鐘燕波， 王 蕾， 徐 軍， 王建軍

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 201199； 2. 同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200065)

盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction, FPFD)，主要是指女性盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變或損傷引起的功能障礙，多與盆底支持結(jié)構(gòu)的薄弱有關(guān)[1]，易發(fā)于中老年女性，世界平均發(fā)病率約為40%[2]。FPFD對患者的生活質(zhì)量影響較大，部分嚴重FPFD患者需要采用盆底重建手術(shù)的治療方式以恢復(fù)和改善盆底的解剖結(jié)構(gòu)和功能。中重度FPFD傳統(tǒng)的治療方式多是將局部薄弱的組織反復(fù)加固，無法形成有效的腹壓對抗，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)率為20%～40%[3-4]。隨著現(xiàn)代盆底學(xué)理論的發(fā)展、手術(shù)器械及修補材料的改進與應(yīng)用，盆底重建術(shù)(reconstructive pelvic surgery, RPS)已成為一種被優(yōu)先采用治療FPFD的方式[5]。與此同時，與網(wǎng)片相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥等問題逐漸受到廣大學(xué)者的重視[6]。美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)在2008年及2012年7月兩次提出了與經(jīng)陰道使用網(wǎng)片(transvaginal placement of surgical mesh, TVM)副作用有關(guān)的安全警示[6]。2012年8月，美國強生公司宣布prolift全盆腔、前盆腔及后盆腔修補系統(tǒng)在全球退市，在國內(nèi)外引起了極大反響和廣泛關(guān)注。如何正確認識FDA的警示，如何改進手術(shù)方式、減少嚴重盆腔器官脫垂患者術(shù)后復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥等問題成為值得廣大婦科醫(yī)生思考的問題。本研究回顧性分析2007年1月—2018年1月因盆底功能障礙性疾病在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆底網(wǎng)片重建術(shù)的患者在術(shù)后遠期療效、生活困擾、術(shù)后復(fù)發(fā)和性生活質(zhì)量改變等方面的結(jié)果，進而探討人工合成網(wǎng)片的使用在盆底重建術(shù)中的有效性和必要性等。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為在同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆底網(wǎng)片重建術(shù)的FPFD患者，隨訪時間自入院手術(shù)至不少于術(shù)后36個月?；颊呷虢M時間為2007年1月—2015年1月，隨訪至2018年1月，共計453例。因調(diào)查前后時間跨度大于3年，118例患者由于死亡或變更聯(lián)系方式等失訪，實際持續(xù)隨訪的患者共計335例，均為自入院手術(shù)持續(xù)隨訪36個月。本研究根據(jù)2013年5月世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)提出的新年齡分段分為3組： 中青年組(<59歲)、老年A組(60～74歲)和老年B組(≥75歲)。并對患者基本情況、盆底功能障礙類型、合并癥等進行統(tǒng)計。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚進行禁食、清腸、灌腸等腸道準(zhǔn)備，預(yù)防性給予頭孢硫脒靜滴使用并進行陰道沖洗或擦洗。術(shù)中采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉方式。手術(shù)主要包括全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)、前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)[7-8]，盆底重建術(shù)材料為聚丙烯網(wǎng)片(商品名“普里林”PROLENE?聚丙烯吊帶，愛惜康公司)。術(shù)后常規(guī)補液1000～1500mL及使用頭孢硫脒靜脈滴注2d(2次/d，每次2g)，留置導(dǎo)尿管，根據(jù)術(shù)后排尿情況及殘余尿情況調(diào)整尿管留置時間。

1.3 遠期療效隨訪

患者術(shù)后手術(shù)成功的客觀標(biāo)準(zhǔn)采用國際尿控協(xié)會制定的評估量表《盆腔器官脫垂評定量表(POP-Q)》分期標(biāo)準(zhǔn)評定。如果≤Ⅰ期為成功，如>Ⅰ期為手術(shù)失敗?；颊呷朐杭笆中g(shù)后36個月安排專人隨訪，隨訪內(nèi)容包括但不限于一下內(nèi)容。(1) 患者術(shù)后自覺癥狀；(2) 詢問： 包括盆腔下墜感、腰酸腰痛、下肢不適、陰道不適、性生活改變狀況、陰道分泌物、陰道脫出物、小便和大便狀況等；(3) 檢查： 有無感染，網(wǎng)片對盆腔是否有侵蝕，盆腔內(nèi)是否有臟器脫出等；(4) 填寫《盆底困擾量表簡表》(pelvic floor distress inventory short form, PFDI-20)。

1.4 術(shù)后生活困擾及性生活評估

患者術(shù)后隨訪采用問卷調(diào)查分析法。要求患者填寫PFDI-20和性生活質(zhì)量(sexual quality of life female, SQOL-F)問卷。PFDI-20由3個分量表組成，包括20個POP癥狀問題。3個分量表分別是：盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6量表)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8量表)和排尿困擾量表(UDI-6量表)。評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀0分，有癥狀但對生活質(zhì)量無影響1分，輕度影響2分，中度影響3分，重度影響4分，分值越高表示癥狀越重。問卷調(diào)查由專人(非手術(shù)人員)實施。隨訪對象在無壓力及誘導(dǎo)性語言前提下根據(jù)自己情況據(jù)實填寫。對于部分因高齡或視力障礙等問題而無法獨立完成問卷者由隨訪人員協(xié)助隨訪對象完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般情況統(tǒng)計

B組老年組患者年齡較大，死亡人數(shù)較另2組高，其失訪比例較高。隨訪對象年齡31～85歲，主要分布于50～79歲。各組研究對象間體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，平均體質(zhì)量(59.15±8.09) kg，見表1。

表1 研究對象一般情況

FPFD患者合并泌尿道的一些癥狀表現(xiàn)為壓力性尿失禁、混合性尿失禁或急迫性尿失禁。本研究中FPFD患者合并泌尿系統(tǒng)合并癥類型統(tǒng)計見表2。術(shù)前合并有壓力性尿失禁的患者，一般術(shù)中同時行改良經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(transobturator vaginal tape inside-out, TVT-O)，合并有混合性尿失禁的可行或可不行改良TVT-O術(shù)，合并有急迫性尿失禁不同時手術(shù)處理。

2.2 手術(shù)方式

調(diào)查對象中，共有453例患者進行了網(wǎng)片盆底重建術(shù)，其中主要是全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)，分別占50.33%和45.03%，后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)占4.19%，以全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)和前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)為主要手術(shù)方式。因為患者多合并有其他癥狀，手術(shù)過程中，根據(jù)患者實際情況，術(shù)中同時實施了其他手術(shù)，主要包括改良TVT-O術(shù)、陰式全子宮切除術(shù)、部分宮頸切除術(shù)、會陰修補術(shù)、陰道前壁修補術(shù)、陰道后壁修補術(shù)、診刮術(shù)和取環(huán)術(shù)等，見表3。

表2 研究對象泌尿系統(tǒng)合并癥類型

表3 網(wǎng)片盆底重建術(shù)及其相關(guān)手術(shù)一覽表

2.3 術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后留置導(dǎo)尿時間

實施盆底網(wǎng)片重建術(shù)的453例患者中，手術(shù)時間最長180min，最短50min。中青年組、老年A組、老年B組手術(shù)時間分別為： (82.14±33.89)、(72.21±27.11)和(76.78±31.14) min?；颊叱鲅疃?00mL，最少10mL。中青年組、老年A組、老年B組平均出血量分別為： (119.96±81.92)、(106.12±69.54)和(101.15±53.22) mL。青年組的手術(shù)時間比老年組長，出血量也比老年組多，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 手術(shù)時間和患者出血量比較

實施網(wǎng)片盆底重建術(shù)的453例患者，手術(shù)中均放置導(dǎo)尿管，術(shù)后繼續(xù)留置，最短時間為1d，最長時間為10d，平均(3.43±1.91) d。各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)，見表5。

表5 術(shù)后尿管留置時間

2.4 術(shù)后性生活評估

本次隨訪的335例對象中，60歲以上的患者為243例，占72.54%，其中8例性生活正常，其余因高齡、陰道萎縮或男方問題等無性生活。中青年組中76.09%患者性生活正常，見表6。本研究中仍有正常性生活的患者術(shù)前術(shù)后性生活狀況均未發(fā)生改變，且PFIQ-20評分均較低。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及遠期療效統(tǒng)計

本研究隨訪335例對象中，其中僅15例在手術(shù)2個月至3年內(nèi)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中復(fù)發(fā)9例、網(wǎng)片脫落3例、大小便失禁2例、術(shù)后癱瘓1例。經(jīng)統(tǒng)計，術(shù)后36個月內(nèi)的手術(shù)有效率為94.53%，這與其他學(xué)者的研究報道[9]相當(dāng)(92.0%～95.2%)。各年齡組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 隨訪對象性生活狀況

2.6 術(shù)后生活困擾發(fā)生率評估

老年B組評分高于中青年組(P<0.05或<0.01)，老年A組平均分最高，為(32.21±46.65)分，證實患者術(shù)后有輕微生活困擾，但較術(shù)前明顯生活困擾明顯降低。49.69%患者術(shù)后無生活困擾，而中度或重度生活困擾的患者僅分別占6.56%和13.27%，見表7。老年A組和老年B組術(shù)后生活困擾發(fā)生率略高于中青年組(P<0.05或<0.01)。從分類比較看，人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)后患者最常見生活困擾為排尿困擾，其老年A組和老年B組與中青年組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見表8。

表7 PFIQ-20得分情況

與中青年組比較，*P<0.05，**P<0.01；與老年A組比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討 論

女性盆底功能障礙性疾病主要包括3大類： 壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)和女性性功能障礙(female sexual dysfunction, FSD)等，多發(fā)于中老年女性。對患者的生活質(zhì)量影響較大。近年來，針對FPFD治療的全盆底重建術(shù)已成一種較好并優(yōu)先采用的治療方式。該方法利用網(wǎng)片植入技術(shù)重建盆底，加固和支撐盆腔器官，以達到改善FPFD癥狀、減輕患者痛苦和改善患者生活質(zhì)量的目的。但隨之而來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥亦成為了廣大學(xué)者重視的問題。人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)后并發(fā)癥的爭議主要包括： 感染、侵蝕及誘發(fā)的陰道流血、網(wǎng)片暴露、性交不適、盆腔疼痛、瘺形成、膀胱過度活動、排空障礙、脫垂復(fù)發(fā)、急迫性尿失禁、大便失禁和器官穿孔、陰道瘢痕或攣縮及情緒問題等[10-21]。

表8 PFIQ-20分量表得分情況

與中青年組比較，*P<0.05，**P<0.01；與老年A組比較，#P<0.05，##P<0.01

本研究隨訪335例患者中，僅15例在術(shù)后2個月至3年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥，其中復(fù)發(fā)9例、網(wǎng)片脫落3例、大小便失禁2例、術(shù)后癱瘓1例。經(jīng)統(tǒng)計，術(shù)后36個月內(nèi)的手術(shù)有效率為94.53%，提示人工合成網(wǎng)片的使用在各年齡段患者中均有較低的手術(shù)并發(fā)癥及較好的遠期療效。現(xiàn)階段，人工合成網(wǎng)片適用于女性盆底重建術(shù)，包括前盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)、后盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)或全盆腔網(wǎng)片懸吊術(shù)，且具有成功率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。根據(jù)研究對象中不同合并癥以及同時合并其他術(shù)式的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，證實合并癥以及附加其他術(shù)式后并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不影響手術(shù)遠期療效。該研究針對患者的導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后性生活評估、生活困擾發(fā)生率進行評估統(tǒng)計，72.54%～76.09%患者術(shù)后性生活正常。研究對象中49.69%患者術(shù)后無生活困擾，中度或重度生活困擾的患者僅分別占6.56%和13.27%。證實人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)對患者基本生活狀況影響小，術(shù)后患者幾乎無結(jié)直腸肛門困擾，僅極少部分患者存在排尿或盆腔器官脫垂困擾，對于本調(diào)查中所有仍有性生活的患者，使用人工合成網(wǎng)片的盆底重建術(shù)對患者性生活均無影響。調(diào)查表明該手術(shù)可有效減輕患者的不適感，改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后通過正確的護理指導(dǎo)以及有針對性的訓(xùn)練，人工合成網(wǎng)片用于女性盆底重建術(shù)的高可靠性和低不良反應(yīng)發(fā)生率是值得期待的。

但是在人工合成網(wǎng)片的應(yīng)用方面也還存在一定問題。人工合成網(wǎng)片的準(zhǔn)確放置是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中包括嚴格無菌操作及預(yù)防感染、網(wǎng)片放置的合適位置及深度、植入網(wǎng)片面積的大小、松緊度等都是手術(shù)不出現(xiàn)意外的重要保證。人工合成網(wǎng)片還存在一個材料的自身物理特性為具有材料攣縮性的缺陷，在本次隨訪調(diào)查的對象中，有5.47%的手術(shù)患者在2月后至3年內(nèi)發(fā)生了手術(shù)并發(fā)癥。這可能與植入網(wǎng)片發(fā)生的慢性攣縮導(dǎo)致機體二次損傷有關(guān)，故不適用于正在生長發(fā)育、擬妊娠或正處于妊娠期的女性脫垂患者。另外，本研究跟蹤分析的合并壓力性尿失禁的患者術(shù)后均通過改良TVT-O術(shù)改善了癥狀。

綜上所述，在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下，由良好訓(xùn)練的經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師完成人工合成網(wǎng)片盆底重建術(shù)是安全的，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，術(shù)后近遠期療效好，患者術(shù)后生活困擾少，且術(shù)后對患者性生活無影響。目前受限于隨訪時間相對較短和隨訪對象數(shù)量相對較少，所以各個研究所獲結(jié)論有一定差異，且存在一定爭論。進一步的研究應(yīng)完成臨床傳統(tǒng)對照研究等的大樣本隨訪調(diào)查分析，以期待更準(zhǔn)確可信的結(jié)論。