蒲玙甜

（天津醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程與技術學院，天津 300070）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導致神經(jīng)組織和相關的神經(jīng)機能障礙，如運動，語言和認知功能障礙。而導致神經(jīng)系統(tǒng)受損的原因是多種多樣的,其中較為常見的原因為中風、脊髓損傷、帕金森等病癥所致。這些疾病引起患者不同的功能障礙和日常生活質(zhì)量的下降。

與傳統(tǒng)的康復方法相比運動想象療法的優(yōu)點在于占用了較少的空間，操作簡便，無創(chuàng)無痛，安全性高。近年來也逐漸應用在神經(jīng)系統(tǒng)疾患的臨床康復治療中，成為一種擁有巨大的潛力的治療手段。

一、運動想象的概念與作用機制

（一）運動想象的概念

運動想象(motor imagery,MI)是將過去的運動經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為工作記憶，并將這種工作記憶投影到心理表征(mental representation)的一種內(nèi)心行動。運動想象療法是指在患者沒有實際行動輸出的情況下，但在內(nèi)心對某一動作或運動活動的進行排練模擬，根據(jù)所存儲的運動記憶激活大腦對應的特定區(qū)域，以改善患者的運動功能。

（二）運動想象的作用機制

目前公認的運動想象療法改善運動學習能力最有力的解釋為：心理-神經(jīng)-肌肉理論(psycho-neuro-muscular theory,PM 理論)，這一理論是基于個體神經(jīng)中樞系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或”流程圖”這一概念[1]。

運動想象與實際運動涉及的腦區(qū)相似，包括皮質(zhì)運動前區(qū)(premotor cortex)、輔助運動區(qū)(supplementary motor area,SMA)、基底神經(jīng)節(jié)(basal ganglion)、頂葉皮層(parietal cortex)、扣帶回(callosal convolution)、小腦(cerebellum)等[2-4]，PM理論認為實際運動與運動想象具有相同的運動神經(jīng)元通路，在運動想象過程中通過訓練模擬排練已經(jīng)存儲的“流程圖”能將圖示強化和完善，可以達到與實際運動相同的運動效果。

二、運動想象在腦卒中患者康復治療中的臨床應用

（一）腦卒中概念

腦卒中是一種常見的難治性疾病，嚴重危害人體健康和生命安全，具有高發(fā)病率，高致殘率[5]。大多情況下數(shù)患者伴有不同程度的肢體運動功能障礙，影響患者的生活自理能力，給社會和家庭帶來沉重的負擔。與傳統(tǒng)中風康復方法相比，運動想象療法被認為是一種患者主動參與度最高，相對簡單，易于操作，潛力巨大的新型治療方法，被認為是中風康復的新進展之一[6]。

（二）運動想象應用于腦卒中患者運動功能障礙

1.上下肢的康復治療

上下肢功能障礙是在中風患者常見的軀體功能障礙。其中，上肢功能障礙主要影響患者的精細運動及協(xié)調(diào)性，下肢功能障礙主要影響患者的負重和行走能力。研究表明,運動想象可以提高患者上下肢的運動功能,提高患者的生活質(zhì)量。

楊艷[7]等人將108例早期腦卒中偏癱患者分為對照組和研究組。研究組施加運動想象訓練，對照組采用常規(guī)康復訓練。通過比較兩組的訓練效果發(fā)現(xiàn)，運動想象康復訓練在腦卒中早期偏癱治療中的應用效果顯著，可促進患者四肢運動功能、平衡功能及軀干控制能力恢復。何曉娜[8]等人將102例腦卒中偏癱患者分為對照組和觀察組。對照組接受常規(guī)康復療法，觀察組在常規(guī)治療基礎上增加運動想象治療，并在比較兩組的臨床效果后得知治療后兩組FMA評分均有顯著改善，觀察組改善更明顯且具有統(tǒng)計學差異。它表明運動想象療法在上肢和下肢功能的中風偏癱患者康復治療中有積極作用。

另有其他臨床實驗,其結(jié)果顯示運動想象結(jié)合某些康復治療方法其效果比單純使用這種康復治療手段效果更佳。

如唐朝正[9]等人將 34 例腦卒中患者分為對照組和實驗組，實驗組在常規(guī)康復基礎上添加運動想象與任務導向訓練，對照組增加康復宣教與任務導向。4周后采用 Fugl— Meyer 量表上肢部分、改良 Barthel指數(shù)以及運動活動日志 -14 項 (MAL)中的患手使用頻率(MAL—AOU)和患手動作完成質(zhì)量 (MAL-QOM) 進行功能評估。實驗結(jié)果表明，運動想象結(jié)合任務導向訓練可進一步促進腦卒中患者上肢功能的改善，且比只施加的任務導向的治療效果更好。

孟洋洋[10]等人將60 例中風偏癱患者隨機分為對照組(A)、運動想象組(B)和聯(lián)合治療組(C),在給與相同常規(guī)康復訓練的基礎上,B 組加用運動想象治療,C 組加用運動想象聯(lián)合雙側(cè)肢體訓練進行治療;結(jié)果顯示治療 4 周后,3 組患者的各項指標包括FMA 評分、ADL 評分、BBS評分及 FAC 較治療前均有明顯改善,B組和A組的指標之間的差異具有統(tǒng)計學意義。C 組與 A、B 組各指標之間的差異亦有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明：運動想象療法結(jié)合雙側(cè)肢體訓練對腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復療效更顯著。

由上可知，運動想象療法對改善腦卒中后患者上肢及下肢的運動功能障礙有著積極的效果，但是通過分析眾多的臨床實踐案例，運動想象結(jié)合其他治療法，其臨床療效更佳。

2.吞咽功能障礙的康復治療

吞咽是一種復雜的反射性動作，需要上消化道各部分功能相互配合及協(xié)調(diào)。吞咽動作的完成是由皮層和皮層下結(jié)構(gòu)控制，五對腦干顱神經(jīng)的參與。許多神經(jīng)性疾病可以影響到吞咽運動肌肉的收縮，導致食物滯留和異位，更有嚴重者出現(xiàn)吸入性肺部感染，這直接影響到患者的生活，其中最常見的病因為腦卒中。大量研究表明，運動想象在腦卒中患者吞咽功能的恢復中具有重要作用。

徐淑芬[11]等人將65例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為觀察組和對照組,觀察組患者采用運動想象療法,對照組采用基礎吞咽功能訓練治療。比較兩組患者治療前后舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評分、吞咽能力、生活質(zhì)量以及洼田飲水評分。結(jié)果顯示運動想象療法在腦卒中后吞咽障礙患者的康復治療中取得了良好的治療效果,在一定程度上改善了患者吞咽能力和生活質(zhì)量。

王曉令[12]等人發(fā)現(xiàn)，在施加運動想象療法后，患者吞咽功能，鼻胃管拔除率和吸入性肺炎的發(fā)生率與治療前相比有明顯改善。實驗結(jié)果顯示針對性的實施運動想象療法可以顯著改善中風患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

（二）運動想象應用于腦卒中患者認知功能障礙

腦卒中患者往往伴有認知功能障礙，從而導致患者和家庭，醫(yī)務人員和康復治療師之間的合作程度的下降，減慢康復進程。因此，腦卒中患者認知功能的恢復也越來越受到關注。有研究表明，運動想象療法可以幫助認知功能訓練，提高腦卒中患者的認知功能。

公維軍[13]將99例中中風患者中存在輕度至中度認知障礙患者分為常規(guī)治療組，認知訓練組和運動成像組。在訓練前和訓練后8周使用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE) 和蒙特利爾認知評價量表 (Mo CA)評價認知功能，檢測P300潛伏期和幅度。結(jié)果表明，運動想象可以改善腦卒中患者的認知功能。 郭曉彥[14]等人在早期強化認知訓練研究中結(jié)合運動想象治療腦卒中患者的臨床效果，160例患者分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，術后4周使用STEF，簡單的Fugl-Meyer、運動功能簡易量表（FMA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）評定，實驗組評定結(jié)果明顯高于對照組且差異具有統(tǒng)計學意義。得出結(jié)論：早期強化認知訓練結(jié)合運動成像可有效改善患者的認知功能。

由上可知，運動想象療法通過使用患者大腦中存儲的運動流程圖可以顯著改善患者的康復訓練效果，并協(xié)助認知功能訓練，以改善腦卒中患者的認知功能。但是，應該指出的是，運動想象療法的開展在一定程度上取決于患者的認知能力。因此，在制定臨床試驗納入標準時，患者的認知功能和運動想象成績應予以考慮。

三、運動想象在脊髓損傷患者康復治療中的臨床應用

（一）脊髓損傷概念

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種常見疾病，發(fā)生率高、致殘率高、耗費高?？梢鹣鄳?jié)段以下的運動、感覺功能及日常生活活動能力的損害或喪失，給家庭、社會帶來沉重負擔。

（二）運動想象應用于在脊髓損傷患者運動、感覺功能障礙

有相關研究表明，將運動想象和康復訓練相結(jié)合可促進運動學習能力，改善肢體功能[19-20]。

如羅緋[15]等人將不完全脊髓損傷患者32例隨機分為2組，均給予常規(guī)康復訓練,觀察組加用運動想象療法，對照組加用輕音樂治療，治療前后分別采用ASIA運動、感覺評分及改良Barthel指數(shù)量表(MBI)進行評定。治療2個月后，2組患者的各項評分均較治療前明顯增加,且觀察組在各相關指標的改善上更為顯著。結(jié)果表明運動想象療法不僅可改善脊髓損傷患者運動、感覺功能，且能促進日常生活活動能力的恢復。

另有諸多研究證實[16-17]，在脊髓損傷患者的的康復治療中，運動想象療法在肢體運動功能和行走能力功能的改善上發(fā)揮著良好的作用。

（三）運動想象應用于脊髓損傷患者膀胱功能障礙

脊髓損傷會使損傷節(jié)段以下肢體功能發(fā)生障礙的同時伴隨明顯的膀胱功能受損現(xiàn)象。相關研究發(fā)現(xiàn)，對脊髓損傷伴隨膀胱功能障礙患者盡早開始康復訓練，有利于恢復膀胱功能，降低尿路感染發(fā)生危險[18]。

賴靖慧[19]等人將40例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機分為實驗組和對照組。在給與常規(guī)膀胱功能干預的基礎上，實驗組輔以運動想象療法。結(jié)果顯示治療后8周2組患者導尿次數(shù)、殘余尿量及生活質(zhì)量評分均有改善,且實驗組改善幅度較顯著，與對照組比較導尿次數(shù)、殘余尿量差異均具有統(tǒng)計學意義。由此得出結(jié)論：在常規(guī)膀胱功能干預基礎上運用運動想象療法，可進一步改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能,提高其生活質(zhì)量。

王元嬌[20]等將運動想象療法運用于神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)2個月治療后，患者尿失禁次數(shù)減少，平均膀胱容量增加，殘余尿量減少，排尿癥狀顯著改善。

四、運動想象在帕金森患者康復治療中的臨床應用

（一）帕金森病概念

帕金森病是一種慢性、進行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[21]，以肌肉強直、靜止性震顫、平衡障礙、認知功能損害為主要臨床特征。它們對帕金森患者的日常生活造成了嚴重的影響。目前帕金森病雖以藥物治療為主要手段，但無論藥物或手術，只能改善臨床癥狀，且存在諸多不良反應和應用年限，故 PD 應強調(diào)綜合性治療?？祻陀柧氉鳛槌Ｒ?guī)治療的輔助手段，可以改善運動障礙、降低藥物及手術副作用、維持日常生活能力、提高生活質(zhì)量，對 PD 患者生活能力及生存質(zhì)量的提高,減少致殘率具有重要作用。

（二）運動想象對帕金森患者的康復作用

據(jù)考證[22-23]，運動療法可以改善帕金森患者的多機能障礙。而運動想象與實際運動所涉及的大腦區(qū)域相似，神經(jīng)影像學研究發(fā)現(xiàn)，運動成像顯著增加了皮質(zhì)的活化，尤其是在初級運動區(qū)，因此可以合理地推測運動想象療法可能對大腦運動功能重塑有著積極影響，從而促進PD患者的運動功能康復。

吳昊[24]等人將42例患者分為康復組和對照組，兩組常規(guī)服用美多巴等藥物，康復組加用運動想象療法進行康復訓練。治療前后對兩組患者進行 Barthel指數(shù)和 Webster 評定,比較療效。一個月后，康復組同對照組相比運動功能改善明顯，差異有顯著性。實驗結(jié)果表明運動想象療法聯(lián)合藥物對PD病患者運動功能的恢復及日常生活能力的提高有較好的療效。通過進一步的研究[24]發(fā)現(xiàn)，運動想象可以降低 P D 患者的肌張力，改善關節(jié)活動范圍、平衡協(xié)調(diào)能力、異常姿勢和步態(tài)，從而提高了患者的生活自理能力和生存質(zhì)量。同時有可能減少藥物的用量。因此，對于運動想象在帕金森患者康復治療中的神經(jīng)康復機制有很大的研究價值。

五、討論

運動想像療法在康復治療中的運用越來越多，對某些神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復作用顯示出了積極的促進作用，具有一定的臨床效果。同時運動想象療法成本低，副作用小，主動性高，占用場地少，簡便易操作，患者安全無痛苦，易于與其他康復方法相結(jié)合，是一種潛力極大的康復治療方法。

但其最佳適應癥目前還不清楚，不同研究對研究對象的納排標準各有差異是臨床應用中存在的主要問題。為了更好的在臨床上應用運動想象療法，還需進行更多的臨床基礎研究，找到有效的證據(jù)，合理選擇患者的適應癥，規(guī)范化指導用語，推廣運動想象療法在實際康復中的應用。