栗 蕊，李佳佳，陳仁波，蓋國忠

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

舌苔是指舌面上一層苔狀物，由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生。正常的舌苔一般是薄白均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚，由于胃氣有強(qiáng)弱、病邪有寒熱，故可以形成不同的病理性舌苔。依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]內(nèi)容，花剝苔屬于剝苔的一種，是指舌苔多處剝落，舌面僅斑駁殘存少量舌苔者。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，花剝苔是由于胃氣不足、陰虛內(nèi)熱形成的，也有認(rèn)為是氣血瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)而成。蓋國忠教授臨證30余年，臨床過程中極為重視舌診，注重舌苔在疾病發(fā)展過程中的變化，其對“花剝苔”的主證見解獨(dú)到，與教材和文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)有所不同，認(rèn)為花剝苔不盡主陰虛。

1 花剝苔文獻(xiàn)研究舉隅

筆者通過整理花剝苔的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為花剝苔是由于陰虛內(nèi)熱形成的。張美云[2]臨床上用參苓白術(shù)散治療小兒花剝苔，認(rèn)為花剝苔小兒多見，多是胃之氣陰兩傷的表現(xiàn)。孫遠(yuǎn)嶺[3]根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，花剝苔可能是由于陰液虧損、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾胃虛弱、瘀血阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等原因形成。溫振英等[4]對花剝苔患兒進(jìn)行病例對照研究，結(jié)果得出花剝苔主要是由于脾胃氣虛和脾胃陰虛形成的。鮑菁[5]通過17例小兒花剝苔的臨床總結(jié)分析認(rèn)為，花剝苔的病機(jī)是氣血瘀滯。劉高麗等[6]通過臨床中30例小兒花剝苔的治療研究分析，認(rèn)為花剝苔的病機(jī)多是陰精虧虛、氣血瘀滯。李偉[7]用化蟲丸治愈花剝苔1例，認(rèn)為花剝苔的形成可能與蛔蟲有關(guān)系，蛔蟲也能引起脾胃不和、脾胃氣機(jī)紊亂。

現(xiàn)代研究大多表明，花剝苔的形成與免疫機(jī)制、體質(zhì)因素、過敏反應(yīng)等有關(guān)。李福鳳等[8]運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法調(diào)查1562例兒童，同時(shí)采用流式細(xì)胞術(shù)檢測T、B細(xì)胞亞群、細(xì)胞趨化因子受體表達(dá)量等，結(jié)果表明花剝苔的形成與T、B淋巴細(xì)胞功能狀態(tài)出現(xiàn)異常及細(xì)胞趨化因子水平升高有關(guān)。陳黎等[9]通過觀察芪芍健脾口服液對花剝苔哮喘患兒免疫指標(biāo)的影響，認(rèn)為花剝苔的形成與免疫反應(yīng)密切相關(guān)，血清皮質(zhì)醇水平降低，CD4+及CCR3增多，可能促進(jìn)花剝苔的形成，這些研究為花剝苔形成的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制提供了客觀依據(jù)。有醫(yī)者[10]認(rèn)為，花剝苔可能與遺傳、免疫系統(tǒng)、過敏反應(yīng)等有關(guān)。有研究[11]認(rèn)為，花剝苔與精神因素、胃腸功能失調(diào)、貧血等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為免疫功能、過敏反應(yīng)等都與胃腸功能有密切關(guān)系。

2 花剝苔主證新解

舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁而形成，反映了脾胃之氣的強(qiáng)弱。正常舌苔，一般是薄白不厚，干濕適中，舌面分布均勻?；▌兲t是舌苔多處剝落，舌面僅斑駁殘存少量舌苔者，屬于剝苔的一種。《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]認(rèn)為，剝苔的形成主要是由于胃氣匱乏、不得上熏于舌，或胃陰枯涸不能上潮于舌所致，總之是與氣陰虛衰有關(guān)。剝苔的范圍大小多與氣陰不足程度有關(guān)，剝脫的部位多與舌面臟腑分布相應(yīng)，如舌苔前剝多與肺陰不足有關(guān)，舌苔中剝多與胃陰不足有關(guān)，舌苔根剝多與腎陰不足有關(guān)。

花剝苔是剝苔中比較特殊的一種，不規(guī)則剝落，并不完全遵循上述原則，在臨床上多見于兒童。筆者跟隨蓋國忠學(xué)習(xí)的過程中，發(fā)現(xiàn)花剝苔并不都伴有陰虛證，而是可見于多種證候。蓋國忠根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對花剝苔有較為獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為花剝苔除主陰虛內(nèi)熱外，還可主陽虛陰盛、氣機(jī)紊亂、邪實(shí)阻滯等。

2.1 陰虛內(nèi)熱

舌苔為胃氣蒸化胃中食濁上熏于舌面而形成的一層苔狀物，若胃陰枯竭，不能上蒸于舌，致使舌苔剝落形成剝苔。而陰虛生火，火主腐敗，火走一經(jīng)，灼傷此經(jīng)循行處之舌苔使苔消亡，可致不規(guī)則剝落，從而形成花剝苔?；▌兲κ莿兲Φ囊环N，陰虛內(nèi)熱是其形成的一種原因。大多數(shù)文獻(xiàn)與教科書贊同此觀點(diǎn)。

2.2 陽虛陰盛

舌為脾之外候，脾與胃相連，脾為胃行其津液，苔由脾之陽氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生。脾陽虛衰，蒸化功能減弱，不能均勻上蒸胃氣于舌面，故可使舌苔剝落形成花剝苔。

陰陽互為消長，陽虛到一定程度陰盛格陽，虛陽上浮則生虛火，火走一經(jīng)灼傷舌苔，使舌苔不規(guī)則剝落，則形成花剝苔。且陰陽亦同消同長，陽虛甚則可導(dǎo)致陰虛，也可能形成花剝苔。

2.3 氣機(jī)紊亂

花剝苔是剝苔中的一種特殊情況，剝落不均勻，舌面有舌苔斑駁殘存，是由于胃氣上蒸不均勻而成。然脾胃是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，同居中焦，彼此相連，一運(yùn)一納，一潤一燥，一升一降，脾主升得胃氣不至于升發(fā)太過，胃主降得脾氣不至于下降太過，彼此平衡共主受納運(yùn)化。胃氣需依賴脾氣的蒸化上升濡養(yǎng)舌面成舌苔，若胃氣不足或脾氣虛衰無法使胃中食氣上蒸于舌面，使得舌苔剝落而成剝苔；若脾胃之氣機(jī)紊亂，脾不升清，胃不降濁，胃氣不能均勻上蒸于舌面，則形成剝落不均的花剝苔，花剝苔在一定程度上預(yù)示著脾胃氣機(jī)的紊亂。

2.4 邪實(shí)阻滯

邪實(shí)主要包括水濕、痰飲、瘀血等陰邪。水濕和痰飲是機(jī)體水液代謝障礙所形成的產(chǎn)物，清者為水濕，稠濁者為痰飲，瘀血是血液運(yùn)行不暢所形成的產(chǎn)物。三者皆為陰邪，停于機(jī)體阻滯氣血運(yùn)行，不能上榮于舌，且三者皆易于阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)紊亂，不能均勻上蒸胃氣于舌面，可形成花剝苔；痰飲、水濕、瘀血等陰邪在體內(nèi)停留日久，郁而化熱，形成實(shí)熱，熱極生火，火主腐敗，循行一經(jīng)，灼傷舌苔，亦可形成花剝苔。

3 典型病案

案1：楊某，男，5歲，2018年3月16日初診：患者平時(shí)容易感冒，感冒后咳嗽總是反復(fù)不愈，曾自行服用止咳藥，也曾到醫(yī)院輸液等治療，效果都不佳，遂就診于蓋國忠門診。癥見咳嗽3 d，痰少色白質(zhì)黏，納呆，腹脹，舌苔花剝色白，脈虛數(shù)。處方：炙黃芪25 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，蒼術(shù)15 g，枳殼10 g，生曬參5 g(先煎)，生白前10 g，生百部6 g，蠶沙10 g，厚樸10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年3月23日二診：服藥后咳嗽癥狀消失，花剝苔有所改善，食欲有所增加，腹脹減輕，上方去生白前、生百部，連服7劑，鞏固療效。

按：該患者咳嗽，曾用止咳藥無效，其舌苔花剝、納呆、腹脹，蓋國忠認(rèn)為其病機(jī)主要是中焦脾胃氣機(jī)紊亂。由于手太陰肺經(jīng)起于中焦，脾氣升清功能障礙，從而肺不宣降導(dǎo)致咳嗽。故用藥從調(diào)理中焦脾胃入手，用黃芪、茯苓、甘草、蒼術(shù)、蠶沙、厚樸等調(diào)理脾胃氣機(jī)，佐生白前、生百部止咳藥，療效頗佳。

案2：劉某，女，14歲，2018年5月18日初診：患者經(jīng)常頭痛，心情抑郁1年。曾自服止痛片、小柴胡顆粒等效果不佳，也曾進(jìn)行西醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，遂就診于蓋國忠門診。癥見頭痛痛處固定在頭部右側(cè)一處，時(shí)惡心，心情不佳，睡眠質(zhì)量不好，夢多，二便尚可，舌暗苔花剝，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈澀。處方：柴胡20 g，川芎20 g，陳皮15 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地10 g，當(dāng)歸20 g，郁金10 g，甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年5月25日二診：服藥后頭痛明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，心情好轉(zhuǎn)，效不更方，繼服上方，連服7劑鞏固療效。

按：該患者頭痛，心情抑郁，曾自服藥物及進(jìn)行西醫(yī)治療，效果不佳。其睡眠質(zhì)量欠佳，舌色暗，舌苔花剝，舌下脈絡(luò)瘀滯，一派瘀血阻滯之象。蓋國忠運(yùn)用血府逐瘀湯及柴胡疏肝散加減活血化瘀，疏肝解郁，療效頗佳。此患者舌苔出現(xiàn)花剝可能是瘀血阻滯形成的。

4 討論

診病過程中，望舌是辨證施治的重要內(nèi)容，不僅要注意舌質(zhì)的顏色、形態(tài)，還要注重舌苔在疾病過程中的變化，舌苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝落都能有效反映疾病的情況。舌苔的厚薄可以反映邪正的盛衰和邪氣的深淺，舌苔的潤燥能反映體內(nèi)津液的盈虧及輸布情況，舌苔的腐膩可有效地反映體內(nèi)痰濁、食積情況，舌苔的剝落也一定程度上反映了胃氣的強(qiáng)弱，但不要見舌苔有花剝者皆認(rèn)為是陰虛，要全面考慮。蓋國忠認(rèn)為花剝苔在臨床上較多見，其除主陰虛之外，還主陽虛陰盛、氣機(jī)紊亂、邪實(shí)阻滯，一定要四診合參才能辨證準(zhǔn)確。

蓋國忠在臨床用藥時(shí)非常慎重，若患者舌苔花剝并伴見一系列陽虛證候，脈沉弱，要考慮恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用補(bǔ)陽法，陽氣生，苔自然生，另外也要注意陰盛格陽、真寒假熱的情況，切不可按陰虛施治；若患者苔花剝并伴有一系列脾胃不和癥狀，考慮適當(dāng)運(yùn)用調(diào)理脾胃氣機(jī)的方法進(jìn)行治療。脾胃為后天之本，二者納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)，氣機(jī)的調(diào)理尤為重要，脾胃氣機(jī)調(diào)和，胃氣均勻上蒸，苔自可恢復(fù)。在調(diào)理脾胃氣機(jī)的同時(shí)還要注意疏泄肝氣，肝主疏泄，對脾胃氣機(jī)有直接影響，故可以根據(jù)臨床具體情況適當(dāng)加入疏肝理氣藥物，效果更佳；若患者舌苔花

剝，且體內(nèi)有陰邪阻滯一派實(shí)象，要考慮適當(dāng)采用攻實(shí)邪的方法，邪去正安，舌苔自然恢復(fù)。總之，在臨床診病過程中，要注意舌苔的變化，花剝苔不盡主陰虛，還要結(jié)合其他癥狀、體征進(jìn)行辨證，才能收到良效。