溫凱 孫靖

眼內(nèi)炎是指發(fā)生在眼睛內(nèi)部涉及前房水和(或)玻璃體的細(xì)菌及真菌感染[1]，急性感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，患者常以視力喪失為最終結(jié)局。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球范圍內(nèi)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.023%～0.710%[2-6]，而我國(guó)大型眼科機(jī)構(gòu)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率約為0.033%[7]，中小型眼科機(jī)構(gòu)約為0.110%[8]。本文總結(jié)并分析天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院2007年12月至2017年12月確診的白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎患者的臨床資料及其臨床特點(diǎn)，期望為臨床工作提供有益的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料自2007年12月至2017年12月期間天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院共完成白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)68 130眼，術(shù)后發(fā)生急性感染性眼內(nèi)炎共28例28眼，右眼16眼，左眼12眼，年齡為25～84(66.11±13.80)歲。26例患者(92.86%)為老年性白內(nèi)障，2例為并發(fā)性白內(nèi)障。納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障術(shù)后6周內(nèi)(《中華眼科學(xué)》第三版的診斷標(biāo)準(zhǔn))發(fā)生的眼內(nèi)炎患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障手術(shù)外還接受過(guò)任何聯(lián)合手術(shù)者，白內(nèi)障和遲發(fā)性眼內(nèi)炎(白內(nèi)障術(shù)后6周)以外的任何潛在的眼部疾病患者以及外傷性和內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者。

1.2手術(shù)方法28例患者中24例的手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，4例為白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。其中后囊破裂2眼，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)和白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)各1例。

1.3臨床檢查所有的患者在懷疑發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)均在裂隙燈下行眼前部檢查，觀察結(jié)膜、角膜及前房情況。并行B超和眼底的檢查，觀察玻璃體情況。大部分病例在任何眼內(nèi)干預(yù)之前，取房水和(或)玻璃體行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)。

1.4治療方法針對(duì)處于不同階段的感染，采取不同的治療方案?；颊卟∏檩^輕時(shí)一般選擇沖洗前房聯(lián)合輔助療法。病情較重時(shí)行玻璃體切割，同時(shí)玻璃體內(nèi)和前房?jī)?nèi)聯(lián)合注入抗生素10 g·L-1萬(wàn)古霉素0.1 mL和 20 g·L-1頭孢他啶 0.1 mL并且聯(lián)合靜脈或口服及局部常規(guī)應(yīng)用抗生素治療等輔助療法。靜脈用藥時(shí)，選用萬(wàn)古霉素1.0 g(2次·d-1)+頭孢他啶 1.0 g(3次·d-1)；口服一般選用左氧氟沙星 100～200 mg (3次·d-1)；局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素10 g·L-1，頭孢他啶20 g·L-1滴眼，一般應(yīng)用5～8 d。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)患者年齡、發(fā)病時(shí)間及術(shù)前視力，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)驗(yàn)證其與患者最終視力的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用卡方檢驗(yàn)分析性別、眼別、眼部體征、治療方式和基礎(chǔ)疾病與患者最終視力的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1急性感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率共回顧性查閱68 130眼的臨床資料，發(fā)生術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的患者共有28例28眼，發(fā)生率為0.041%；其中男10例10眼，發(fā)病率為0.015%；女18例18眼，發(fā)病率為0.026%。

2.2患者臨床表現(xiàn)患者術(shù)眼均有視力的明顯下降，伴眼痛、頭痛、畏光流淚等癥狀。裂隙燈下眼前部檢查可見(jiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，18眼(64.3%)角膜不同程度的混濁，12眼(42.9%)可見(jiàn)前房積膿；12眼眼底檢查和B超檢查可見(jiàn)玻璃體內(nèi)不同程度的混濁?；颊呷啃蟹克?或)玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢查，18眼培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌的檢出率為64.3%。其中10眼為表皮葡萄球菌，1眼為甲型溶血性鏈球菌；1眼為糞腸球菌，3眼為金黃色葡萄球菌，1眼為微球菌，1眼為表皮葡萄球菌和豕鏈球菌混合感染，1眼為牛鏈球菌，未發(fā)現(xiàn)真菌感染或者細(xì)菌和真菌混合性感染。共有17眼在確診后行玻璃體切割術(shù)及前房和玻璃體內(nèi)注藥術(shù)，另有11眼僅行前房和(或)玻璃體內(nèi)注藥術(shù)。在發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎時(shí)患者的白內(nèi)障術(shù)后的視力為(2.34±0.95)LogMAR，治療后28眼的最終視力為(0.90±0.86)LogMAR。見(jiàn)表1。

表1白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎治療前、后的視力分布情況

分析結(jié)果表明細(xì)菌感染發(fā)生在術(shù)后1～26 d，平均8.39 d；其中1眼為術(shù)后1 d發(fā)生細(xì)菌感染，10眼為術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，5眼為術(shù)后2周以上發(fā)生。另外，共有2例合并高血壓，5例合并糖尿病。白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎患者的臨床特征和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)與患者最終視力的關(guān)系見(jiàn)表2。

注：PPV：玻璃體切割術(shù)；IOAI：眼內(nèi)抗生素注射

3討論

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相當(dāng)明確。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組先后在《中華眼科雜志》上發(fā)表了兩次專家共識(shí)[9-11]，表述了其發(fā)病的過(guò)程及防治的措施，得到了眼科醫(yī)生的歡迎。為豐富我國(guó)關(guān)于此病發(fā)病率的數(shù)據(jù)及發(fā)現(xiàn)防治的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們統(tǒng)計(jì)了我院近10 a來(lái)68 130眼白內(nèi)障手術(shù)的臨床資料。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2007年12月至2017年12月該病的發(fā)病率為0.041%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的0.033%[7]，但是與我國(guó)整體水平基本相符。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎主要的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，約占70%[1]，而統(tǒng)計(jì)我院數(shù)據(jù)約占64.3%，低于文獻(xiàn)的報(bào)道。其中55.6%的致病菌為表皮葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，這可能和表皮葡萄球菌是瞼緣炎的主要致病菌有關(guān)。這提示我們?cè)谛邪變?nèi)障手術(shù)時(shí)一定要重視瞼緣和結(jié)膜的消毒。本研究中，致病菌的種類還包括甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌、牛鏈球菌、表皮葡萄球菌和豕鏈球菌混合感染，其中金黃色葡萄球菌3例，且患者視力恢復(fù)較差，提示我們要重視致病菌的種類；同時(shí)1例為混合感染，提示我們?cè)谂R床工作不可濫用抗生素。

本研究表明，白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后2周內(nèi)，大約占82.1%，但發(fā)生時(shí)間和患者治療后的視力并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，這和Chen等[12]的研究結(jié)果并不相同，原因可能是我們統(tǒng)計(jì)的術(shù)后視力為患者出院時(shí)的視力，而Chen等[12]所統(tǒng)計(jì)的最終視力為隨訪很長(zhǎng)時(shí)間后的視力，隨訪時(shí)間為(61.64±8.27)d，這也是本研究中的不足之處，在今后的研究中我們將盡量完善。

有文獻(xiàn)表明，性別對(duì)白內(nèi)障術(shù)后急性感染性眼內(nèi)炎的最終視力有顯著的影響[12-14]，但是也有學(xué)者認(rèn)為兩者無(wú)相關(guān)性[15-16]。本研究的結(jié)果顯示兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.254)。

研究結(jié)果顯示初次檢查患者時(shí)，患者是否有前房積膿或者玻璃體炎對(duì)患者的術(shù)后視力有顯著的影響，癥狀越重，術(shù)后視力越差，這可能和致病菌的毒力大小有關(guān)。除此之外，患有眼內(nèi)炎后及時(shí)正確地治療也尤為重要。本研究中共有60.7%的患者在確診后行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合玻璃體內(nèi)注藥，且術(shù)后的視力明顯好于只行前房和(或)玻璃體內(nèi)注藥術(shù)的患者(P=0.006)。這可能和玻璃體切割手術(shù)切除了作為細(xì)菌良好培養(yǎng)基的玻璃體有關(guān)。臨床上，對(duì)藥物治療效果欠佳或無(wú)效的患者應(yīng)盡早行玻璃體切割手術(shù)，及時(shí)使用廣譜敏感的抗生素也很重要。

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的致病因素較多，還與術(shù)中是否出現(xiàn)后囊膜破裂等并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、器械是否污染等有關(guān)。白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎，若處理不及時(shí)或者處理方法不正確，患者的視力急劇下降，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的升級(jí)，不利于當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展。在臨床工作中我們只有做好手術(shù)的每一個(gè)步驟，才能將該病的發(fā)生率降到最低，同時(shí)也減輕了患者的痛苦，避免了醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步惡化。