王鈺涵，蔡奕晨，賈嘉檸，孟 勐，閆 文，孫瀚馳，王洪武

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193)

癡呆是以記憶和認知功能進行性損害為特征的病癥，年齡是癡呆最主要的危險因子。隨著中國人口老齡化的進程，該病已成為老年人的常見病，且危害大、致殘率高，故防治癡呆刻不容緩。癡呆在中醫(yī)中亦稱為呆病，清初著名醫(yī)家陳士鐸治療呆病頗具特色：以健通脾胃為交通心腎的樞機，以交通心腎為神志通明的關鍵。筆者研讀領悟其治呆病之要旨，認為針對“真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血”的老年人，交通心腎、健通脾胃是治療大法。

1 調中焦脾胃助心腎交通

1.1 斡旋運轉，樞機宜利 陳士鐸認為“五行之順，得土而化；五行之逆，得土而神。土以合之，土以成之也”，筆者認為此處之“五行”并非指5種物質、材料或者元素?！秲冉洝分?，五行又叫五運：即五行是氣的升降出入及其之間協(xié)調平衡的運動趨向，而能起到使氣機協(xié)調平衡作用即是“土”。

脾胃位居中焦，此“中土”斡旋運轉正常，氣機升降出入平衡，主要體現(xiàn)在兩個方面：一則精微物質得以轉樞發(fā)揮其濡養(yǎng)功能。脾胃運化水谷，《內經》謂脾為“中央土，以灌四旁”，脾胃作為后天之本化精化血，以提供心腎功能正常發(fā)揮的物質基礎。陳士鐸認為“精足而心之液生，液生而心之竅啟，竅啟而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，精血化生有源，心腎精血充沛是心竅可以開啟的物質保障，這維持了心藏神的功能正常，故思維意識等精神活動在心神的主導、腎志的調節(jié)下可以協(xié)調完成；二則于陰陽、水火、臟腑氣機而言，雖各行其道，卻都需要依賴脾胃的轉樞作用[1]才得以交通，發(fā)揮正常的生理功能。脾胃“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”，脾氣升則腎氣可升，胃氣降則心氣能降，脾胃升降功能對心腎相交有一定的協(xié)調作用，提示養(yǎng)中土以交合心腎兩臟。由此可見，中焦則是溝通心腎兩臟精血陰陽水火的關鍵。

1.2 化生無權，實邪壅滯 由于脾胃轉樞功能關系著化生、轉輸五臟六腑不可缺少的精微物質，又關乎周身臟腑氣機的調暢，可見轉樞失常，勢必產生多種疾病，也關乎疾病的預后。于呆病而言，陳士鐸認為呆病之始終：“其終也，由于胃氣之衰”，脾胃備受克伐，精血不生而痰又不可消、不能化，正氣已虧而賊水愈盛，于是“心腎離而智慧失”、“痰積于胸中，盤據于心外，使神明不清，而成呆病矣?！笨梢娖⑽钢畾獾乃。瑢е逻\化以及升降調節(jié)功能的失常，心腎不得滋養(yǎng)，食濁、痰飲、瘀血等有形病理產物相繼產生，心腎氣機的交通也受到阻滯，這往往是呆病病情產生、變化、可愈與否的關鍵。

1.3 扶正祛邪，通行竅道 臨床辨證時，針對早年健忘，有形病理產物尚未阻滯時，應注重圖補于緩之中，“必須加意強胃，使胃強不弱，始能分布精液于心腎耳”，指出不能只著眼于峻補心腎，要考慮到“若徒治心腎，恐胃氣甚弱，則虛不受補”的情況。針對有形實邪阻滯而出現(xiàn)“終日不言不語，不飲不食”、“終日閉戶獨居”等重癥者、應注重攻補兼施，提出：“治其胃氣，祛其痰涎”的治則治法，認為“開郁逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散也”。故在用藥時，陳士鐸多主張扶正祛邪，即扶助脾胃正氣，使心腎精血化生有源；祛其痰涎，使心腎交通之道通暢無阻。在其創(chuàng)制的生慧湯、扶老丸、洗心湯、還神至圣湯、轉呆丹、蘇心湯等方劑中，方中多以人參，當歸、白術、甘草、神曲、山藥等相互配伍，以健中焦、護脾胃為目的；多配伍以半夏、附子、白芥子、天南星等驅逐痰涎，通行竅道。由此可見，從陳士鐸對病機的認識以及組方用藥中，可見其調節(jié)脾胃以助心腎交通之意，故脾胃健通乃交通心腎之樞紐。

2 交通心腎以復神志如常

人的認知過程從心感知外界事物開始，形成短期的表象認識后仍需腎主志的生理功能將其儲存形成長期記憶[2]。心腎在思維過程中的作用似有層層遞進之感，而在《辨證錄·健忘門》中，陳士鐸指出：“夫心腎交而智慧生，心腎離而智慧失，人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也”，他強調了在神的產生過程中，心腎兩臟在物質基礎上的互根互用、生理功能上的相互交通的動態(tài)過程更為重要，提出了神志活動寓于心腎交感之中的觀點?？梢娦呐c腎之間精血互通、水火既濟動態(tài)的平衡是神志產生、活動正常的關鍵。

2.1 補精生血，精神互用 心主血藏神，血者，神氣也；神者，主宰也。思維意識等精神活動是在心神的主導下，五臟協(xié)調完成的；腎藏精舍志，精者，腦髓為用，精足則智生；志者，腎臟所舍，志強則智達，故腎精心血與聰明智慧密切相關。陳士鐸在《外經微言》曰：“腎屬水，先天之真水也”、“心中之液，即腎內真水”，《辨證錄》中又云：“精足而心之液生，液生而心之竅啟，竅啟而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，可見陳士鐸臨床辨證時更注重腎精化血的作用，指出尤其對于老年健忘者，腎精的虧虛是致病根本：“近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎?”并明確了相應的治則治法，指出如果只單純補益心血，而不去填補腎中耗傷的精氣，則“血雖驟生，而精仍長涸”，只能臨時改善健忘的癥狀，認知功能長期不受損害還需腎中陰精不涸，上下交通。

2.2 養(yǎng)生防病，圖功于緩 現(xiàn)代臨床對于癡呆的認識，中老年人多為患病人群?！八氖畾q，則陰氣自半”，腎在40歲時已然有衰敗之征，即腎精腎氣的不足。倘若壯年之時，由素疾傷正或酒色過度，不注重腎精的固護而妄加耗瀉，則漸使腦髓空虛、五臟俱傷，健忘之病由生，最終變遷異癥而死。陳士鐸之觀點提示我們，一則養(yǎng)生全不在老年之后，相反在盛壯之年就應該有養(yǎng)生的意識；二則在論治呆病時，要注重辨證論治。年老之人陰盡之時，腎中陰精難補，若要補腎通心，需“藥品宜重”，如生慧湯、扶老丸中多用山茱萸、熟地黃等純陰之藥，又考慮到“單恃煎湯，恐有一時難以取勝之憂”的情況，以及世人“必苦服藥”的現(xiàn)象，則多用平和之品，且主張常服、久服。并在服湯劑之后，以丸藥繼之，起到湯劑先之以緩其病癥，丸劑后之以益智延年的作用。

2.3 腎水化髓，心火為用 陳士鐸注重臟腑五行生克理論，常常應用臟腑之間五行生克之變和逆的關系，從其中引申出來相應的治則治法，這是陳士鐸重視臨床實用應用的體現(xiàn)。

陳士鐸認為“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧亦生生無窮”，又有“相克而妙在相生”之論斷，他認為水火似乎相克，但腎之于心，則“心必藉腎以相通，火必得水而既濟”、心之于腎，則“腎水非火不生……腎得溫火而水易生”。若水火不相既濟，則會發(fā)生心火之烈則“腎得烈火而水易竭”、腎水之竭則“心惡水干而不敢交于腎”的狀態(tài)，最終心愈干燥，腎愈干涸，兩不相交，則神明智慧不生。心火、腎水相互既濟，維持了水火兩臟之間的協(xié)調平衡，達到維系神的功能活動的目的[3]。

從五行生克的角度，陳士鐸還認為：“木非水不旺，火非木不生”，腎肝心三臟母子相及，肝木位于水火之間，其氣通暢，是心腎水火交通無阻的另一重要因素，故說呆病之成“必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁”。

2.4 疏肝解郁，貫通水火 臨床辨證時，針對癡呆患者伴有情志不舒者，要注重疏肝解郁。陳士鐸認為這并不是心腎之虛耗之健忘，而是肝木郁滯而致水火兩相間隔則神明不生。對于癡呆的辨證，雖然心腎虛耗為常態(tài)，但不可一味填補，陳士鐸用五行生克之理提示：臟腑功能的紊亂并非一味虛損之態(tài)，而存在心腎兩臟自身功能不相協(xié)調的情況。故治法必須通其肝木郁滯，而后水火相通，“心肝腎一氣貫通，寧尚有遺忘失記之病哉?！狈接猛ㄓ魷?，以柴胡疏肝解郁，白芍滋肝以平肝，肝木暢達與人參、當歸、白術共健脾開胃，使玄參、熟地黃、麥門冬同強陰滋腎，而佐以石菖蒲、白芥子開通竅道，茯神寧心安神。藥少而專，疏肝之時又恰能體現(xiàn)其交通心腎調脾胃之理。

3 病例舉隅[4]

患者男性，58歲，1963年11月4日初診。

近一年多，患者出現(xiàn)神志呆滯，喃喃自語，有時久久面壁而立，不言不動，有時則傻笑不能自制，飲食不知饑飽，語言、行為荒謬。伴有怕冷，多尿、滑精等癥。診見患者面部表情淡漠，行動語言遲鈍，嘔吐少量涎沫，面頰虛浮無華，脈濡緩，舌淡胖，苔薄白膩。此為腎陽不足，脾失溫煦，濕從內生。法當溫腎以健脾，所謂“離照當空而陰霾自散也?！碧幏剑狐S芪（炙）12 g，黨參 12 g，附子 12 g，淡干姜 3 g，白術 9 g，石菖蒲 9 g，陳皮 6 g，半夏 6 g，益智仁 12 g，懷山藥12 g，越鞠丸12 g（包煎）。連服10劑，諸癥明顯好轉，家屬要求以丸代湯，即用附桂八味丸、人參健脾丸、越鞠丸等交替服用，每日12 g，以丹參、石菖蒲代茶吞服，半年后語言行動一如常人，未在復發(fā)。

按：本案患者已至中年，素體脾腎陽虛。故用藥重在溫腎，佐以健通脾胃，祛痰通竅。其重用益智仁、附子、黃芪、黨參、懷山藥。益智仁能交通心腎，又補中焦胃氣，是所謂集交通心腎調脾胃于一身。而附子溫腎補脾通心，又有通行竅道之功，佐以淡干姜，干姜之辛熱與附子同性，以健脾升陽，共逐中焦之寒，使中焦脾胃運化轉樞的功能恢復常態(tài)；又以黃芪、黨參、懷山藥補益脾氣，六味通補心脾腎之藥，意在調補脾胃，使精血化生有源以滋心腎；交通心腎，精神互用，使神志活動正常；白術、陳皮、半夏燥濕化痰，菖蒲開竅醒神，越鞠丸重在調理中焦而升降氣機，中焦脾胃的轉樞作用正常發(fā)揮，使心腎之氣、陰陽水火維持上下升降、內外出入的平衡，神的功能活動正常則呆病可愈。

4 結語

陳士鐸博采諸家之長，注重辨證論治。其所論呆病多起于心腎之衰，易終于脾胃之敗。故積極預防機體的衰老，尤其是腦老化的速度和程度，可以防治癡呆病的發(fā)生。據陳士鐸所論，首當護腎保精，不得妄加耗瀉；二則應當飲食得當、起居有常，以固護脾胃。總之，陳士鐸所論對癡呆病的預防以及分型治療有很好的指導意義，值得學習和借鑒。