史玉玲

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，上海 200072)

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，其典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身。銀屑病的病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素，通過以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主、多種免疫細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng)引起角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞發(fā)生炎癥。中醫(yī)認(rèn)為其多屬血分熱毒熾盛，營血虧耗，瘀血阻滯，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)。銀屑病的治療方案應(yīng)根據(jù)患者癥狀確定，輕度以外用治療為主，中重度可使用系統(tǒng)治療，對(duì)傳統(tǒng)系統(tǒng)性藥物治療效果欠佳的患者可適當(dāng)選擇靶向生物制劑治療。銀屑病的治療目的以控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量為主。2018版指南是在前兩版中國銀屑病診療指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行的補(bǔ)充和修訂。

2018版中國銀屑病診療指南在2014版專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，參考了國內(nèi)外最新指南，并結(jié)合我國國情，新指南從銀屑病的定義、流行病學(xué)、診療現(xiàn)狀、病因及發(fā)病機(jī)制，診斷、分型與分期，嚴(yán)重度分類，治療(包括系統(tǒng)治療、局部治療)等方面進(jìn)行了詳細(xì)敘述，特別對(duì)發(fā)展較快的生物制劑治療銀屑病進(jìn)行了更新[1]。在銀屑病的診斷方面，新指南在2014版的基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)辨證診斷。新指南認(rèn)為，從中醫(yī)的角度來看，銀屑病的基本證型包括血熱證(見于進(jìn)行期，以炎癥為主)、血瘀證(見于靜止期，以增生為主)、血燥證(見于退行期，以皮膚屏障功能障礙為主)、熱毒熾盛證(見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型)、濕熱蘊(yùn)結(jié)證(見于局限性膿皰型)和風(fēng)濕痹阻證(見于關(guān)節(jié)病型)。各證型間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼具。

在對(duì)銀屑病嚴(yán)重程度的分類上，主要通過體表受累面積(BSA)、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)這2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。與2014版指南不同的是，新指南將BSA<3%，疾病甚少影響患者生活質(zhì)量，基本無需治療，DLQI在2～5分定義為輕度；BSA 3%～10%，疾病影響生活，患者期望治療能改善生活質(zhì)量，DLQI在6～10分定義為中度；BSA>10%，疾病極大地影響生活質(zhì)量，患者情愿接受會(huì)影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)以緩解或治療疾病，DLQI>10分定義為重度。而2014版指南將BSA<2%定義為輕度，BSA 2%～10%定義為中度，BSA>10%定義為重度。

新指南還對(duì)銀屑病共病進(jìn)行了詳細(xì)介紹。指南提出，銀屑病不僅是一種皮膚病，更是一種系統(tǒng)性疾病。特別是中、重度患者，可罹患高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征、克羅恩病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病等系統(tǒng)性疾病。其他銀屑病共病還包括銀屑病性關(guān)節(jié)炎、高血壓、非酒精性脂肪性肝病、慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、精神、情緒障礙和牙科損害等。因此，對(duì)于疑似有共病的患者，應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科合作(MDT)的綜合管理措施，與其他科的醫(yī)生會(huì)診并共同制定治療方案，優(yōu)化銀屑病治療方案及治療效果。

銀屑病的常用外用藥物包括潤膚劑、保濕劑、維生素D3衍生物、維A酸類、糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗人白介素8單克隆抗體和焦油制劑等。系統(tǒng)治療藥物包括甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)、環(huán)孢素(Cyclosporine A, CsA)、維A酸類和生物制劑。對(duì)于不同類型的銀屑病，2018版指南也給出了相應(yīng)的治療建議。對(duì)于點(diǎn)滴型銀屑病，主要以外用藥或光療為主。對(duì)于斑塊型銀屑病，輕度患者以局部治療為主，中重度患者需系統(tǒng)治療或光療。對(duì)于紅皮病型銀屑病，多需系統(tǒng)治療。對(duì)于泛發(fā)性膿皰型銀屑病，可選維A酸類、MTX、CsA和生物制劑等，局部用藥以保護(hù)為主。對(duì)于關(guān)節(jié)病型銀屑病，則應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)損害的類型和嚴(yán)重程度選用非甾體類抗炎藥、MTX和生物制劑等。

在中醫(yī)治療方面，新指南認(rèn)為，輕中度銀屑病以中醫(yī)內(nèi)治法為主，重度/膿皰型/紅皮病型/關(guān)節(jié)病型銀屑病推薦中西醫(yī)結(jié)合治療。點(diǎn)滴狀/斑塊狀銀屑病在進(jìn)行期以清熱涼血為主，靜止期、退行期以養(yǎng)血潤燥、活血化瘀為主；紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病治以瀉火解毒；局限性膿皰型銀屑病治以清熱利濕解毒；關(guān)節(jié)病型銀屑病治以祛風(fēng)除濕通絡(luò)。

新指南對(duì)生物制劑治療銀屑病的推薦用法及劑量進(jìn)行了詳細(xì)闡述。依那西普(etanercept)的推薦用法為25mg每周2次或50mg每周1次，通過皮下注射給藥[2]。兒童(4～17歲)用藥劑量為每周0.8mg/kg[3]。一般于給藥后1～2個(gè)月起效，治療停止后病情仍有繼續(xù)改善的可能。英夫利西單抗(infliximab)的推薦用法為5mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥1次，通過靜脈輸注給藥。一般于給藥2周后即可產(chǎn)生療效，通常于第10周時(shí)達(dá)到最佳療效[4-5]。阿達(dá)木單抗(adalimumab)的推薦用法為起始劑量80mg，第2周40mg，以后每2周40mg，通過皮下注射給藥。治療后2周即顯效，一般于12～16周達(dá)到最佳療效[6-7]。烏司奴單抗(ustekinumab)的推薦用法為第0和4周，45mg(體質(zhì)量≤100kg)或90mg(體質(zhì)量>100kg)，此后每12周重復(fù)用藥1次，若療效欠佳，可增加用藥劑量或者每8周用藥1次，通過皮下注射給藥[8-9]。目前國內(nèi)正在進(jìn)行司庫奇尤單抗(secukinumab)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。其推薦用法為第0、1、2、3、4周300mg，之后每月1次300mg維持，通過皮下注射給藥[10]。

新指南指出，銀屑病治療方案的選擇旨在有效控制疾病、降低藥物毒副作用和提高患者依從性。在此原則下，針對(duì)個(gè)體制訂基于各種治療藥物/手段(如外用藥物、系統(tǒng)藥物和光療等)的序貫、聯(lián)合或替換療法。針對(duì)各型銀屑病包括點(diǎn)滴型銀屑病、斑塊型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病的治療以及特殊部位包括頭皮銀屑病、甲銀屑病、反向銀屑病，特殊人群銀屑病包括兒童銀屑病、孕婦和哺乳期婦女銀屑病、老年人群銀屑病的治療進(jìn)行了詳細(xì)的論述。

新指南增加了以患者為中心的心理治療、疾病管理與預(yù)防等內(nèi)容。銀屑病也是一種心身性疾病，心理因素在銀屑病的誘發(fā)、發(fā)展及治療中具有重要作用，多數(shù)銀屑病患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、自卑等心理，銀屑病反復(fù)、遷延的特點(diǎn)導(dǎo)致部分患者對(duì)治療失去信心，進(jìn)而中斷治療，致使焦慮煩躁等心理反應(yīng)進(jìn)一步加重病情。心理治療可以減輕或消除患者身體癥狀，改善其心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會(huì)和工作環(huán)境。新指南推薦了四種心理治療方法，包括健康宣教干預(yù)、護(hù)理服務(wù)干預(yù)、特定心理干預(yù)、系統(tǒng)性心理干預(yù)等。

新指南強(qiáng)調(diào)了銀屑病患者教育的重要性和迫切性。首先，要讓患者認(rèn)識(shí)到銀屑病是一種慢性疾病，雖然嚴(yán)重影響生活質(zhì)量但無傳染性；若能及早、合理治療，可提高生活質(zhì)量，一般不危及生命。其次，要讓患者相信科學(xué)，充分認(rèn)識(shí)到銀屑病是由不良生活習(xí)慣、心理壓力、感染或環(huán)境因素誘發(fā)/加重的疾病，不要聽信偏方、盲目尋求根治。再次，要對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康管理，倡導(dǎo)健康的生活方式，鼓勵(lì)患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的銀屑病門診就診，進(jìn)入隨訪隊(duì)列，接受個(gè)體化的治療和健康教育。同時(shí)全社會(huì)應(yīng)該加強(qiáng)銀屑病的科普宣傳，讓大眾知曉銀屑病是一種無傳染性的慢性疾病，給予患者理解和尊重，消除患者的心理顧慮。雖然銀屑病有遺傳因素存在，但現(xiàn)有的研究并未指出其遺傳的必然性。

綜上所述，2018版銀屑病診療指南認(rèn)為，對(duì)于銀屑病的治療，應(yīng)當(dāng)以控制和穩(wěn)定病情、減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等加重表現(xiàn)，避免復(fù)發(fā)/誘發(fā)加重的因素，減少治療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量為治療目的；以正規(guī)、安全、個(gè)體化為治療原則；建立以患者為中心的疾病管理與預(yù)防體系；從系統(tǒng)用藥、外用藥、物理療法、生物制劑、中藥及療法、心理調(diào)節(jié)等方面綜合考量，選擇出適合患者的個(gè)體化治療方案。