上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071)

秦 嫣 楊蕓峰1 指 導(dǎo) 朱凌云

葉天士是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上一位杰出的醫(yī)家，24歲時(shí)已先后從師十七人，吸收各家之長。其醫(yī)名盛極于當(dāng)時(shí)，二百年來一直被大江南北眾多醫(yī)家奉為宗師?？上в捎谌~氏忙于診務(wù)，其主要著作均系門人華岫云等輯錄整理而成，親筆著述鮮有?！度~天士醫(yī)學(xué)大全》[1]收錄了現(xiàn)存學(xué)術(shù)界比較公認(rèn)，或雖有爭議，但不能排除為葉氏著述的12種文獻(xiàn)。

醫(yī)案統(tǒng)計(jì)

葉氏系吳縣(今屬江蘇)人，常說吳地多濕,故其治濕病也多。經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)，《臨證指南醫(yī)案》中治濕醫(yī)案52則(見表1)，《種福堂公選醫(yī)案》中治濕、暑濕醫(yī)案各1則，《葉氏醫(yī)效秘傳》中治濕醫(yī)論1則，《景岳全書發(fā)揮》中濕證論證論治1則，《未刻本葉天士醫(yī)案》中明確指出濕邪致病的醫(yī)案65則。

醫(yī)案分析

濕為陰邪，性質(zhì)重濁黏膩，易阻滯氣機(jī)?？蓮耐馐埽嗫蓛?nèi)生。且濕邪可與風(fēng)、寒、暑、燥、火等結(jié)合，與氣滯、血瘀、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生有密切的關(guān)系，以致辨證復(fù)雜，病程纏綿，因此探究治濕之法對臨床診治有指導(dǎo)作用。筆者仔細(xì)研讀葉氏醫(yī)案，今取其數(shù)案析之，為自學(xué)之勉，不妥之處，望高明指正。

表1 《臨證醫(yī)案指南·卷五·濕》醫(yī)案52則分類表

1.濕阻中焦陽氣

莫，五十，今年夏四月,寒熱不饑,是時(shí)令潮濕氣蒸,內(nèi)應(yīng)脾胃,夫濕屬陰晦,必傷陽氣,吞酸形寒，乏陽運(yùn)行。議鼓運(yùn)旋脾胃一法。苓姜術(shù)桂湯。

某，十六，地中濕氣，自足先腫。濕屬陰邪，陽不易復(fù)。畏寒，筋骨猶牽強(qiáng)無力。以金匱苓姜術(shù)桂湯。

淺析：“濕傷人也，或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之邪著于肌軀者也?！缙淙孙嬍巢还?jié)，脾加有濕，脾主肌肉四肢，則外感肌軀之濕亦漸次入于臟腑矣。”[1]濕為陰邪，必傷陽氣，陽不易復(fù)。寒濕傷脾胃兩陽，故癥見吞酸形寒或見畏寒，脾失健運(yùn)，無以運(yùn)化，失于濡養(yǎng)而筋骨牽強(qiáng)無力。葉氏治以苦辛溫法，予金匱苓姜術(shù)桂湯，運(yùn)旋脾胃，宣通陽氣。氣化則濕化，有陽氣宣展則水濕自除之意。

林，五二，中年清陽日薄,忽然脘中痞悶,乃清陽不自轉(zhuǎn)旋,酒肉濕濁之氣得以凝聚矣。過飲溏瀉,濕傷脾胃,胃陽微,仲景法，以輕劑宣通其陽,若投破氣開降,最傷陽氣,有格拒之害。苓桂術(shù)甘湯。

嚴(yán)，三一，胸滿不饑，是陽不運(yùn)行。嗜酒必夾濕，凝阻其氣，久則三焦皆閉。用半硫丸，二便已通。議治上焦之陽。苓桂術(shù)甘湯。

淺析：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度?！盵1]嗜酒夾濕，損傷脾胃，脾胃陽微，仲景法，治當(dāng)“溫藥和之”。素體陽虛，加之酒肉濕濁凝聚，脾胃陽氣更傷。苓桂術(shù)甘湯乃仲景名方，藥僅四味，配伍精當(dāng)。方以苓、術(shù)健脾祛濕，桂、甘溫陽化氣，后世有醫(yī)家評價(jià)“大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人”[2]。

葉氏在學(xué)術(shù)上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》，下及歷代各家學(xué)術(shù)。在遣方用藥方面，如《臨證指南醫(yī)案·卷十·集方》中，就有《傷寒論》方42首，《金匱要略》方27首。這些方劑被廣泛用于葉氏各種醫(yī)案中。難怪有言“曾將《靈》、《素》及前賢諸書，參究一番者，方能領(lǐng)會此中意趣。”華岫云總結(jié)葉氏治濕滯中焦，脾陽不運(yùn)者，“用術(shù)、樸、姜、夏之屬以溫運(yùn)之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝以泄之耳。”[1]可見治療濕濁凝聚，脾胃陽虛者，葉氏在固護(hù)脾土的同時(shí)也注重溫陽化氣。

2.濕阻上焦，肺不肅降

馮，三一，舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻。當(dāng)開氣分除濕。飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草。

王，二十，酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰，阻塞氣分。不饑不食，便溺不爽，亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。杏仁、瓜蔞皮、白蔻仁、飛滑石、法半夏、厚樸。

淺析：葉氏認(rèn)為濕阻氣分，當(dāng)論上焦，莫如治肺。肺主一身之氣，為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱。宣通肺氣可以開水之上源。疏通氣機(jī)一則可以直接消除濕邪阻滯引起的身痛肢疼、胸悶不食等癥狀；二是通過疏暢氣機(jī)，使氣行則濕行，氣化則濕化。故葉氏常從調(diào)氣入手，注重宣通氣機(jī)。常用藥有杏仁、白蔻仁、瓜蔞皮等，以輕苦微辛且具流動之品以調(diào)暢氣機(jī)，透化濕邪。

3.濕邪彌漫三焦

某，五十，穢濕邪吸受，由募原分布三焦，升降失司，脘腹脹悶，大便不爽，當(dāng)用正氣散法。藿香梗、厚樸、杏仁、廣皮白、茯苓皮、神曲、麥芽、綿茵陳。

某，十四，脘悶、便溏、身痛、脈象模糊,此屬濕蘊(yùn)三焦。厚樸、廣皮、藿香梗、茯苓皮、大豆黃卷、木防己、川通草、苡仁。

淺析：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵3]三焦是氣和水液的重要通道。外受之濕與水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕互結(jié)于三焦，癥可見脘腹脹悶、大便溏滯、苔白或黃膩，脈象濡緩等。葉氏以芳香化濁法，常用藿香、厚樸、陳皮等宣通三焦之氣，泄化三焦之濕。其化裁藿香正氣散，常減去發(fā)散風(fēng)寒之紫蘇、白芷，加神曲、麥芽等消食之物，或加防己、通草、苡仁等化濕通經(jīng)之品。若上焦征顯著者，加杏仁以開肺；中焦征顯著者，加草果以宣中；下焦征顯著者，加滑石以淡滲。正如徐靈胎評價(jià)葉氏治濕醫(yī)案所云：“治濕不用燥熱之品，替以芳香淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱，此為良法?！?/p>

4.濕熱

曹，三十，腸胃屬六腑，濕久生熱，氣阻不爽。仍以通為法。生于術(shù)、川黃連、厚樸、淡生姜渣、廣皮白。酒煨大黃水法丸，服三錢。

俞，五五，酒濕郁傷，脘中食阻而痛。治以辛苦寒。小川連、半夏、姜汁、枳實(shí)、茯苓、香豉。

淺析：中焦?jié)癫≡谄⑽?。若濕久生熱，濕熱互結(jié)中焦，可見胸痞嘔惡，口膩而干，大便或秘或溏，苔黃而膩，脈滑數(shù)或濡等癥。脾胃居于中焦，脾升胃降，此乃氣機(jī)升降之樞紐，故曰“治中焦如衡，非平不安”[4]。葉氏即以通為法，藥用苦辛寒者，常用黃連、干姜(姜汁、生姜渣)、半夏、枳實(shí)等為主藥?！皾駸嶙铓狻?、“屬濕熱偏傷氣分”[1]葉氏治濕熱，繼承了仲景以瀉心湯類方辛開苦降的配伍法則，以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的升降，解開濕熱痞結(jié)。

5.濕、暑濕

李，四三，長夏時(shí)令溫?zé)?，?nèi)阻氣分，宗《內(nèi)經(jīng)》濕淫于內(nèi)，治以淡滲，佐以苦溫。飛滑石、川通草、淡竹葉、杏仁、厚樸。

張，舌白罩灰黑，胸脘痞悶，潮熱嘔惡，煩渴，汗出，自利。伏暑內(nèi)發(fā)，三焦均受，然清理上中為要。杏仁、滑石、黃芩、半夏、厚樸、橘紅、黃連、郁金、通草。

淺析：暑為陽邪，治陽者須以寒藥，濕為陰邪，治陰者須以熱藥，故暑濕為患，其病難治?！笆畋貖A濕，二者皆傷氣分。從鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病。治法以辛涼微苦，氣分上焦廓清則愈”[1]。濕邪夾暑，傷于氣分者，葉氏治之以宣通上焦法，藥用辛涼微苦，輕清宣化之品，如杏仁、竹葉、薄荷等。暑濕為患，困阻中焦者，葉氏常投以辛寒清氣配合利濕瀉熱之品。藥用藿香、杏仁等宣化暑濕，半夏、厚樸、橘紅等調(diào)暢中氣，滑石、茯苓、通草等淡滲利濕。

筆者體會

《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”歷來醫(yī)者認(rèn)為，“脾虛生濕”、“濕困脾運(yùn)”，故健脾乃祛濕之關(guān)鍵?？v觀葉氏醫(yī)案，不難發(fā)現(xiàn)葉氏以“治氣”為祛濕的重心，對于濕證的治療，根據(jù)濕邪傷氣的致病特點(diǎn)，十分重視調(diào)理氣機(jī)升降出入之平衡。如濕阻中焦陽氣案、濕阻上焦肺不肅降案，用藥處處皆體現(xiàn)調(diào)暢氣機(jī)。如濕邪彌漫三焦案、濕熱案、暑濕案，則根據(jù)濕濁凝聚的部位，暢通三焦氣機(jī)，尤其是宣發(fā)肺氣。

蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化。通過肺的宣發(fā)可使?jié)裥皬谋矶觯ㄟ^肺的肅降可使?jié)裥跋滦邪螂?，通暢水道。至于中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐，黃元御云：“胃主降濁，脾主升清。濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！盵5]。濕邪阻滯，每以脾胃為病變中心，故治法總不離理中焦之氣，使氣機(jī)升降復(fù)常，則濕可行化。或見濕邪彌漫三焦，則葉氏注重通行三焦之氣，分部而消，并強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎、膀胱的氣化作用。

無論芳香化濁，辛開苦降，或三焦分化，葉天士的治濕法中皆隱含著“調(diào)升降”之思想。濕性重濁黏膩，易阻氣機(jī)，故濕病以氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)為主要病機(jī)。通過學(xué)習(xí)實(shí)踐，筆者在臨床上也體會到治療辨證復(fù)雜，病程纏綿的濕證，除了重視“健脾運(yùn)脾”，同時(shí)應(yīng)該考慮“治氣調(diào)升降”，有時(shí)候方中即使只用一至兩味理氣藥，也常常能發(fā)揮意想不到的療效。