張夢迪 ，賈英杰 ，牟睿宇 ，楊佩穎 ，劉宏根

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

2018年美國癌癥統(tǒng)計報告顯示，肺癌的發(fā)病率雖位居第2位，但病死率卻高居榜首[1]。為延長生存期，放射性治療逐漸成為無手術(shù)指征的、尤其是中晚期肺癌患者的主要治療手段之一。但放療的治療劑量與造成正常組織、細(xì)胞損傷的劑量之間梯度較小[2]，故為追求局部療效而加大放射劑量時就極易引起放射性肺損傷[3]。該病臨床表現(xiàn)有胸悶氣急、咳痰、咯血、發(fā)熱等，甚者可致急性呼吸窘迫綜合征、肺纖維化、肺源性心臟病等，加重患者痛苦甚至致死[4]。中醫(yī)腫瘤名家賈英杰教授，業(yè)醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富，擷三焦理論之精華，窺病理演變劃分不同治病階段，辨證各有側(cè)重，據(jù)各期病機(jī)動態(tài)辨治。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將所學(xué)介紹如下，以饗同道。

1 正虛邪犯，既生傳變

中醫(yī)學(xué)中沒有放射性肺損傷的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“肺萎”“咳嗽”“肺脹”的范疇[5]?！督饏T要略·肺萎肺癰咳嗽上氣篇》有云：“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也。”《外臺秘要·咳嗽門》曰：“晝夜咳常不斷，唾白如雪，細(xì)沫粘稠，喘息氣上……唇口喉舌干焦，亦有時唾血者，漸覺瘦怦……?！狈派湫苑螕p傷隨放射時長、劑量的增加而漸進(jìn)加重[6]，可隨辨證分期呈現(xiàn)出不同的病癥階段，但歸納其基本病機(jī)可概括為正氣內(nèi)虛、熱毒外犯，且常由淺入深、向內(nèi)傳變。

1.1 正虛邪犯 肺為嬌臟，易受外邪，不耐寒熱。腫瘤患者素體本虛[7]，所謂“至虛之處，便是留邪之所”，沖風(fēng)赴林，而枯木先摧。中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒，其性峻猛，趁虛邪入，陽邪為病，易襲陽位。熱毒襲肺，內(nèi)侵而蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，煉液為痰，梗阻氣道，痰熱壅盛，滯礙氣機(jī)，氣行不暢，血停為瘀。且毒邪傷正，氣虛則無力推動血行，血行遲滯，亦可致瘀?！梆觥笔前┝霭l(fā)生、發(fā)展的重要因素，放射治療使其毒瘀愈劇，瘀阻肺絡(luò)而肺氣不足，肺失宣肅，熱毒煎陰，陰虧氣耗，故發(fā)為肺萎。

1.2 既生傳變 肺萎既生，氣陰耗損、氣血瘀阻，若未能及時截斷病勢發(fā)展，日久遷延不愈，肺臟虛耗，水津敷布失司，向內(nèi)傳變、由淺及深。子母相及，肺為脾子，肺氣不足，子盜母氣，子病犯母。夫脾為肺金之母，脾胃兩經(jīng)之土，土旺則金旺，土衰則金衰，故脾土不振，肺氣不生，終致肺脾兩虛。邪熱日久未卻，久病及腎，劫奪腎水，腎精虧耗，乙癸同源，血瘀精虧，肝腎同病。

2 辨證三焦，分期論治

放療后肺損傷其致病因素及致病特點(diǎn)與溫病大有相似。吳塘將溫病發(fā)生與傳變的機(jī)理主要概括為“始上焦，終下焦”、“由上及下……須豎看”。其創(chuàng)立的三焦辨證將人體按部位劃分為3個部分，上焦包含心肺兩臟，中焦以脾胃為主，下焦則關(guān)聯(lián)肝腎。放療后肺損傷病變過程中，因五行生克，疾病由肺系傳變脾腎。其傳變機(jī)理與吳鞠通“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”的變化規(guī)律[8-9]相符，與三焦辨證的精髓不謀而合。賈教授運(yùn)用三焦辨證理論，循疾病動態(tài)演變，將放療后肺損傷病理過程分為上、中、下焦3個時期，分期論治。

2.1 上焦——寬胸滌痰，解毒疏絡(luò)放療屬中醫(yī)學(xué)熱邪的范疇，熱邪襲肺，灼傷津液，煉液成痰，肺熱熾盛，灼傷肺絡(luò)，肺絡(luò)瘀阻。肺癌患者肺氣本虛，瘀濕毒聚，成惡性循環(huán)之勢，致肺失肅降，肺熱陰傷，出現(xiàn)咳嗽、咯吐黃黏痰、憋悶及口唇干燥、舌紅少苔等以上焦為主的臨床表現(xiàn)。若素體壯盛，正盛邪輕，則邪不敵正而退邪外出。若正虛邪重，可感邪即發(fā)。若正氣雖不可御邪外出，邪氣亦不可立即致病，則毒邪內(nèi)伏，待正氣虛耗，擇時而發(fā)[10]。此期熱毒攻伐，邪熱壅肺，煉液為痰，氣機(jī)郁滯，阻遏肺絡(luò)，如籠罩木，困遏生氣，木枯絡(luò)梗，治療重在寬胸滌痰、解毒疏絡(luò)。賈教授在治肺的同時注重肺與大腸的表里關(guān)系。肺外合皮毛，開竅于鼻，內(nèi)絡(luò)于大腸，此三者皆系肺氣與外界通達(dá)之道。此期毒熱熾盛，實邪壅肺，肺熱不得隨涕而宣；外竅閉則少汗出，肺熱不得發(fā)越而解。因“肺合大腸”，故可通腑而瀉熱[11-12]。若腑氣暢通，則肺氣宣降如常。若肺熱下移大腸而竅閉，痰熱不得下瀉而內(nèi)伏，腑實內(nèi)結(jié)，腑氣不通，濁氣筑筑而上，壅滯于肺，肺氣不利則見喘咳滿悶。丹溪有云，“善治痰者，不治痰而治氣”，故賈教授治療兼重順達(dá)大腸之通降，腑氣通則肺之痰熱亦隨之而瀉[13]，壅塞之肺氣亦隨之而平[14]。以瀉代清，肺之宣降得復(fù)，寬胸滌痰。臨床賈教授重用瓜蔞、冬瓜子蕩熱滌痰、甘緩潤下，導(dǎo)痰濁下行，予邪以出路，以降上焦之火，清上徹下，暢達(dá)氣道，斡旋氣機(jī)升降，并配伍重劑清熱解毒藥，如金銀花、連翹、重樓、黃芩等，以寒涼直折，清解肺內(nèi)毒邪，肅清肺熱，免耗氣傷陰之虞。佐以赤芍、牡丹皮涼血活血，瀉陰中之火，以徹營分余熱，火退而陰生。諸藥合用，釜底抽薪，氣機(jī)宣暢，如外力執(zhí)籠而去，木形宣展，氣行暢通，木榮絡(luò)通，生機(jī)得復(fù)。

2.2 中焦——培補(bǔ)脾胃，意在肅肺若疾病初期未能截斷病勢，臨床可出現(xiàn)咳嗽胸痛、咯吐大量濁痰、咯血等癥，并常伴見胃脘不適、胃納不香等。概其病邪未能在上焦而解，子病犯母，傳變中焦，脾胃運(yùn)化失司，痰濁壅肺。脾胃為后天之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“胃為衛(wèi)之本，脾為營之源”，營衛(wèi)者，經(jīng)絡(luò)之氣血也，“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，為一身之根本，故以和調(diào)脾胃為要。脾胃位屬中焦，交連上下，脾健胃納，氣血充盈，氣機(jī)有常。病勢內(nèi)傳傷中，中焦受邪，脾氣不敷?！夺t(yī)碥》論：“脾胃先虛，不能制水?！鄙戏鹤魈担朔味?。中虛失運(yùn)，水谷不攝，精微不化，升降失衡，氣機(jī)阻滯，水濕不運(yùn)，停聚為痰。脾為肺母，脾氣不振，脾虛不能生肺，則肺氣不固。土乏金衰，痰濁上泛，乘肺作咳。中氣不盈，無以上輸資肺主治節(jié)，無以下布助腎制水氣。水氣不制腎陽亦傷，腎納氣失司。故中氣不旺，下焦亦受其累。此期痰濁壅盛為患，若一味祛痰而瀉以損土，不識補(bǔ)母以益金，則久嗽不愈。故治療應(yīng)重在培補(bǔ)脾胃，補(bǔ)母實子，補(bǔ)肺當(dāng)先益脾，培土生金，脾氣旺則肺氣生。肺氣生以復(fù)宣降，脾氣足以化痰濁。然補(bǔ)脾忌滋膩呆補(bǔ)，藥性平和之品最佳，賈教授遣方選用黃芪、太子參、黨參、山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓之品益氣健脾，復(fù)脾胃升降，并配合蘇子、葶藶子、杏仁、百部等降肺氣，半夏、紫菀、浙貝母、魚腥草等化痰濁，共奏肅肺之功[16]。

2.3 下焦——滋腎化瘀，養(yǎng)肝填精本病后期邪熱在陽明久羈，不能外解而深入下焦，劫爍腎精，損傷肝腎真陰。熱邪久羈，熱深厥甚，真陰被奪，水虧火旺，心脈失養(yǎng)，“脈細(xì)促，手足厥甚，心中憺憺大動，甚則心中痛”。心主血脈，心脈失養(yǎng)，血行無力，久則成瘀。精藏于腎，血舍于肝。腎水枯竭，肝木失于濡養(yǎng)，水不涵木，水虛風(fēng)動，終致“上盛下虛”之勢。此期多進(jìn)展為放射性肺纖維化，臨床可有漸進(jìn)性呼吸困難、張口抬肩，更有部分患者可發(fā)展為肺動脈高壓、肺源性心臟病、肝頸回流征等重癥，可見發(fā)紺、咯吐粉紅色泡沫痰及夜熱早涼、驚厥等癥。下焦為肝腎之野，精得血而充，血得精而旺，乙癸同源，肝腎同治。溫邪久羈下焦，耗傷真陰，“人身精血形質(zhì)，皆由真陰所化生”，滋腎陰精，以保后天。精血所耗非甘咸濃濁之劑、血肉有情之品不效，故賈教授用藥多取質(zhì)重味厚之品如熟地黃、阿膠、鱉甲、生牡蠣等以滋填真陰，契合“治下焦如權(quán)”之法。腎精得充以上濟(jì)，故心脈自得其養(yǎng)。賈教授遣方并配伍桃仁、紅花以活血化瘀，郁金、姜黃以氣血雙調(diào)，共達(dá)滋腎化瘀、養(yǎng)肝填精之義。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線是“火熱”毒邪，賈教授亦認(rèn)為放療屬“大熱峻毒”，最易助火傷陰。放療后肺損傷可歸于溫病范疇，賈教授在診治該病時，每每運(yùn)用三焦辨證，動態(tài)分期，隨證論治，頗有良效。

本病疾病發(fā)展過程中，傷陰與熱象共存，故在三焦辨證、分期論治的基礎(chǔ)上，清熱養(yǎng)陰貫穿始終。清熱慎苦寒堅陰，養(yǎng)陰忌滋膩戀邪?！夺t(yī)門法律》論：“火要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬??！狈谓鸨驹?，陰津素虧，“所存陰氣，不過一線耳”，況邪熱羈留日久，若只圖清熱而不念存陰，耗盡真陰，“圖速效，反速斃，醫(yī)之罪也”。賈教授認(rèn)為水虧則火旺，火旺則水竭，清火即救水，補(bǔ)水即清火。故治病重陰液，臨床度法用藥，以甘寒清上，清肺熱，保肺陰，復(fù)肺之宣降。以咸寒、酸寒滋下，潛鎮(zhèn)浮陽，滋填其陰，保其生機(jī)。益陰津，清內(nèi)熱，養(yǎng)陰蘊(yùn)清熱之中，清熱亦不傷陰。用藥如沙場用兵，一箭雙雕。

疾病是動態(tài)演化的過程，治病不可拘泥于一病一證，應(yīng)循病勢演變，抓辨治節(jié)點(diǎn)，劃分病理階段，分病為證，同時應(yīng)心中有度，注意截斷病勢。賈教授融合三焦理論精華，把握臨床辨證分期，隨證治之。放療后肺損傷目前尚欠缺特效治療手段，中醫(yī)辨證分期論治提供了新的治療思路，可與西醫(yī)治療相結(jié)合，探尋更有效的診治方法，緩解病人痛苦，提高療效。