◎張 棟

朱恒鵬，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長、研究員，中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任。

我國醫(yī)療體制改革的一個重要方向是建立分級診療體制，2015年9月8日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了 《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，但至今分級診療體系建設(shè)成效不彰。其中問題的邏輯是怎樣的？我們就此采訪朱恒鵬研究員，請他分解問題，以饗讀者。

記者：分級診療的改革思路由來已久，但其推進步伐緩慢，其中的問題在哪里？

朱恒鵬：形成分級診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見病、多發(fā)病不需要去三級醫(yī)院門診排隊解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

我們當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)，90%的醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)療機構(gòu)提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位。沒有成熟的醫(yī)療市場，那么公立醫(yī)療體系的資源配置的手段就只能是行政等級制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應(yīng)著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，進入不同級別醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生，就會向越高級別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚，分級診療自然無從實現(xiàn)。

一般來說，大城市、小城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療機構(gòu)之間在醫(yī)療資源上有差距是正常的，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個城市內(nèi)部，醫(yī)療機構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院，高級別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫(yī)療機構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低。

高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

記者：其他國家情況如何？

朱恒鵬：其他國家和地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。一般情況是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進入醫(yī)院做住院醫(yī)培訓(xùn)，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽俱佳時，離開醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開始獨立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開診所，自然會得到患者認可。因此這些國家和地區(qū)可以很自然地形成分級診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。

相應(yīng)地，這些國家和地區(qū)的醫(yī)院基本沒有多少普通門診業(yè)務(wù)。在美國，加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區(qū)，超過80%的門急診都是由診所完成，英國90%的門急診在全科醫(yī)師診所首診，其中90%以上的病例沒有進行轉(zhuǎn)診。

另外一個關(guān)鍵是，在這些國家和地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)主要是由單個醫(yī)生私人開辦或多位醫(yī)生合伙開辦的私營診所，比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區(qū)門診機構(gòu)90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區(qū)是97.8%，香港私營診所比重也超過90%。英國承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)師診所80%以上都是私立的。環(huán)顧世界各國，市場經(jīng)濟國家?guī)缀鯖]有社區(qū)門診機構(gòu)以公立為主卻能夠形成分級診療格局的案例。

事實上，醫(yī)生作為自由執(zhí)業(yè)者是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式。在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級診療是醫(yī)療服務(wù)體系的自然結(jié)果，無須刻意追求。自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生自然會根據(jù)社區(qū)居民的方便開辦診所，很自然地根據(jù)疾病譜系形成分工合作體系。

換言之，醫(yī)療服務(wù)的核心資源是醫(yī)生，市場化的資源配置就是讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，分級診療體系不過是醫(yī)療資源市場化配置的自然結(jié)果。

記者：是什么妨礙了我國醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)？

朱恒鵬：我國的醫(yī)生是有國有事業(yè)編制身份的國有事業(yè)單位職工，通俗說就是 “單位人”而非“社會人”。獲得事業(yè)編制身份就意味著獲得了 “鐵飯碗”，除非本人自愿離職或因違規(guī)而被開除公職，終身無失業(yè)和離職之憂。但與之相應(yīng)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)完全聽單位安排，無法也不可能在醫(yī)療機構(gòu)間自由流動，甚至不能在公立醫(yī)療機構(gòu)間自由流動。

如果非公立醫(yī)療機構(gòu)得以充分發(fā)展，可以很大程度撼動這一行政等級化的醫(yī)療服務(wù)體系。問題是，現(xiàn)行政策又通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點限制、醫(yī)保定點資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的一扇扇 “玻璃門”，大大減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須與固定的機構(gòu)相綁定。在沒有成熟發(fā)展的非公立醫(yī)院體系，同時無法自己開設(shè)診所執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生離開公立醫(yī)院也就失去了執(zhí)業(yè)資格。

醫(yī)保定點資格方面，盡管醫(yī)保政策明確，符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)均可以成為定點醫(yī)療機構(gòu)，但實際操作中，大量滿足條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)未能納入醫(yī)保定點范圍。這就擋住了醫(yī)?；颊咴诜枪⑨t(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)之路，從而也就大大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，在市場經(jīng)濟條件下，這一制度已經(jīng)完全沒有存在價值而且弊端很大。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度下，有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量都已得到規(guī)范和限制，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實際只是通過對醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。

醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在高等級醫(yī)院，在整個社會已經(jīng)是市場經(jīng)濟體制的情況下，患者必然向高等級醫(yī)院集中，從而使得高等級醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟收入和資源，使優(yōu)秀醫(yī)生進一步向高等級醫(yī)院流動，從而 “強者更強、弱者更弱”。而壟斷了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級醫(yī)院，把本應(yīng)該在基層解決的小病、常見病、多發(fā)病、包括慢病業(yè)務(wù)也都一把攬過來，形成了三級醫(yī)院通吃的格局。隨著患者向上集中，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，也被吸入三級醫(yī)院。在當(dāng)前體制下，高等級醫(yī)院形成對醫(yī)生、患者、醫(yī)療費用三者的虹吸效應(yīng)，造成 “看病難、看病貴”是不可避免的。

記者：如果不考慮醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的問題，通過加大財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持，能夠促進分級診療體制的實現(xiàn)嗎？

朱恒鵬：考慮財政養(yǎng)醫(yī)的問題，需要首先考慮激勵機制的問題。如果勞動報酬和勞動的量和質(zhì)高度正相關(guān)，也就是 “多勞多得、少勞少得、不勞不得”，稱為強激勵；如果勞動報酬和勞動付出相關(guān)性不大，只要行為人達到既定的工作要求，就能夠拿到一個基本固定的薪酬，多勞并不多得，少勞也不少得，稱為弱激勵。一般認為，強激勵更好，但強激勵需要能夠?qū)趧拥馁|(zhì)和量能夠有準(zhǔn)確的測度。

對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生，如果是由政府部門決定其工資分配，由政府部門來進行績效考核。那么，首先醫(yī)生的勞動是經(jīng)驗和智識付出，很難度量和核查，不管是工作時間還是服務(wù)對象數(shù)量，都不是對醫(yī)生勞動付出的準(zhǔn)確度量；至于醫(yī)生的勞動成果，也很難度量和核查。其次，也是更根本的問題，政府官員對醫(yī)生的考核的成本一般是由考核者個人付出，主要包括個人時間和精力的付出、得罪被考核者以及放棄以權(quán)謀私收益，而收益則由廣大患者享受，這種考核，最終結(jié)果只能是雙方默契，走個過場。在這種情況下，對醫(yī)生實施強激勵的薪酬模式是不現(xiàn)實的，分配方式最終只能回歸平均主義大鍋飯。

這里可以給出一個實際例證。在2010年開始的基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資制度中，各地衛(wèi)生行政部門普遍給衛(wèi)生院和社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員設(shè)置了兩個績效考核指標(biāo)，一個是門診量，意在反映醫(yī)務(wù)人員的工作量，也說明其滿足城鄉(xiāng)居民門診需求的程度，這是正向指標(biāo)，越高越好。另一個是均次門診費用，意在反映醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費用的程度，也說明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔(dān)，這是負向指標(biāo)，越低越好。表面看兩個指標(biāo)都很好，前者針對 “看病難”問題，后者針對 “看病貴”問題。

但事實上，醫(yī)務(wù)人員很容易操縱這兩個指標(biāo)，調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，財政全額發(fā)放工資以后，各地基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的做法如出一轍：誘導(dǎo)輕病甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標(biāo)的要求。與此同時，將重病者推諉到縣級醫(yī)院看病，從而降低實際工作量和工作強度。這樣，患者要花更多的錢，跑到更遠的縣級醫(yī)院，排更長的隊看病，但是考核指標(biāo)完美達成。

此外，激勵機制也是一個篩選機制，能力高者傾向于強激勵，能力弱者傾向于弱激勵。自2010年基層醫(yī)療機構(gòu)開始實施收支兩條線制度以來，各地普遍出現(xiàn)了受到患者認可的高水平醫(yī)生流失現(xiàn)象。

激勵問題是財政養(yǎng)醫(yī)不可避免要面對的問題，財政投入多少，并不能解決根本問題。

記者：在我國的醫(yī)療體系中，過度醫(yī)療也是一個廣受詬病的問題，其原因是什么？

朱恒鵬：中國醫(yī)療服務(wù)市場的基本特征是公立醫(yī)院擁有行政壟斷地位，并因此實際擁有壟斷定價的能力。如果沒有任何價格管制，公立醫(yī)院及其醫(yī)生會把醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)直接定在壟斷價格水平上，也就是患者的最高支付意愿上，直接獲取最大利潤。如果這樣，若非診療必須，醫(yī)生既不會用藥也不會使用設(shè)備檢查，因為藥和設(shè)備檢查均有成本，會降低醫(yī)院和醫(yī)生的收益，也就不會存在過度醫(yī)療的問題。

但是，由于政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施了嚴格管制，使得公立醫(yī)院不但不能通過醫(yī)療服務(wù)收費實現(xiàn)壟斷收益，連成本都收不回來。與此同時又允許公立醫(yī)院賣藥，這使得公立醫(yī)院可以通過高價賣藥、過度賣藥實現(xiàn)壟斷收益，這就是所謂的 “以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。這是產(chǎn)生過度用藥現(xiàn)象的根源。繼而政府開始打壓藥價和醫(yī)院加價空間，同時通過控制藥占比、控制醫(yī)院藥品銷量，并通過打擊商業(yè)回扣抑制醫(yī)院、醫(yī)生賣藥收益，那么醫(yī)院又開始采取 “以高值設(shè)備檢查養(yǎng)醫(yī)”的辦法。這是過度檢查泛濫的根源。

舉個例子來說明，一個患者到醫(yī)院看病，是普通感冒，最優(yōu)治療方法既不吃藥也不檢查，待其自愈。其看病的最高支付意愿是500元，如果沒有價格管制，醫(yī)院就直接收他500元診療費然后建議他“回家好好休息，喝點姜湯”?，F(xiàn)在政府規(guī)定診療費只能是50元，那么醫(yī)院和醫(yī)生的做法是，收50元掛號費，然后給患者開450元他本不需要的藥品，這就是所謂過度用藥。為遏制過度用藥現(xiàn)象，政府又開始控制藥品價格和醫(yī)院藥品收入所占比重，比如規(guī)定在總醫(yī)療費用中藥費比重不能超過50%。在這種政策下，既要生存、又要不違背政府規(guī)定，醫(yī)院的做法就是：收50元掛號費，開200元的藥，然后做一個250元的CT檢查，總收入還是500元，這就是過度檢查。

所以，過度醫(yī)療是公立醫(yī)院擁有行政壟斷地位和醫(yī)療服務(wù)價格被管制的共同結(jié)果，沒有前者，自然沒有過度醫(yī)療；沒有后者，醫(yī)院可以直接實現(xiàn)壟斷價格，無需過度用藥和過度檢查，也不會有過度醫(yī)療。

記者：政府不應(yīng)直接辦醫(yī)，也不應(yīng)管制醫(yī)療服務(wù)價格，那么在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府的責(zé)任應(yīng)該是什么？

朱恒鵬：政府應(yīng)該提供的，首先是基本醫(yī)療保障。全體公民都有享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不應(yīng)該出現(xiàn)因病返貧、因病致貧、看不起病的現(xiàn)象，基本醫(yī)療保障就是針對于此。

政府還應(yīng)該為醫(yī)療提供規(guī)制和監(jiān)管。規(guī)制要通過立法實現(xiàn)，確定基本醫(yī)療服務(wù)的底線和標(biāo)準(zhǔn)、比如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中對執(zhí)業(yè)資質(zhì)的規(guī)定等。政府還有對市場的監(jiān)管職責(zé)，但監(jiān)管也并非只依賴政府，醫(yī)療機構(gòu)公開信息披露，接受社會監(jiān)督是最好的、也是最有效的監(jiān)管方式。行政管制缺乏司法程序的公開公正，并極易導(dǎo)致尋租，這不僅會讓監(jiān)管失效，同時也會腐蝕監(jiān)管部門的公務(wù)人員，行政監(jiān)管遠不如司法監(jiān)管和接受社會監(jiān)督更為廉潔有效。

普通醫(yī)療服務(wù)，沒有必要由政府提供。

政府應(yīng)承擔(dān)的辦醫(yī)職能主要有三個領(lǐng)域：一，標(biāo)準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征的服務(wù)，比如傳染病、大規(guī)模疫情的防治，所以類似疾控中心這樣的機構(gòu)一般由政府來舉辦；二，很強的正外部性的服務(wù)，比如醫(yī)學(xué)教學(xué)科研、醫(yī)生的培訓(xùn)，所以政府在醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、科研型醫(yī)院可以承擔(dān)責(zé)任；三， “?；尽钡娜蝿?wù)，在人口稀少、老少邊窮的偏遠地區(qū)，政府可能需要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)供給。

但是，需要政府保證供給并不意味著政府需要直接舉辦、建立公立機構(gòu)、以直接養(yǎng)人的方式來承擔(dān)這些職能，更并不意味著需要政府壟斷。政府在這些領(lǐng)域有應(yīng)該開放準(zhǔn)入限制，并鼓勵社會資本參與。

事實上，在發(fā)達國家和地區(qū)，如美國、德國、日本，也包括中國臺灣，一些醫(yī)學(xué)院、教學(xué)醫(yī)院、科研型醫(yī)院也由私人機構(gòu)舉辦。即便是純公共產(chǎn)品特征的、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)的舉辦，政府也可以通過購買服務(wù)而不是直接舉辦的方式來承擔(dān)政府辦醫(yī)的責(zé)任。一些純公共服務(wù)，包括預(yù)防、疾控的任務(wù)，也可以由民間機構(gòu)舉辦，政府來購買。

當(dāng)然，政府也可以直接提供，即建公立醫(yī)學(xué)院、疾控中心、在老少邊窮地區(qū)建公立醫(yī)療機構(gòu)，來提供這三個領(lǐng)域的服務(wù)，但同樣有必要引入競爭機制，且不能對非公立機構(gòu)實施歧視性待遇。