王海偉 岳巖坤

目前白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)灌注液流系統(tǒng)包括重力液流系統(tǒng)和主動(dòng)控制液流系統(tǒng)。良好的灌注液流系統(tǒng)能夠維持術(shù)中前房的穩(wěn)定，而維持前房穩(wěn)定是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。維持前房穩(wěn)定的首要因素是控制眼壓，既往研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的眼壓波動(dòng)較大[1]。過高的眼壓會(huì)引起眼部不適、眼部血流灌注降低、青光眼神經(jīng)損傷加速和術(shù)后角膜水腫[2-3]；眼壓過低或波動(dòng)較大可導(dǎo)致前房不穩(wěn)定或塌陷、眼部不適，另外可能會(huì)引起角膜、虹膜和晶狀體后囊等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)損傷。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中眼壓與抽吸速率成反比，重力液流系統(tǒng)中灌注壓是固定的，灌注速度無法完全適應(yīng)瞬間的抽吸速度變化，會(huì)引起眼壓波動(dòng)。因此，重力液流系統(tǒng)中前房穩(wěn)定性較差；而主動(dòng)控制液流系統(tǒng)灌注壓隨抽吸速度動(dòng)態(tài)變化，避免了眼壓的波動(dòng)，因而前房穩(wěn)定性較好。Centurion超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)具有新型的超聲乳化針頭及主動(dòng)控制液流系統(tǒng)，因此能夠有效減少白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中累積釋放能量(cumulative dissipated energy，CDE)，更好地維持眼壓，使前房穩(wěn)定性更佳。目前的研究多針對不同超聲乳化針頭對手術(shù)效率的影響，而有關(guān)不同灌注液流系統(tǒng)對術(shù)中CDE、角膜內(nèi)皮及術(shù)后視力恢復(fù)的影響的研究較少。本研究旨在分析Centurion超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)重力液流系統(tǒng)和主動(dòng)控制液流系統(tǒng)對白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中CDE及術(shù)后視力恢復(fù)、角膜內(nèi)皮參數(shù)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年10月至12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)患者96例(96眼)。所有患者均患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，LOCS III晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分為 4.0～6.9分，均接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。依照液流系統(tǒng)選擇情況分為重力組(48例48眼)，使用Centurion重力液流系統(tǒng)；主控組(48例48眼)，使用Centurion主動(dòng)控制液流系統(tǒng)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，ECD)小于1500 個(gè)·mm-2、患有影響視力恢復(fù)的眼部疾病、任何類型的角膜營養(yǎng)不良或角膜瘢痕、晶狀體半脫位或脫位、眼壓升高(>21 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg)和有內(nèi)眼手術(shù)病史的病例。

1.3手術(shù)方法手術(shù)由同一位醫(yī)師完成，術(shù)前統(tǒng)一用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳(每次l滴，10 min 1次，共4次)，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉(每次1滴，10 min 1次，共3次)，角膜1000鐘位行2.2 mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，約5.5 mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核吸出，I/A清除皮質(zhì)，后囊拋光，黏彈劑保護(hù)下將人工晶狀體植入完整的囊袋內(nèi)，吸凈黏彈劑，調(diào)整人工晶狀體位置，水密切口，手術(shù)結(jié)束。兩組白內(nèi)障超聲乳化針頭均為Intrepid Balance超聲乳化針頭。術(shù)中負(fù)壓為400 mmHg；流速為35 mL·min-1，扭動(dòng)超聲設(shè)置為1%～55%，IP設(shè)置為10 ms，11比例。重力組瓶高設(shè)置為95 cm，主控組眼壓設(shè)置為55 mmHg。

1.4檢查方法術(shù)中記錄每例患者CDE，CDE數(shù)值在Centurion超聲乳化系統(tǒng)界面自動(dòng)生成，其計(jì)算是CDE=[縱向超聲時(shí)間×平均縱向超聲能量(百分比)]+[扭動(dòng)超聲時(shí)間×0.4×平均扭動(dòng)超聲能量(百分比)]；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，行眼科常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈(角膜切口、前房反應(yīng)、瞳孔、人工晶狀體位置及后囊)、眼底鏡等；所有患者術(shù)前行非接觸角膜內(nèi)皮鏡檢查，記錄ECD、內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)(coefficient of variance，CV)、角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率(percentage of hexagonal endothelial cells，6A)及中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。每次復(fù)查均行角膜內(nèi)皮鏡檢查獲取ECD、內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A、CCT等數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果中計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料兩組患者術(shù)前一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。重力組和主控組患者的年齡、性別、晶狀體核透光性、晶狀體核顏色評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。晶狀體核透光性和晶狀體核顏色評分均與患者年齡呈正相關(guān)(r=0.427，P=0.000；r=0.506，P=0.000)。所有手術(shù)均順利完成，無后囊膜破裂及術(shù)后眼壓升高等并發(fā)癥。

表1兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力及術(shù)中CDE情況術(shù)前兩組患者最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周主控組患者最佳矯正視力較重力組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月兩組間最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。重力組與主控組術(shù)中CDE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？傮wCDE均與術(shù)前晶狀體核分級呈正相關(guān)性(晶狀體核透光性：r=0.703，P=0.001；晶狀體核顏色評分：r=0.804，P=0.000)，術(shù)前晶狀體核分級越高術(shù)中CDE越大。見表2。

表2兩組患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力及術(shù)中CDE情況

注：*表示此指標(biāo)由系統(tǒng)檢測而得到，單位不規(guī)范，在此僅給出數(shù)值

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮參數(shù)情況重力組和主控組術(shù)前ECD、內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A、CCT相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周ECD、內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A比較，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，但重力組CCT明顯大于主控組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組ECD、內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A、CCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表3。

3討論

CDE是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中超聲能量釋放的總和，綜合了扭動(dòng)超聲能量和縱向超聲能量，是一種記錄術(shù)中超聲能量釋放的指標(biāo)，用來監(jiān)測術(shù)中超聲能量的釋放，術(shù)中CDE值越低，說明能量釋放越少，意味著對角膜損傷越輕。既往研究表明，CDE與超聲乳化針頭效率及晶狀體核硬度相關(guān)[4]，本研究兩組患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中使用相同的超聲乳化針頭，并且兩組患者術(shù)前晶狀體核硬度相似，不同的是本研究中兩組患者術(shù)中使用不同的灌注液流系統(tǒng)，數(shù)據(jù)顯示兩組術(shù)中CDE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中CDE未受到灌注液流系統(tǒng)的影響。本研究中CDE與晶狀體核硬度呈正相關(guān)，此結(jié)果與既往研究結(jié)果相同。

表3兩組患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮參數(shù)情況

角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是角膜內(nèi)表面的單層多邊形細(xì)胞，人眼ECD隨年齡增長逐漸降低，兒童時(shí)期約4000 個(gè)·mm-2，80歲時(shí)降低至約2500個(gè)·mm-2[5]；角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，損傷后的細(xì)胞由殘留健康細(xì)胞體積增大及擴(kuò)展而代償[6-7]；角膜內(nèi)皮細(xì)胞健康和完整是維持角膜透明的關(guān)鍵因素，手術(shù)或其他原因引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以導(dǎo)致角膜水腫并影響視力，因此，盡量避免角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷對于白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)至關(guān)重要。本研究對比了兩組患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮指標(biāo)，包括ECD、角膜內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A以及CCT，兩組患者術(shù)后ECD及6A較術(shù)前下降，內(nèi)皮細(xì)胞CV增大，表明角膜內(nèi)皮均有不同程度損傷，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著術(shù)后時(shí)間延長，各指標(biāo)均有部分好轉(zhuǎn)。兩組患者僅在術(shù)后1周重力組CCT明顯大于主控組，表明重力組在術(shù)后早期角膜水腫較主控組明顯，但隨時(shí)間延長兩組患者角膜水腫恢復(fù)相似。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中熱量的灼燒、灌注液種類、液體的沖刷以及超聲能量的釋放均可加劇角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[8-11]。本研究中使用同一超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)，灌注液相同，超聲乳化針頭相同，術(shù)前晶狀體核分級相似，唯有灌注模式不同(重力和主控)，考慮主動(dòng)控制液流系統(tǒng)能夠更有效地控制術(shù)中眼壓的穩(wěn)定，從而減少前房的波動(dòng)，避免不穩(wěn)定液流對角膜內(nèi)皮的損傷。而重力液流系統(tǒng)的灌注壓力是固定的，眼壓隨抽吸速率增大而減小，眼壓的波動(dòng)會(huì)造成前房的不穩(wěn)定；另外重力灌注系統(tǒng)可能因眼壓波動(dòng)產(chǎn)生灌注液的紊流，此雙重作用有可能造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能短期不穩(wěn)定[12-13]，從而導(dǎo)致重力組患者術(shù)后早期角膜水腫較明顯。但兩組間CDE無明顯差異，超聲能量對角膜內(nèi)皮損傷程度相似，可解釋兩組間ECD、內(nèi)皮細(xì)胞CV、6A無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞不穩(wěn)定可引起短期角膜水腫，進(jìn)而導(dǎo)致角膜厚度增加、透光性下降、屈光指數(shù)改變，是影響白內(nèi)障術(shù)后早期視力恢復(fù)的原因之一[14]。本研究中兩組術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高，術(shù)后1周最佳矯正視力主控組優(yōu)于重力組，而在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩組視力的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上視力差異的變化和角膜水腫程度的差異是一致的。術(shù)后1周兩組患者角膜厚度均較術(shù)前增加，提示術(shù)中眼壓波動(dòng)及前房不穩(wěn)定影響角膜內(nèi)皮屏障功能，引起術(shù)后角膜水腫，主控組的角膜厚度明顯低于重力組，提示較小的眼壓及前房的波動(dòng)能夠減輕術(shù)后角膜水腫，減少對角膜內(nèi)皮影響，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)速度更快，促進(jìn)術(shù)后早期的視力恢復(fù)。

綜上所述，Centurion超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)中重力液流系統(tǒng)及主動(dòng)控制液流系統(tǒng)對術(shù)中CDE及角膜內(nèi)皮的影響相似，主動(dòng)控制液流系統(tǒng)能夠更有效地減輕術(shù)后角膜水腫，使患者在術(shù)后早期視力恢復(fù)更迅速。