒，可使用強(qiáng)化母乳劑矯正胎齡至40周，或可根據(jù)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)情況持續(xù)用至胎齡52周。國(guó)內(nèi)研究表明，母乳強(qiáng)化劑可有效促進(jìn)體重、身長(zhǎng)和頭圍的增長(zhǎng)，減少早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變、腦室周圍白質(zhì)軟化及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等的發(fā)生，但其短期效果并不明顯[15]。目前碳水化合物和脂肪的單一強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)缺乏證據(jù)支持，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，蛋白質(zhì)強(qiáng)化可使體重、身長(zhǎng)、頭圍明顯優(yōu)于未強(qiáng)化者，且達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重的時(shí)間也縮短[16]。但國(guó)外一些研究表明強(qiáng)化母乳并不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，甚至出現(xiàn)胃排空延遲或喂養(yǎng)不耐受等相關(guān)并發(fā)癥，故不推薦強(qiáng)化母乳用于早產(chǎn)兒[13]。母乳強(qiáng)化劑是否應(yīng)該常規(guī)用于早產(chǎn)兒的治療，目前存在爭(zhēng)議，我們?cè)谂R床工作中應(yīng)該根據(jù)患兒的實(shí)際情況，個(gè)體化選擇。

1.2 配方奶粉喂養(yǎng)

配方奶含有早產(chǎn)兒所有必需的營(yíng)養(yǎng)成分，是專為滿足早產(chǎn)兒的需求而設(shè)計(jì)的，據(jù)《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2013版）》[14，17]，對(duì)體重小于2 kg或胎齡小于34周早產(chǎn)兒可首選早產(chǎn)兒配方奶，院內(nèi)生長(zhǎng)不滿意，出院時(shí)仍存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，應(yīng)定期檢測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)，根據(jù)早產(chǎn)兒院外生長(zhǎng)情況及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案，當(dāng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（生長(zhǎng)曲線的P25～P50左右）時(shí)可換成普通配方奶。同樣近年來(lái)，隨著水解蛋白在臨床的廣泛應(yīng)用，逐漸認(rèn)識(shí)到深度水解蛋白對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)也有很多優(yōu)點(diǎn)，深度水解蛋白配方奶含有早產(chǎn)兒所需的必須物質(zhì)，各比例均衡，能夠滿足早產(chǎn)兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的高要求。出生時(shí)有高度過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的新生兒可首選深度水解蛋白配方奶，另外深度水解蛋白可在一定程度減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善極（超）低出生體重嬰兒胃腸道功能，增強(qiáng)早產(chǎn)兒免疫功能及抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生[18]。

1.3 混合喂養(yǎng)

混合喂養(yǎng)指母乳與配方奶按照一定比例配置后進(jìn)行喂養(yǎng)的方式。與純配方奶粉喂養(yǎng)相比，混合喂養(yǎng)能較好地促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，且對(duì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)可顯著降低其喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。故產(chǎn)婦應(yīng)首選對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，若其母乳不足，可對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行混合喂養(yǎng)[19]，但當(dāng)母乳不足或喂養(yǎng)不耐受時(shí)應(yīng)積極給予配方奶粉，補(bǔ)足熱量。國(guó)內(nèi)有研究表明，混合喂養(yǎng)相較于純配方奶喂養(yǎng)，嬰兒的體重增長(zhǎng)更快，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[20]。

2 早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)方法

早產(chǎn)兒因受到營(yíng)養(yǎng)、遺傳、疾病等因素的影響，因而有其特殊的生長(zhǎng)軌跡，而這種生長(zhǎng)軌跡需要根據(jù)個(gè)體生長(zhǎng)曲線的動(dòng)態(tài)變化及其與標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線的關(guān)系，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)全面衡量其早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍和胸圍各項(xiàng)指標(biāo)及其關(guān)系，關(guān)注其生長(zhǎng)趨勢(shì)，準(zhǔn)確跟蹤早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)情況。常通過(guò)測(cè)量體重、身高和頭圍等指標(biāo)單獨(dú)來(lái)評(píng)估早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，最常見的是體重，而部分臨床醫(yī)師往往在強(qiáng)調(diào)體重增長(zhǎng)時(shí)，并未考慮到體重與相應(yīng)身長(zhǎng)的比例，而出現(xiàn)不均衡發(fā)育，這種不均衡發(fā)育需要營(yíng)養(yǎng)保健調(diào)整[21]。

2.1 BMI

身體質(zhì)量指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]又稱體質(zhì)指數(shù)，常用于衡量人體體型的勻稱性，間接評(píng)價(jià)健康狀況。國(guó)外有研究指出，在使用雙源X射線研究身體組成成分時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論出生時(shí)胎齡多少，除BMI與非脂肪質(zhì)量相關(guān)外，沒有其他指數(shù)與脂肪或非脂肪質(zhì)量相關(guān)，還指出BMI曲線適用于追蹤單個(gè)嬰兒的生長(zhǎng)，為臨床醫(yī)生追蹤新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)比例提供額外有用的信息，以跟蹤生長(zhǎng)和識(shí)別早產(chǎn)兒發(fā)育均衡與否，確定不同生長(zhǎng)曲線對(duì)短期和長(zhǎng)期結(jié)局的影響，與單獨(dú)體重和身長(zhǎng)相比BMI曲線對(duì)臨床工作具有更大意義[22]。國(guó)內(nèi)研究表明，0～3個(gè)月和3～6個(gè)月BMI增量較大者在1歲時(shí)超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加[23]，并且超質(zhì)量（BMI≥25 kg/m2）可能造成骨骼損傷，成年后糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝疾病發(fā)生率明顯增加[24]。兒童過(guò)量脂肪組織可產(chǎn)生大量芳香化酶，使血漿中雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，降解軟骨的新生基質(zhì)蛋白，加速軟骨細(xì)胞成熟和凋亡，故BMI可作為兒童成長(zhǎng)發(fā)育體系中重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)兒童發(fā)育程度[25]。Jones-Smith JC等[26]在研究嬰兒期出生體重和生長(zhǎng)速度與兒童超重的幾率增加相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，出生體重高和出生后第1年加速增長(zhǎng)會(huì)增加兒童超重的幾率（OR=7.62，P<0.0005 vs OR=2.23，P<0.05），加速生長(zhǎng)對(duì)兒童超重幾率的影響隨出生時(shí)體重大小而變化（OR=0.63，P<0.05），嬰兒在生后第1年BMI的Z值每增加1個(gè)單位，其到學(xué)齡前期時(shí)發(fā)生超重概率將增加2倍左右。因此超質(zhì)量（BMI≥25 kg/m2）不僅影響早期生長(zhǎng)發(fā)育，也會(huì)對(duì)其成年期健康造成嚴(yán)重不良影響。

2.2 維爾維克指數(shù)

維爾維克指數(shù)（Ververck index，VI）是指身長(zhǎng)體質(zhì)量指數(shù)與身長(zhǎng)胸圍指數(shù)的總和，可以全面反映人體的胸廓發(fā)育、體型、營(yíng)養(yǎng)狀況，并與心、肺呼吸功能有關(guān)，其計(jì)算公式：VI=[體質(zhì)量（kg）+胸圍（cm）]/身長(zhǎng)（cm）×100[27]。黃小云等[28]在研究維爾維克指數(shù)（VI）主要反映人體的胸廓發(fā)育、體型和營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，依據(jù)繪制VI百分位曲線將新生兒分為上等、中上等、中等、中下等、下等5個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)。當(dāng)新生兒出生時(shí)的VI值超過(guò)上等時(shí)，提示超重或肥胖，當(dāng)出生時(shí)的VI值為下等時(shí)，則提示營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)新生兒相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)狀況采取對(duì)應(yīng)的防治措施。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)不僅是達(dá)到相似胎齡的正常胎兒的生長(zhǎng)速率，而且要達(dá)到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)，理想的追趕性生長(zhǎng)需充分發(fā)揮個(gè)體的生長(zhǎng)潛力，包括各項(xiàng)指標(biāo)的勻稱增長(zhǎng)[21]。VI彌補(bǔ)了單獨(dú)使用體重增長(zhǎng)作為發(fā)育評(píng)價(jià)，且盡早明確不均衡增長(zhǎng)出現(xiàn)的時(shí)期，予以及時(shí)調(diào)整。并且VI的計(jì)算只需要同時(shí)應(yīng)用體重、身長(zhǎng)、胸圍三項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，在臨床工作中也比較容易開展，重復(fù)性強(qiáng)，可以連續(xù)觀察其變化。

2.3 其他

除以上這些評(píng)價(jià)指標(biāo)外，還有考普指數(shù)（KI）、勞雷爾指數(shù)（RI）、克托萊指數(shù)（QI）、頭圍胸圍比值（HC/cc）、身長(zhǎng)頭圍比值（（BL/Hc）等，其中KI=體重/身長(zhǎng)2×104，QI=體重/身長(zhǎng)×103，HC/cc=頭圍/胸圍，有些專家認(rèn)為這些指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有一定的臨床價(jià)值，因其可判斷身體充實(shí)度、營(yíng)養(yǎng)狀況和體格發(fā)育[29]。因此，他們作為評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)具有很大的潛力，為臨床醫(yī)生多方面去評(píng)價(jià)生長(zhǎng)發(fā)育提供了新思路和新方向。目前國(guó)內(nèi)外仍缺乏其作為臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的大樣本、多中心的研究，其是否優(yōu)于目前已有的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，雖然目前早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式有多種選擇，但早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式選擇，應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒具體生長(zhǎng)發(fā)育狀況制定個(gè)體化方案，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的喂養(yǎng)方式，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。及時(shí)有效的評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，能夠有效的指導(dǎo)其喂養(yǎng)方式的選擇，確保每個(gè)早產(chǎn)兒按照各自最適宜的“生長(zhǎng)軌道”生長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式選擇和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)方面研究意見尚未統(tǒng)一，缺乏大樣本、多中心研究。因此，早產(chǎn)兒合理喂養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)仍是新生兒重癥監(jiān)護(hù)和兒童保健面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

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（收稿日期：2019-06-06）